散结祛瘀复方联合阿托伐他汀对颈动脉易损斑块的干预作用

毕小丽+胡建芳+杨沛群+刘媛

[摘要] 目的 觀察散结祛瘀复方联合阿托伐他汀对颈动脉粥样硬化易损斑块的干预作用。 方法 将广州市中西医结合医院2013年12月～2015年12月经颈动脉彩超确认为颈动脉粥样硬化易损斑块的患者112例按简单随机数字表法将其随机分为治疗组和对照组，其中对照组给予阿托伐他汀钙片，治疗组加用散结祛瘀复方口服，共治疗3个月。比较两组治疗前后颈动脉超声结果（颈动脉内膜中层厚度、斑块积分、斑块面积）以及血脂（总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）水平，并随访1年，记录脑血管事件发生情况。 结果 两组治疗后颈动脉内膜中层厚度、斑块面积、斑块积分、血脂水平均较治疗前有所改善（P < 0.05），且治疗组治疗后颈动脉内膜中层厚度、斑块面积、斑块积分和血脂水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。治疗组脑卒中发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 阿托伐他汀单用或与散结祛瘀复方联用对颈动脉易损斑块均有一定的临床疗效，散结祛瘀复方联合阿托伐他汀较单用阿托伐他汀可更有效地缩小颈动脉内膜中层厚度、斑块面积和斑块积分，改善血脂水平，并最终降低脑卒中的发生率，值得在临床上进一步推广。

[关键词] 散结祛瘀复方；颈动脉粥样硬化；易损斑块；临床疗效

[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0150-04

Intervention effect of Sanjie Quyu Compound combined with Atorvastatin for the vulnerable plaques of carotid artery

BI Xiaoli HU Jianfang YANG Peiqun LIU Yuan

Department of Internal Medicine， Guangzhou Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510800， China

[Abstract] Objective To observe the intervention effect of Sanjie Quyu Compound combined with Atorvastatin for the vulnerable plaques of carotid artery atherosclerosis. Methods One hundred and twelve patients with vulnerable plaques of carotid artery atherosclerosis diagnosed by carotid ultrasonography in Guangzhou Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine from December 2013 to December 2015 were randomly divided into treatment group and control group by simple random number table method. The control group was treated with Atorvastatin， the treatment group was added with Sanjie Quyu Compound， orally， the course was 3 months. The carotid ultrasonography results （carotid intima-media thickness， plaque score， plaque area） and the levels of blood lipid （total cholesterol， triacylglycerol， low density lipoprotein cholesterin， high density lipoprotein cholesterol） before and after treatment between the two groups were compared， followed-up for 1 year， the occurrence of cerebrovascular events was recorded. Results After treatment， the carotid intima-media thickness， plaque score， plaque area and the levels of blood lipid in the two groups were all significantly improved compared with those before treatment （P < 0.05）， and the carotid intima-media thickness， plaque score， plaque area and the levels of blood lipid in the treatment group after treatment were better than those of control group， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. The incidence of stroke events in the treatment group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Both application of Atorvastatin alone and combined with Sanjie Quyu Compound have certain clinical effects for the vulnerable plaques of carotid artery. Compared with Atorvastatin alone， Sanjie Quyu Compound combined with Atorvastatin has better effects in reducing carotid intima-media thickness， plaque score and plaque area， improving the levels of blood lipid and decreasing the incidence of stroke， which is worthy of promotion in clinic.

[Key words] Sanjie Quyu Compound； Carotid artery atherosclerosis； Vulnerable plaque； Clinical efficacy

