养老服务业供给侧结构性改革的可行性路径探索——基于PPP模式

王朝霞 曹婉莉

（西华师范大学管理学院 四川南充 637000）

养老服务业供给侧结构性改革的可行性路径探索
——基于PPP模式

王朝霞 曹婉莉

（西华师范大学管理学院 四川南充 637000）

当前我国养老服务业在供给的结构上存在“一床难求”与“床位闲置”共存、养老服务层次不均及养老服务的功能性结构缺位严重等问题。文章通过对养老服务业结构性问题的归因分析，认为造成此问题的原因主要有政府财力不足、社会力量的参与不充分及“医养结合”模式发展中存在不足。最后，文章以PPP模式为理论基础，从增加供给、调整结构、促进发展的角度来应对养老服务中的结构性问题。

供给侧改革；养老服务业；PPP模式

供给侧结构性改革是指从供给的角度，从提高供给质量出发，通过调整产业发展结构，寻求经济新增长、新动力的一种新的经济发展方式，政府通过转变自身角色，在经济发展中参与方式的转变，来促进产业结构的优化。养老服务业供需不匹配是实施供给侧结构性改革的基本背景。

目前中国已进入了老龄化的快速发展期，对老年人的供养逐渐由以家庭为核心过渡到以社会化养老为核心，社会化养老已经成为了国家及各地区政府部门亟需解决的突出问题。而我国的养老服务业虽然发展迅速，服务能力不断增强，但仍存在有效供给不足的结构性矛盾。老龄化的快速发展刺激了养老服务的需求量，养老服务业的有效供给不足成为迫切需要解决的问题，而目前的政府和市场主体都没有系统而积极有效的解决思路。基于对PPP模式的探索和研究，发现在应对老龄化、调整养老服务业供给结构方面，PPP模式可作为一种有效的路径选择。

一、养老服务业供给结构性问题

（一）养老服务机构床位缺口大，“一床难求”与“床位闲置”共存。近年来，在国家有关政策和方针的引导下，我国养老机构取得了较快的发展，但是与老年人口对养老服务总需求相比仍有较大的缺口，具体可表现在床位需求上。如表一所示，截至2014年底，全国各类养老服务机构和设施94110个，各类养老床位577.8万张，每千名老年人拥有养老床位27.2张。[2]而根据“十三五规划”要求，“十三五”期间，每千名老年人口拥有的养老床位数将提升至35～40张，所以总量上来说我国养老床位数还面临巨大的缺口。

表1 养老服务机构供给状况表

与此同时，根据中国老龄科学研究中心发布的《中国养老机构发展研究报告》显示，我国养老机构床位空置率高达48%，[3]养老院普遍面临着“一床难求”与“床位闲置”并存的结构性矛盾。以我国典型的大城市上海为例（见表二），在上海市的市区和郊区都存在一部分养老机构使用率超过了100%，出现“一床难求”的“盛况”；同时也有相当一部分养老机构床位使用率是低于60%的，闲置了大量的床位。例如上海市第三社会福利院，床位数是340，床位使用率是161%，出现老年人排队入住的情况；而上海崇明新海怡心养老院，床位数是100，而床位使用率仅为10%，崇明县共有14所养老服务机构，均未住满，最高入住率也仅为84%。上海市是典型的“一床难求”与“床位闲置”的结构性矛盾并存的中心城市之一。

表2 上海市养老服务机构床位使用率的区域分布情况

（二）养老服务业服务层次不均的结构性矛盾。根据我国当前养老机构的发展建设情况分析，为迎合不同养老群体的服务需求，养老服务机构一般有高档、中档和低档的区别。其中高档的养老机构一般为私营性质，收取服务费高，中低档一般是公立或民营养老机构。我国养老机构档次分布呈现两头大、中间小的“哑铃型”，服务水平有限的养老机构和高档、收费高昂的养老机构数量较多，但市场上符合大多数老年人的中档养老机构所占份额还比较低。[4]

