丙泊酚在胸科手术拔管期合理靶浓度的研究

（河北省邯郸市中心医院麻醉科，河北邯郸 056008）

[摘 要] 目的：比较食管癌根治术患者在不同靶浓度丙泊酚下拔出双腔支气管导管时血流动力学变化及拔管并发症情况，寻找拔管期的合理丙泊酚靶浓度。方法：择期食管癌患者80例，ASAI或Ⅱ级，随机分为A组、B组、C组和D组，每组20例，均采用全凭静脉全身麻醉联合硬膜外腔阻滞麻醉。术毕A组丙泊酚结束靶控输注；B组、C组、D组血浆靶浓度分别设为1.0、1.5、2.0 ?g·mL-1，持续输注至拔管即刻。分别观察4组患者在手术结束时（T1）、吸痰时（T2）、拔管后即刻（T3）、拔管后5min（T4）、10min（T5）的MAP、HR、SpO2变化及拔管并发症情况。结果：在T2、T3、T4时间点B组、C组和D组血压、心率明显低于A组；在T3时间点，C组与D组血压、心率明显低于B组；B组、C组和D组苏醒时间均较A组长，且D组患者发生舌后坠例数较多。结论：丙泊酚靶浓度

1.5 ?g·mL-1时拔出双腔支气管导管可有效消除患者应激反应，保持循环相对稳定，且并发症较少。

[关键词] 靶控输注；丙泊酚；双腔支气管导管；拔管

中图分类号：R614 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-051-03

DOI：10.11876/mimt201704021

在全身麻醉苏醒期，气管导管的拔出是一个高风险时刻。此时，由于吸痰、气管导管本身对机体的刺激等原因可导致剧烈呛咳、躁动等[1]，尤其是循环显著改变，血压升高、心率加快，使心肌氧供减少、耗氧增加，可引起心肌缺血、手术部位出血，甚至心脑血管意外等严重情况[2]。开胸手术患者创伤大、双腔支气管导管刺激更强，不良反应较单腔气管导管全麻手术明显增多。研究表明全麻后患者在适当镇静深度下拔管，有助于安全、舒适渡过全麻苏醒期[3]。本文通过比较丙泊酚不同血浆靶浓度镇静下拔管时患者血流动力学变化及并发症情况，寻找双腔支气管导管拔管的合适镇静靶浓度，为临床工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究已经我院伦理委员会批准，并同患者或家属代表签署知情同意书。于2014年12月至2015年10月共选取我院行择期食管癌根治术患者80例，ASA I或Ⅱ级，年龄（56±8）岁，术前检查肝肾功能等无明显异常，合并高血压、冠心病、肺部疾病者均经规范治疗控制症状，无精神类疾病史，近期未服用镇静、镇痛类药物等。所有样本随机分为A组、B组、C组和D组，每组20例。

1.2 麻醉方法

4组患者均于术前30 min肌注阿托品0.01 mg·kg-1、苯巴比妥钠0.1 g。入室后常规监测ECG、SpO2和PETCO2，左上肢开放静脉补液，局麻下行右侧桡动脉穿刺并测连续有创动脉血压。患者先于右侧卧位下，手术切口下方1-2胸椎间隙行硬膜外腔穿刺并置管，注入试验量1.5%利多卡因5 mL，待测出阻滞范围后，分别静注咪达唑仑0.05 mg·kg-1、靶控输注丙泊酚血浆靶浓度3～4 ?g·mL-1（Marsh模式），靶控输注瑞芬太尼血浆靶浓度4～6?g·mL-1，待患者意识消失后静注顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1，达到插管条件后，插入涂抹石蜡油的双腔支气管导管，纤维支气管镜下调整导管位置，接麻醉机控制呼吸。手术开始前10min硬膜外腔注入1.5%利多卡因10 mL，之后每小时注入1.5%利多卡因5 mL，术中TOF监测下间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松。呼吸参数设置：潮气量8～10mL·kg-1，吸呼比1：2，通气频率12～14次·min-1，控制PETCO2于35～45mmHg范围。术中通过调控丙泊酚、瑞芬太尼靶浓度维持MAP波动幅度在基础值的20%以内，必要時可给予血管活性药。术毕前10min停机控呼吸，改为手控诱导或辅助呼吸。气管导管拔除前5min，静脉注射新斯的明0.5～1 mg、阿托品0.5～l mg，以拮抗残余肌松药作用。患者术毕，送入麻醉后恢复室（PACU）继续观察。A组停止泵入丙泊酚、瑞芬太尼；B组、C组和D组停止泵入瑞芬太尼，继续泵入丙泊酚靶浓度分别为1.0、1.5、2.0 ?g·mL-1，直至拔管后即刻。各组患者自主呼吸恢复良好且达到拔管条件后，清理呼吸道，拔除导管，开放面罩吸氧，必要时可行紧闭面罩给氧，如通气困难，可置入口咽通气道，备再次气管插管。