“易损斑块”这一概念最早由Muller等[1]提出，当时用于描述不稳定、容易破裂导致急性冠状动脉综合征的斑块。随后Naghavi等[2]在2003年进一步完善了易损斑块的定义：所有具有破裂倾向、容易形成血栓和进展迅速的危险斑块。国内外研究表明颈动脉粥样硬化易损斑块和脑缺血事件的发生密切相关[3-4]，易损斑块的破裂、脱落造成的栓塞也是造成缺血性卒中的关键环节。因此，寻找有效方法对颈动脉易损斑块进行干预，对于减少缺血性卒中的发生具有重要的临床意义。本研究在中医理论的指导下采用散结祛瘀复方联合阿托伐他汀对患者颈动脉易损斑块进行干预，取得了较好的疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①符合颈动脉粥样硬化易损斑块的超声诊断标准[5]；②符合高脂血症的诊断标准[6]；③无中风病史或有中风病史但无后遗症或后遗症较少，改良Rankin量表（mRS）评分≤1分；④入组前2周内未使用过与试验药物相近的药物；⑤年龄18～80周岁，能坚持长期服药者；⑥同意参加临床研究，并知情同意者。

1.1.2 排除标准 ①急性脑血管病的患者（病程<14 d）；②孕期及哺乳期妇女；③急性心肌梗死、不稳定心绞痛；④伴有严重感染、肿瘤、心肝肾功能不全（肝肾功能、心酶高于正常值上限2倍以上，NYHA心功能分级≥2级）；⑤明确或怀疑诊断为血管炎；⑥房颤患者。

1.2 一般资料

全部病例均来自于廣州市中西医结合医院2013年12月～2015年12月住院和门诊的经颈动脉彩超检查有明确的颈动粥样脉硬化易损斑块的患者，共112例，男58例，女54例。按简单随机数字表法进行随机分组，其中治疗组56例，对照组56例。两组性别、年龄、既往史（吸烟、脑卒中、高血压病、冠心病、血脂异常、糖尿病病史）等方面比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较（例）

1.3 方法

1.3.1 基础治疗 两组患者均给予基础治疗，包括调控血压、血糖以及营养神经等。在治疗的3个月内不得使用含有与散结祛瘀复方相类似的中药汤剂、中成药以及阿托伐他汀以外的调脂药。

1.3.2 对照组 对照组给予阿托伐他汀钙片（生产厂家：辉瑞制药有限公司，批号：N38135）20 mg，每晚1次。

1.3.3 治疗组 治疗组在阿托伐他汀钙片的基础上加上散结祛瘀复方口服，每天2次。

1.4 观察指标

1.4.1 颈动脉超声 治疗前及连续服药3个月后观察两组以下超声指标。①颈动脉内膜中层厚度（IMT）：应用颈动脉超声分别检测两侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及其分叉部、近心端1.0 cm处和远心端1.0 cm处的颈动脉IMT，取3处的平均值作为颈动脉IMT[7]；②斑块面积：分别测定每个斑块的3条直径，选数值最大的2条径线作为长宽相乘，两侧颈动脉斑块面积之和为该患者斑块总面积[8]；③斑块积分：采用Crouse积分，以每条血管各个斑块最大厚度之和作为该血管的斑块积分，以双侧颈动脉积分之和作为每个患者的斑块积分[9]。

1.4.2 血脂水平 治疗前及治疗后3个月时抽取肘静脉血6 mL，应用全自动生化分析仪检测总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。抽血前3 d禁高脂饮食，禁食8 h，清晨空腹检测。

1.4.3 脑血管事件发生率 随访1年，记录并比较两组脑血管事件的发生情况。

1.5 统计学方法

数据使用SPSS 17.0软件包进行统计分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，连续型变量进行正态性检验和方差齐性检验，符合正态性和方差齐性的使用t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后颈动脉斑块变化情况比较

两组治疗前颈动脉IMT、斑块面积、斑块积分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后颈动脉IMT、斑块面积、斑块积分均较治疗前明显改善（P < 0.05），且治疗组治疗后颈动脉IMT、斑块面积和斑块积分均小于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后颈动脉斑块变化情况比较（x±s）

注：与本组治疗前比较，*P < 0.05；与对照组比较，#P < 0.05；IMT：颈动脉内膜中层厚度

2.2 两组治疗前后血脂变化情况比较

两组治疗前血脂水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后血脂水平各指标均较治疗前明显改善（P < 0.05），且治疗组治疗后血脂水平优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血脂变化情况比较（mmol/L，x±s）

注：与本组治疗前比较，*P < 0.05；与对照组比较，#P < 0.05；TC：总胆固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇

2.3 两组脑卒中发生率比较

随访至1年时，治疗组和对照组均有1例患者因电话无法打通而失访。治疗组出现l例脑卒中，脑卒中发生率为1.82%，对照组出现8例脑卒中，脑卒中发生率为14.55%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

3.1 中医学对于颈动脉易损斑块的认识

中医学素无“颈动脉易损斑块”“颈动脉粥样硬化”等病名，但根据其临床表现，多将其归属于“眩晕”“中风”“偏枯”“痴呆”等病症范畴，临床多认为其病理因素是在体虚、正气不足的情况下，瘀血、痰浊互结所致；其病机为本虚标实，本虚为肝脾肾三脏失调，标实主在痰、瘀。《医学正传》言“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”；《诸病源候论·诸痰候》曰“诸痰者，皆由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”。血中之痰浊是痰与血的混合物，阐明了痰瘀互结的病理过程。这种病理状态持续发展，痰借血体，血借痰凝，痰瘀互结，著于血脉，相凝结块，故成“动脉斑块”。我国众多医家在治疗此病方面也积累了丰富的临床经验，大多认为本病为素体有虚，加之外邪入侵，气血为邪所阻，壅滞经脉，留滞于内所致。此病初期气血虽顺而未畅，滞而不达，上下气化，神机不能流贯，久病则五脏气血衰少，气血周流不畅，湿停为痰，血凝为瘀，痰瘀交阻，凝涩不通，最终可发为“斑块”“缺血中风[10-14]。综上所述，诸多医家虽对于其病因病机还没有完全达成共识，但痰瘀互结所致“斑块”的观点基本一致。

3.2 散结祛瘀复方联合阿托伐他汀对于颈动脉易损斑块的作用机制探讨

我们依据中医理论对颈动脉斑块的整体认识，结合自己的临床经验，以化痰软坚散结、活血祛瘀为主要治法治则，创制“散结祛瘀复方”，该方主要由地龙、丹参、贝母等数味药组成，其中贝母化痰软坚散结，可化解颈动脉斑块之无形之痰；地龙、丹参活血化瘀，通络消斑，诸药合用可共奏化痰软坚散结、活血祛瘀之功，正好切合颈动脉斑块“痰瘀互结”的病因病机。

现代药理学研究结果表明，丹参可以通过抑制内源性胆固醇的合成，降低体内的低密度脂蛋白水平，同时防止低密度脂蛋白的氧化，从而可用于动脉粥样硬化斑块的防治[15]。地龙中富含蚓激酶、纤溶酶，具有较强的抗血栓、抗凝血作用，能显著降低血液的黏度，减少血液中的纤维蛋白原含量，改善血液循环[16-17]，贝母具有抗血小板聚集、降脂、抗炎等作用，二者均可用于防止颈动脉斑块导致的血栓形成[18]。上述中药复方与西药降脂药物阿托伐他汀联合使用治疗颈动脉斑块，可协同降低血脂水平，改善血液循环，稳定或缩小颈动脉斑块，最终达到减少中风发生的目的。

3.3 研究结果分析

目前研究认为，颈动脉斑块大小、IMT及其稳定性均与脑卒中的发生密切相关[19-20]，IMT每增加0.1 mm，缺血性腦血管病的发生率会增加13%～18%[21]；本研究结果发现，散结祛瘀复方联合阿托伐他汀较阿托伐他汀单用可更有效地缩小颈动脉斑块面积，降低IMT，从而发挥稳定斑块的作用。同时，血脂代谢异常与颈动脉硬化程度呈正相关[22]，本研究结果也发现，散结祛瘀复方可改善患者的血脂水平，从而起到抗动脉粥样硬化的作用。此外，本研究结果提示，散结祛瘀复方不仅可以改善患者的颈动脉超声及血脂等检查指标，还可以降低脑卒中发生率，值得在临床上进一步推广应用。当然，本研究样本量偏小，且均来自于单中心，随访时间偏短，未使用盲法，可能导致研究结果存在一定的局限性，未来仍需要大规模多中心双盲随机对照的临床研究来进一步验证。

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（收稿日期：2016-12-07 本文编辑：张瑜杰）