养老机构床位空置率最高的是敬老院、托老所、老年公寓等民办的养老机构，这些养老机构在全国范围内数量多、规模不大，提供的服务以日常照料为主，虽然占我国养老服务机构中比重较大却无法满足大多数老年人的服务需求；而那些价格适中、服务全面、设施齐全的公办养老机构往往出现排队入住“一床难求”的情况。我国老年人对养老机构服务整体的购买力不足，而大量中等经济收入的老年人的服务需求却无法得到满足。

（三）养老服务机构医疗服务功能的结构性缺位严重。从需求方面来讲，老年人随着年龄的增大、身体机能的逐渐衰退，对医疗的需求量也呈现出上升的趋势（见如图3）。根据2014年中国老年社会追踪调查报告，在身体健康方面，有74.7%的老年人患有至少一种慢性疾病，有26.6%的老人身体疼痛比较强烈或很强烈；在照料需求方面，整体看来有42.5%的老年人日常活动需要照料和帮助，而农村户口的老年人需要照料和帮助的比例要高于城市户口的老年人，分别为54. 6%和28.7%。所以，从需求的角度来看，社会化养老服务机构的供给应着重满足老年人在健康医疗方面的需求。

图1 老年人身体健康状况调查表

然而《中国养老机构发展研究报告》指出，目前我国养老机构医养配置的比例还较低，全国仅有54.7%的养老机构配有医疗设施，46.6%的养老机构配有康复设施，将近一半医疗和养老机构不具备医疗和康复设施。从当前正在全国范围内广泛试点的“医养结合”的实践来看，只有极少数试点区的养老机构跟附近的医疗服务机构共享医疗资源，其他大部分养老机构只简单地配备几名医务人员及简陋的医务室，而一些条件差的敬老院一般只配备一名医护人员负责简单的日常疾病护理。另外，养老机构所能提供的针对失智、失能、残疾等老人护理型床位和生活型床位结构很不合理，大多数养老院生活型床位多，而护理型床位少。

二、养老服务业结构性问题归因分析

（一）养老服务机构市场化运营遭遇“水土不服”。由于养老服务机构的社会福利性，在社会福利社会化理念的倡导下，国家开始放开了对民办养老机构的限制，并逐渐鼓励民办养老服务机构的发展。随着创办养老服务机构门槛的降低，从数量上来看，民办养老服务机构如雨后春笋般呈现出蓬勃的发展态势，并开始逐渐占据主导性地位。

按照市场机制的规律，商品的价格会围绕价值上下波动，而价值往往体现在商品的品质上面。所以如果把养老服务的提供看作是商品，有需求的老年人可根据自己需求及自身经济能力的考量来选取养老机构。而在现实中，大多数的老年人属于经济能力有限的中低收入家庭，这使得养老服务机构为了迎合老年人的低价需求盲目地进行低价竞争。而这样的后果是，在低价的压力下，养老机构会开始压缩成本，无形中又拉低了养老服务机构整体的服务水平。在正常的市场机制下，服务的消费者对服务质量的需求和认可会刺激服务提供主体提高服务的质量，但是由于养老服务本身具有的“隐性”特点，很难对其服务质量进行客观全面的了解。因此，市场机制在养老服务市场中遭遇“水土不服”，难以发挥出应有的作用来。

（二）各地方政府财政压力大，补贴难以落实到位。在对养老机构的资金补助上面，政府除了要出资维持和运营公办养老服务机构，对民办养老服务机构同样给予补贴，尤其是近几年，国家及各地方政府都出台了一系列的对民办养老服务机构的补助政策。对民办养老服务机构的补贴主要分为建设性补贴和运营性补贴两种。2013年，政府办公厅下发《关于鼓励和引导社会资本进入养老服务领域的若干意见》，指出，各地要建立民办公益性养老机构建设补贴制度，对符合条件的民办公益性养老新建机构每张床位一次性补贴3000元，改扩建机构每张床位一次性补贴2000元。在各地区实际的操作过程中，各地方政府补贴资金可能要更多。沈阳市是全国首批养老服务业综合改革试点城市之一，2016年沈阳市养老床位建设补贴由每床 4000提高到了每床最高10000。[7]以上主要是指建设补贴。