1.3 拔管指征

自主呼吸规律，呼气波形平滑无切迹，次数>12次/分，潮气量≥6 mL·kg-1，停吸氧5 min后SpO2>95%，TOF比率（T4/T1）>75%。

1.4 观察项目

1）术毕时（T1）、吸痰时（T2）、拔管后即刻（T3）、拔管后5min（T4）、10min（T5）的MAP、HR与SpO2变化；2）麻醉恢复情况：拔管时间（手术结束至拔管时间）、苏醒时间（手术结束至睁眼、气道反射恢复时间）以及拔管后并发症（剧烈呛咳、舌后坠、喉痉挛、躁动等）。

1.5 统计分析

采用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析进行组间两两比较，组内前后比较采用重复测量数据方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

4组患者性别比、年龄、身高、体重、手术时间差异无统计学意义。

A组患者在T2、T3、T4时间点时，MAP、HR较T1时间点明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。B组患者在T2、T3时间点时，MAP、HR较T1时间点明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），在T2、T3、T4时间点，MAP、HR较A组相同时间点明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。C组与D组患者在T2、T3、T4时间点，MAP、HR较A组相同时间点明显降低（P<0.05）；在T2、T3时间点，MAP、HR较B组相同时间点明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。

4组患者在T1、T5时间点，MAP、HR组间比较无统计学意义（P>0.05）；4组患者SpO2在各时间点均处于正常范围，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。与A组患者比较，D组患者拔管时间、苏醒时间延长（P<0.05）；A组患者出现5例呛咳、4例躁动，其他3组与之比较差异均有统计学意义（P<0.05）；D组患者拔管后有6例患者舌后坠，与A组比较差异有统计学意义（P<0.05）；其余并发症情况组间比较无差异（P>0.05），见表2。

3 讨论

双腔支气管导管可满足胸科手术中单侧肺通气，增大手术操作空间，减轻对周围组织器官的损伤[4]，但该类导管管径粗、长，需插入一侧主支气管并强烈刺激隆突，故患者苏醒期拔管时常出现明显循环变化、剧烈呛咳等种种麻醉相关并发症[5]。如何减轻双腔支气管导管拔出时的应激反应，是每一位麻醉医师需重点关注的问题[6]。

临床已证实，全麻术毕可应用某些麻醉药物、血管活性药物或术毕更换成喉罩等多种方法，减轻患者应激反应，保持围拔管期患者相对平稳渡过[7-9]，但这些方法常不能有效抑制双腔支气管导管拔管应激所致明显循环改变、剧烈呛咳等不良情况，甚至出现勉强拔管后再插管情况。据报道，患者围拔管期，呼吸道严重并发症的发生率为4%～9%，需要进行重新气管插管几率为0.06%～0.19%[10-11]。

CHINACHOTI等[12]研究认为全麻后重新气管插管主要是上呼吸道梗阻和通气不足导致，直接原因是残余肌松药或其他麻醉药物引起的呼吸道梗阻、循环不稳定。因此，麻醉苏醒期应尽量使患者肌张力恢复完善，使用对呼吸、循环抑制轻微的麻醉药物减少此类并发症出现。

该实验中应用TOF监测肌张力恢复情况，同时使用新斯的明拮抗肌松药残余作用，避免了患者肌张力恢复不良情况出现。丙泊酚是短效全身麻醉药，具有清除率高，半衰期短的药代动力学特点，长时间靶控输注不蓄积，恢复迅速[13]。应用丙泊酚浅镇静状态下拔管，对患者呼吸、循环抑制轻微，苏醒迅速、完善，同时可有效抑制应激反应，对心脑血管系统起到保护作用，减轻气道损伤，减少支气管痉挛、伤口裂开和术后出血等并发症[14]。

研究发现A组患者循环波动剧烈，出现呛咳、躁动例数较多；B组患者吸痰拔管时循环改变较轻，差异有统计学意义；C组、D组患者循环变化很小，但D组患者拔管、苏醒时间较长，且出现6例舌后坠患者，虽经托下颌使患者保持呼吸通畅，并迅速恢复正常，仍应对出现呼吸道严重并发症的可能性保持警惕。

通过比较，发现丙泊酚血浆靶浓度在1.5 ?g·mL-1时，可有效抑制双腔支气管导管拔管期患者应激反应，维持循环稳定，患者苏醒迅速、舒适，并发症少。

参 考 文 献

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基金项目：邯郸市科学技术研究与发展计划项目，编号：1528108164。

第一作者：侯俊德，硕士，副主任医师，研究方向：麻醉临床，Email：houjunde198@126.com。