家庭医生：居民健康的“守门人”

文|许 婕

家庭医生：居民健康的“守门人”

文|许 婕

家庭医生并不是一个新词，我国部分地区试点家庭医生签约政策已经几年了。2016年国务院医改办、国家卫生计生委等6部门制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》对家庭医生签约模式进行了政策上的支持，将家庭医生服务上升为国家战略，并给出了具体了实施目标。目前，各地正在抓紧尝试进一步推动家庭医生的政策。

家庭医生能提供哪些服务？

2016年6月6日，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》正式公布。指导意见提出，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将家庭医生签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

家庭医生主要提供初级的医疗服务，基本可以涵盖常见病、多发病的中西医诊治、用药。家庭医生及其团队在就医、转诊、用药、医保等方面，还可以为签约居民提供一系列的便利和优惠。

一是就医方面，家庭医生团队按照协议，可以为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。

二是转诊方面，家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。

三是用药方面，对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。

四是医保方面，对签约居民实行差异化的医保支付政策，例如符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销，从而增强居民利用签约服务的意愿。

除了在常见病就医上，在日常健康评估、康复指导、家庭护理等方面，家庭医生还可以给居民制定不同类型的个性化签约服务内容，提供“私人订制”。

家庭医生签约服务原则上采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师（含助理公卫医师）等组成，并有二级以上医院医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。今后还将逐步吸收中医药服务的医师、药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。

家庭医生既是健康“守门人”，也是就诊“引路人”，可避免老百姓盲目求医。可以说，推行家庭医生式服务，目的是让每个家庭都有一位医生朋友，生病了先问问身边的医生朋友。

家庭医生推行的现状如何？

2010年，北京率先在全国提出了“家庭医生”的概念。2015年，北京出台家庭医生服务模式新政，市民一旦签约“家庭医生”，可直接找签约医生预约就诊。就医时也将被“分配”到签约医生处，届时，患者可享受从预约到诊疗全程“一对一”的服务。

同样作为全国特大型城市的上海，2016年6月也启动了新一轮社区卫生服务综合改革，建立了家庭医生制度。居民在选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，可以再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约，形成“1+1+1”的签约医疗机构组合，让家庭医生成为居民健康的“守门人”。

北京和上海的“家庭医生”先例，可以看成是此次全国性试点家庭医生签约服务的“先行版”，京沪两地的经验或将为全国提供借鉴。

2016年6月《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》出台后，各省市也纷纷结合自身情况，在2016年年末和2017年年初密集发布地方政策，出台了各地的实施办法。截至2017年1月，出台家庭医生政策的地区有北京、上海、广东、河北、陕西、湖北等12个省市地区。由于之前的政策多为地方政策，在医保配套、家庭医生激励制度上并不明确，而该《意见》从多层次多方面给予了配套政策支持，因此各地后续在落实推进中，也有创新制度加入。

比如天津市卫计委在2016年末发布的《关于印发天津市家庭医生签约服务有关工作试行要求的通知》，就给出了详细的配套政策：从签约次月起，在签约的基层医疗机构就医的城镇职工和城镇居民报销比例分别由75%、50%提高到80%、55%；门诊统筹最高支付标准分别由5500元、3000元提高到5700元、3200元；签约参保人员在基层医疗机构住院，期间通过家庭医生转诊到医联体，进行核磁、CT、彩超检查，发生的医疗费用纳入基层住院费用。

有了政策的支持，目前各地的家庭医生都在有序推进中，记者发现，百姓对家庭医生的态度褒贬不一，有的觉得这个制度推行之后看病特别方便，有的却认为家庭医生的权威性不够，担心延误了治疗时间。

推行家庭医生遇到的问题？

中国医疗改革的总体设计是要形成适应国情的分级诊疗制度，即按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级；不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。

“家庭医生”是作为分级诊疗制度的重要基础性环节，在推行的过程中也遇到了很多困难，主要体现在以下方面：

第一，基层卫生机构可能“接不住”。根据卫计委的文件精神，基层卫生机构“接得住”是实现分级诊疗模式的重要基础，其突破口便是实施符合中国国情的家庭医生签约服务。但是就目前情况看，基层卫生机构很有可能“接不住”。长期以来，由于就医习惯、各方利益等因素，患者不信任基层医院，且在医疗机构间转诊难。在这样的情况下，要想“接住”分级诊疗的落地，比较困难。

第二，全科医生的普遍情况是人数不够、覆盖不足。相对欧美国家，中国全科医生制度建设尚处于起步阶段，一方面全科医生数量严重不足、素质不高、人才流失严重，全科医生比例仅为5%左右，远低于国际平均水平；另一方面全科培养体系不完善，全科医生规范化培训刚刚起步，多以在职人员转岗培训为主，人员素质难以保证。此外，继续医学教育流于形式，全科医生地位低、收入低，使全科医生职业缺乏吸引力。

第三，目前虽然多地尝试家庭医生签约社区居民，但在实际执行的过程中，用户对家庭医生的作用和价值有不少误解，比如认为家庭医生是开药医生、上门医生或转诊医生。在实际操作过程中，也有因为医生离职、居民搬迁等原因，再加上服务互动的不足，造成许多无效档案，完全不能起到健康管理的职责。

第四，在多地推行的“1+1+1”模式中患者可以享受转诊绿色通道，不仅没有促进基层医疗的发展反而把患者引导到大医院，加剧了大医院的“虹吸效应”。

家庭医生制度，是医疗卫生改革中非常重要的环节。从早期已经推行家庭医生签约服务制度的地区来看，实施过程并非一帆风顺。要想取得突破性进展，除了政策的支持，还有签约政策的宣传、基层人才建设、人们的观念改变、公立医疗机构改革等多方面影响。

正如基层医改专家徐毓才所言，“家庭医生是一种信托关系，必须建立在十分信任的基础上。就目前我国基层医生的水平，而要取得辖区居民的充分信任，完成全科医生的任务，恐怕还有不小的差距。”在徐毓才看来，医疗改革“上层建筑”的构建固然重要，但提高基层医生的待遇和医疗水平，也同样刻不容缓。“家庭医生在中国，还有很长的路要走。”