据对民办养老服务机构实地调查了解发现，大多数的民办养老服务机构都能领到政府的建设性补贴，而运营性补贴因为种种原因一直领不到，而且省级的补贴好申请也好拿到些，具体到市里，因为政策和地方财政的限制等很难领到，或者说对民办养老服务机构的补贴政策虽然响应了国家的号召做出了政策性的规定，却规定的含混不清，很难申请得到。除了建设和运营补贴，政府还要在其他很多方面给予补贴，如税收优惠补贴、用水、用电、燃气补贴以及有限电视费用优惠补贴等。虽然政府在社会养老方面承担着不可推卸的责任，但面对养老服务业的巨额支出和补贴，仅仅靠政府的财政收入很难持续地推动养老服务业的结构性改革。且我国各地区政府财政收入情况差异化较大，在财政收入较好的地区政府支出和补贴尚有些捉襟见肘，在财政收入情况较差的地区政府的财力支持更是难以为继。

（三）社会性力量参与养老服务遭遇诸多难题。为鼓励社会力量参与到养老服务业，我国自2000年起就颁布了一系列的意见及政策，为满足社会老龄化日益严重的老年人的养老服务需求，国家提出逐步使“社会力量成为养老设施建设的主体”[8]。但在现有的法律法规政策框架内，社会力量参与到养老服务中来仍面临很多问题，如政策落实不到位、用地难、融资难、盈利性低、经营风险高等。

1.用地难,土地使用成本高。根据2013年政府下发的《关于鼓励和引导社会资本进入养老服务领域的若干意见》：“将社会资本兴办养老机构或服务设施纳入经济社会发展规划、城乡建设规划土地利用规划和年度土地利用计划，合理安排用地需求。符合条件的，按照土地划拨目录已发划拨，对社会资本兴办的养老机构或服务设施提供的养护服务免征营业税，免征耕地占用税等。”在国家政策引导和支持下，各省市虽然都有响应的鼓励性措施的出台，但由于政策在制定过程中不够具体，涉及部门多相互推诿，使得政策的落实大都浮于表面，没能真正地让社会力量享受到该有的优惠扶持政策。即便在政策设计落实较好的上海，社会力量从申请拿到土地的使用权到相关的项目申请审核通过一般需要一两年时间，高额的土地使用成本及漫长而繁琐的审批流程减弱了社会力量参与养老的积极性。

2.融资难、盈利性低。据民政部2015年1月公开数据，一半以上的民办养老机构收支只能持平，40%的民办养老机构长年处于亏损状态，能盈利的不足9%。作为社会性事业，养老服务业的投资具有长期性、低盈利性的特点，民办养老机构大都面临融资难的困境。由于很多民办养老机构的用地大都是租赁而来，使得养老服务机构很难通过银行以土地作为向银行贷款的依据，难以申请到大额的贷款。通过民间借贷机构贷来的钱一般利息较高，养老机构的低盈利性无法保障贷款的如期偿还。面对融资难的困境，很多小型民办养老机构面临着倒闭关门的风险。

3.经营风险高。与公办养老机构相比，民办养老机构为了维持自身的发展，社会力量为了追逐高利益会选择建设较高档的养老院，但高档养老院并不一定会带来高收益，反而面临着高风险。以北京一养老院为例，坐落于北京市西城区的广外老年公寓，是西城区规模最大的民营养老院。房租每年200万元，40余名护工、近20名后勤人员、5名医护人员，一期投入700余万元，二期截止到目前已经投入500余万元。然而，广外老年公寓现在每个月仅有40余万元的营业额。这些养老院由于其高额的收费标准，入住率一般都很低，不但成本收不回来，能够继续经营下去都是个问题。另外一些资金本身不充足的民办小型养老院同样面临着经营困境。而为了能最大限度的盈利，这些民办养老院普遍选择减少接纳失智、失能、无法自理的老人，而较多的床位用于安排能自理的老人。

