医保及合作医疗亏损分析及控制

李海燕　钟燕珊

摘要：随着国家医疗卫生事业的发展及医疗改革的深化，医院面临不断增加的医疗成本压力。实施全成本管理是提高医院内部管理质量，降低经营成本，保持业务收支平衡的重要途径。通过全成本管理模式在某医院医保及合作医疗亏损分析及控制中的应用，给出医院实施全成本管理的可行性及成本控制的思路。

关键词：全成本；医保；合作医疗；亏损

中图分类号：F23

文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.18.059

1.医院全成本管理概念的引入

全成本管理（Total Cost Management）的概念最初来源于企业管理，它是指企业的成本管理不是简单、静态的成本核算，而是从不同的角度出发，对企业经营中的成本进行全面细化的分析，并进行全过程控制。实施全成本管理，极大地提高了企业成本控制及经营管理的水平。相对于传统的财务会计成本核算而言，全成本管理不仅在管理层面上扩充和延伸了传统成本管理对象的范围，而且从系统的层面提出了现代企业有关整体经营的成本控制问题。

医院全成本核算管理，就是依据医院管理和决策的需要，对医疗服务过程中的各项耗费进行分类、记录、归集、分配和分析报告，提供相关成本信息的一项经济管理活动，是加强医院成本控制水平，提高医院经营管理质量的有效手段。现代公立医院规模不断扩大，经营环境不断复杂，降低医院运营成本，保持业务收支平衡，实现公立医院的公益性，不断为群众提供优质、高效、低价的医疗服务，已成为摆在医院管理层的重要任务。将全成本管理的概念引入到医院运营管理中，是提高医管理质量，降低医院经营成本，保持医院收支平衡的重要途径。

2.全成本管理模式实施的契机

2.1医院外部环境要求

2009年3国家公布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，将公立医院纳入深化医药卫生体制改革的重点工作之一。为落实医改要求，结合公立医院经济运行和财务收支特点，单独制定了《医院财务制度》，提到要完善成本核算体系，开展科室全成本核算，为医院成本管理及控制提供有效依据。

2015年财政部、国家卫计委、国家中医药局在最新的《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》中提到，公立医院要按照《医院财务制度》和《医院会计制度》的有关规定，加强成本核算与控制。在实行医疗业务成本核算的基础上，逐步实现医院全成本核算，全面反映医院经济运行状况。医院要建立健全成本控制考核制度，有效防止资源浪费。

2.2医院内部发展要求

目前，广东某医院正处在快速发展阶段，年门诊量达到200万人次，编制床位1000张，实际占用床日50万，年出院6.5万人次，伴随业务量增加的，是不断膨胀的成本，药品、耗材、人力成本以及后勤成本均大幅度增加。以2014及2015年为例，2015年医院收入增加了4%，而成本支出增加了6%。面对成本不断增加的压力，传统的管理及成本核算模式已经难以满足医院成本费用控制的要求。若要改变目前成本增加超过收人增加的困境，就需要更加先进的全成本管理模式来控制费用增加，以保持医院业务收支平衡，提高医院的成本管理水平。

3.全成本管理模式在医保及合作医疗亏损中的应用

3.1医保及合作医疗亏损现状

随着人口老龄化的到来及对优质医疗资源的需求不断增加，医疗费用也在不断增加。为了减轻群众看病难、看病贵的问题，国家出台了相应的城镇职工医疗保险制度。自1998年国务院在全国范围内实施城镇职工医疗保险制度（简称医保），到目前为止，医保已经基本覆盖所有城镇职工。而该院所在地区，政府为进一步降低群众医疗费用负担，提高群众生活质量，在医保之外，还增加了合作医疗作为补充。

目前该院的医保结算主要采用单病种方式结算，合作医疗采取定额支付方式结算。医保政策实施以来，医院医保结余由略有盈余逐渐转为亏损，至2014年医保亏损775万元；2008年后合作医疗也开始亏损，其中2013年-2015年分别亏损500万元、600万元、1，000万元。医保及合作医疗亏损对医院收支平衡带来很大影响，对亏损的控制已迫在眉睫。本文将通过全成本管理模式，从该院下半年出院病人收人成本分析人手，找到成本控制的关键点，为管理层的决策提供充分的参考依据。