（四）养老机构医疗卫生服务提供方式发展不完善。根据卫生部2010年出台的《诊所基本标准》，医务室的建筑面积不得少于40平方米，设立有独立的诊室、治疗室、输液观察室等场所。所以，养老机构如果按国家医务室的标准在养老院内部建立诊室投资成本相对较高，这其中还不包括里面需要的医务人员的工资支出。一个诊室需要配备2名全科医生、2名护士及其他的卫生技术服务人员。所有的成本加起来是一笔不小的支出，所以目前大多数民营养老机构不具备在院内设立独立医务室的经济能力，而是采取跟定点医院合作或跟附近社区医疗服务中心共享医疗资源的方式。

一般小型的养老机构会选择就近跟附近社区卫生服务中心或定点医院建立合作关系，而一些较大型养老机构虽然与某些大医院签订了合作服务协议，但因缺乏有效的监管问责机制，在面临具体的医疗问题时，往往相互推脱责任，且目前我国较大型医院医疗资源虽然充足，资源利用率很高，却无法兼顾到养老服务机构的医疗需求，医疗资源本身配置不均的问题势必增加了养老机构获取高质量医疗服务资源的难度。

三、PPP模式下应对养老服务业结构性改革的路径

为了鼓励社会力量成为养老服务业的发展主体，2015年2月，民政部、教育部等联合10多个国家部门向各省市相关部门发布《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》，意见里明确提出了要将PPP模式应用到养老服务业发展的思路。

PPP模式（Public-Private-Partnership）又称公私合作伙伴模式，是指政府为了吸引社会资本参与提供公共服务，与社会组织通过契约建立的一种合作伙伴关系。PPP管理模式不仅有融资功能，更追求在公私合作过程中双方整体风险的最小化。[9]本着利益共享和风险共担的原则，政府和社会资本发挥各自的优势和长处，使合作双方达到比各自单独行动更为有利的结果。通过PPP模式，社会资本的参与将很大程度上减轻政府的财政压力，有效地调动社会力量参与养老服务业的积极性，为医养结合的顺利推进探索出一条可行性道路，从而推进养老服务业的结构性改革。

（一）政府与社会组织通力合作，实现共赢。由于养老服务作为社会必须品自身的福利性质，可将其视为是准公共物品。为了保证养老服务提供的质量和效率，单纯的由政府来提供不能满足当今严重老龄化趋势里老年人的需求量，单纯的由市场来提供又会产生市场机制在养老服务领域里的“水土不服”现象，所以政府与市场合作成为发展养老服务市场的必然趋势。通过PPP模式，将政府与市场中的社会组织联系起来，与社会组织通过契约的方式来实现合作和发展，而具体到养老服务的提供领域，可以发挥出各自的优势来提供养老服务，如政府可以在土地、政策等方面提供支持，而社会组织则负责管理运营、设施维护等，在养老服务机构的设计、建设、运营、维护等方面双方又可以实现风险共担。而为了不丧失养老服务机构的社会福利性，政府与非营利性社会组织合作是最佳的路径选择。

（二）增加供给：利用社会资本参与增加养老服务供给，缓解政府财政压力。养老服务业具有投资大、资本回收周期长、利润率低的特点，政府财力不足是软肋，引入社会资本融资可以有效地缓解政府财力不足的问题。一方面可以通过政府和社会资本的合作共同建设运营养老服务机构，形成优势互补。另一方面，对于公立性质的养老服务机构，可以借助PPP管理模式引入社会力量参与管理运营，提高其管理效率和服务质量。

1.政府与社会资本合作建设养老服务机构模式。在出资内容和方式上，政府和社会资本可按比例出资，政府可以承担土地及公共服务设施的出资运营成本，社会资本承担设计、建设、运营成本。运营阶段可聘请第三方专业化管理团队参与运营管理，运营阶段的成本共担，利润共享。由于养老服务业的特殊性，服务产品的定价由政府方负责制定。政府与社会资本在平等合作的基础上实现责任与风险共担，共同实现养老服务机构发展效益的最大化。

2.公立性养老机构可借助PPP管理模式采取市场化管理运营。目前，我国遍布城市和农村的公办养老服务机构不在少数，但由于其自身发展运营的局限性，并没有使其养老资源得到合理和最大限度的利用。针对这部分养老服务机构，可以引用PPP模式采取公办私营的模式，在社会力量介入管理期间，不改变已入住老人原有的福利待遇，扩大养老服务功能及辐射区域范围，通过增加养老服务项目及提高老人入住率来获得运营收入。通过这种合作方式来提高公立养老服务机构的运营效率，同时也可以提高养老服务机构的服务能力、服务水平和服务质量。

（三）调整结构：推动养老服务业均衡发展。针对我国目前养老服务层次结构不合理，无法满足老年人服务需求的矛盾，当务之急是要解决社会力量介入养老服务业面临的诸多问题。通过PPP模式，缓解社会力量参与养老服务业过程中遇到的用地难、融资难、盈利性低、经营风险高等问题。

1.制定和完善相关政策，减少社会力量参与养老服务业阻力。PPP模式应用到养老服务业的供给，需要政府切实的转变职能，同时为公私合作发展创造一个合法的政策环境，保障其有序的发展。首先，应该完善土地的使用和租赁政策。为了降低社会力量参与养老服务业的成本，对其使用的土地尽量采取行政划拨或低价出售的原则；对于租赁土地从事养老服务业的社会力量采取降低或减免租金的政策；允许参与养老服务的社会力量对废弃的工厂、学校等土地资源进行改造。其次，对于从事养老服务业的社会力量，降低其向银行贷款的门槛，保障其发展过程中的资金实力，政府也可建立专项发展基金通过还本付息的方式提供给发展养老服务业的社会组织。

2.调整公办和民办养老服务机构的发展格局。政府有义务为公众提供“托底性”的养老服务，具体说来，政府应优先为那些丧失自理能力、无能照料且没有经济能力购买养老服务的老年人进行“托底”性的养老服务。[10]所以，公办养老机构的发展方向应首先满足没有自理能力、收入低的老年人的养老需求，发展规模可以中小型为主。而剩余的有经济能力且有购买养老服务意愿的老年人，为满足他们更高层次的养老服务需求，可借助社会资本的参与，充分利用PPP的发展模式建立公私合办或民办的高档养老服务机构。

3.推动养老服务的个性化、专业化、多层次化的发展格局。在养老机构提供养老服务的发展层次上，要充分发挥政府的规划、指导作用。引导养老机构合理有序的发展，抵制低端或者高端养老服务机构的重复建设，既要发展大型、高档的休闲养老服务项目，也要保证一般性养老服务机构的发展个性化和专业化。除此之外，应该鼓励全方位、一体化养老服务机构的发展，在其服务功能上鼓励具有医疗、护理、康复、临终关怀等服务的养老机构的发展。最后，还要统筹城乡一体化养老服务机构的发展格局，加大对农村养老服务机构的扶持力度，缩短养老服务项目和服务质量上的城乡差距。

（四）弥补养老服务业结构上的功能性缺位，推进“医养结合”发展。PPP模式中政府的宏观性政策引导式的参与、社会资本的引入及公私合作伙伴关系参与管理等为解决养老服务机构结构上的功能性不足提供新的思路，通过医养结合模式，将有力的推动养老服务的发展。针对养老服务机构中失能护理型床位不足问题、疾病预防及康复保健等服务资源的缺失问题，通过发展“医养结合”，提高护理型床位的供给量，满足老年人在养老机构中康复保健的医疗资源的需求。

1.促使部分卫生服务型机构转型，增加护理型床位供给量。从供给的角度，可以将社会资本引入到部分相对闲置的医疗卫生服务型机构中，将其改造成专业护理型养老服务机构（见表3）。部分一、二级医院及社区卫生服务中心等中小型的医疗服务机构床位使用率并不高，有一部分的医疗资源闲置，可以将这些医疗服务机构分布较集中的区域的医疗资源整合，然后将闲置率较高的医疗机构改造成专业护理型养老服务机构。

表3 各类型医院病床使用情况

除此之外，民营医院的病床使用率更低，且很多出现严重负债情况，针对这些民营医院，可发挥其自身的私营企业及自主管理方面的优势，将床位使用率不高、资不抵债的医疗机构转型为康复护理型的养老服务机构，在这方面政府可给予适当政策性倾斜，这不仅可以促进其自身在转型中得到发展，还可以增加养老服务机构中护理型床位的供给量。