3.2医保及合作医疗的收支成本对比分析思路

目前，该院的出院患者可以分为三类：普通患者、医保患者、医保加合作医疗患者。这三种患者由于对医疗费用的承受力不同，会要求不同的医疗服务，其產生的收入及成本也不同。进一步的分析发现：第一，医保、医保加合作医疗患者因为自身支付的成本较低，因此会要求相对高水平的医疗服务，产生的人均收入较多；第二，医保、医保加合作医疗患者产生的变动成本如药品费、材料费人均费用等较普通患者多；第三，三种患者的床日固定成本相同。经过对比分析后发现，通过分析不同种类患者的全部收支成本，就能得到三种患者的收支结余情况，为下一步成本控制提供依据。

3.3医保及合作医疗收支成本对比过程

表1是三种患者出院人数、占用床日、收入及成本的对比表。

通过对比发现三种患者出院收入和成本差异比较大。

（1）在不考虑合作医疗及医保亏损前，由于人均收费较高，因此医保加合作医疗患者的结余也是最高，其次是普通医保患者，最后是普通患者，但在计算合作医疗亏损和医保亏损后，人均结余最高的是普通医保患者，其次是普通患者，合医患者是亏损的，且亏损金额较大，人均亏损606元。

（2）2015年下半年医保亏损399万元，其中合作医疗患者医保亏损368万元，占到92%，说明合作医疗患者也是造成医保亏损的重要原因。

（3）在所有的成本费用中，药品费和材料费的成本最高，分别为96%和101%，通过对合作患者与普通医保患者的药品成本对比发现合作医疗患者人均药品成本比普通医保患者高出38%；通过对合作医疗患者与普通医保患者的材料成本对比发现，合作医疗患者人均材料费成本比普通医保患者高出5%，因此如果能降低合作医疗患者的药品成本，则合作医疗亏损和医保亏损都会减少。

3.4合作医疗患者药品费降低15%前后对比

表2是合医患者药品费降低15%前后的收支结余对比表。

通过对合作医疗患者药品费降低15%前后的对比发现，当合作医疗患者药品收费下降15%的时候，合作医疗亏损只减少了36万元，降幅为6%，医保亏损减少了289万元，降幅为79%，说明当合作医疗患者药品费降低15%后，对减少合作医疗亏损的作用不大，但对于减少医保亏损影响较大。通过降低药品费，合作医疗患者的总亏损由331万元降至4万元，降幅达99%，说明通过降低合作医疗患者的药品费可以极大的减少总体亏损。

从2015年下半年数据分析结果来看，所有医保患者的结余率不足1%，其中合作医疗患者人次占到了54%，成本占到了62%。降低合作医疗患者药品费15%后，所有医保患者的总体结余率将增加到4%。此外合医患者药品费降低15%后为2589元/人，仍然高于普通医保患者药品费2373元/人，初步说明合作医疗患者药品费降低15%是可行的。

3.5合作医疗患者控制药品费的重点科室分析

2015年下半年合作医疗患者人次占到医保患者的54%，共有5，307人次。通过对合作医疗患者的科室分布分析发现，人次最多的是内科，其次是外科、妇儿、五官科、其他科室。

此外，通过对比不同科室的三种患者人均费用及人均药品费发现，合作医疗患者和普通医保患者人均费用及人均药品费差异较大的科室是内科。

结合合作医疗患者科室分布及各科室合作医疗患者及普通医保患者人均药品费分析发现，内科在合作医疗患者人次占比及人均药品费差异两方面均较大，因此，可以首先将内科作为合作医疗及医保亏损控制的重点科室，通过科室的全成本分析来得到科室控制亏损的依据。

4.全成本管理模式对医保及合作医疗亏损控制的意义

随着医保单病种支付及合作医疗定额支付的不断推广，医院的成本压力将会越来越大，通过全成本管理模式在医保及合作医疗亏损分析及控制中的应用发现，全成本管理模式可以在成本分析及控制方面不但全面而且更加精细化，通过对不同患者收支成本的分析，找出医保及合作医疗亏损的关键点——药品，以及关键科室——内科，并通过药品成本降低比例的测算给出了药品控制的程度及可行性，給医院管理层提供了关于医保及合作医疗亏损控制的充分依据。

5.全成本管理模式的推广应用

除了医保及合作医疗亏损，全成本管理还可以应用到医院成本控制的其他，药品、耗材、人员经费、总务费用、设备维修、设备采购等。通过对不同成本项目的分析，医院可以对自身的成本支出范围、成本支出结构及各成本项目间的变动关系有一个清晰的了解，寻找自身成本控制中的薄弱环节，以便对症下药，加强成本核算，提高医院经济效益的同时为患者提供高效优质低价的医疗服务，提升患者满意度。