2.拓宽养老服务机构“医养结合”模式中医疗资源的供给渠道。对于较大型的养老服务机构，利用充裕的社会资本，可按照卫生部门的标准设立独立的医疗机构，满足养老机构内日常医疗需求；中小型的养老服务机构可以通过服务外包、委托经营管理的方式利用社会闲置医疗资源满足医疗服务需求；规模较小且周边有社区医疗服务中心的，可就近与附近社区医院共享医疗资源，建立合作关系。

注释：

[1]本文所引用的2014年老年人口追踪调查报告数据来源于：中国人民大学中国调查与数据中心负责具体执行的一项全国性、连续性的大型社会调查项目。该项目通过定期、系统地收集中国老年人群的社会、经济背景数据，掌握老年人在衰老过程中面临的各种问题和挑战，评估各项社会政策措施在提高老年人生活质量方面所取得的实际效果，为中国老龄问题的解决提供重要的理论和事实依据。

[1]巢莹莹，张正国.上海市养老服务业供给侧改革路径选择—基于PPP模式[J].经济论坛，2016（4）：16-20.

[2]中国新闻网.2014年全国各类养老服务机构和设施94110个[EB/OL].http://www.chinanews.com/gn/2015/06-10/73 35685.shtml.

[3]民生时政.调查：养老机构床位空置率超过50%[EB/ OL].http://www.msweekly.com/news/shizheng/2015/1118/48676. html.

[4]中国政府采购网.中国养老机构发展研究报告[EB/OL]. http://www.ccgp.gov.cn/gpsr/gdtp/201507/t20150717_5572025. htm.

[5]王向南.基于供给侧改革的养老服务业体系重构：一种治理的视角[J].税务与经济，2016（4）:28-32.

[6]黄佳豪，孟昉.“医养结合”模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014（6）:63-68.

[7]沈阳晚报.沈阳养老院每张床位补贴提至最高1万元[EB/OL].http://epaper.syd.com.cn/sywb/html/2016-10/12/content _39152.htm

[8]国务院.关于加快发展养老服务业的若干意见[Z].国发〔2013〕35号.

[9]王经绫，华龙.PPP机制应用于我国养老机构建设的必要性研究[J].经济研究参考，2014(52):57-61.

[10]李璐.推动养老服务供给侧改革发展老年健康医疗服务产业[J].宏观经济与管理，2016（7）:49-56.

[11]候成哲.促进社会力量参与养老设施建设的规划策略研究[J].现代城市研究，2016（4）:116-120.

[12]关信平，赵婷婷.当前城市民办养老服务机构发展中的问题及相关政策分析[J].西北大学学报，2016（5）:52-56.

[13]章萍.社会养老服务发展的有效路径研究[J].现代管理科学，2015（9）:76-78.

[责任编辑 杨贺]

The Pathto Explore the Feasibility of the Supply Side Structural Reformto Pension Services --Based on the PPP Model

Wang Zhaoxia Cao Wanli
(Xihua Normal University,Nanchong,Sichun 637000)

Now,there are some problems exists in the supply structure of pension services."It is hard to find a bed"and"beds available,"are coexistence.The pension service level is uneven and the absence of the functional structure of endowment service is serious.Through analysis to the attribution of endowment service industry structural problems,we think that the reason of this problem are mainly that insufficient government finances,the participation of social force and the shortcomings in“treatment combined with attendance“mode. Finally,based on the theory of PPP model,this paper tries to deal with structural problems in pension services from increasing supply,adjusting structure,promoting development.

supply side reform;pension services;the PPP model

F719

A

2095-0438（2017）05-0011-06

2016-11-12

王朝霞，女，河南新乡人，西华师范大学管理学院硕士研究生，研究方向：社会保障；曹婉莉，女，四川自贡人，西华师范大学管理学院副教授,硕士生导师，研究方向：社会保障。

中华人民共和国民政部项目“英国慈善认定标准的演变及启示”（2016MZR001-3）。