乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿防治探讨

王洪波+郑静

（山东大学齐鲁医院东营分院（东营鸿港医院）普外科，山东东营 257000）

[摘 要] 目的：分析乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的原因，探讨其防治策略。方法：选取我院2013年6月～2015年6月接受手术治疗的207例乳腺癌患者，进行回顾性分析。按照患者术后患侧上肢淋巴水肿发生情况，将其纳入发生组、未发生组，比较两组患者一般临床资料的差异，总结影响乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的危险因素，分析防治策略。结果：207例患者中，共有83例发生术后患侧上肢淋巴水肿，发生率为40.10%，其中轻度47例（56.63%），中度31例（37.35%），重度5例（6.02%），发生时间为术后3个月～术后3年，平均（18.65±2.87）个月。多因素回归分析示，BMI≥25 kg/m2、行淋巴结清扫、术后放疗、发生术后皮瓣相关并发症、合并高血压是导致乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的危险因素，行术后上肢功能锻炼为保护因素（P<0.05）。结论：乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿发生率较高，患者自身因素、治疗因素均可导致上肢淋巴水肿，应通过严格手术操作、完善术后处理等措施预防淋巴水肿。

[关键词] 乳腺癌；术后；上肢淋巴水肿；危险因素；防治

中图分类号：R737.9 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-041-03

DOI：10.11876/mimt201704017

我国乳腺癌发病率正以每年3%的速度上升 [1]。近年来，随着乳腺癌早期筛查的普及及各类综合治疗手段的成熟，乳腺癌患者术后5年生存率已提高至89%以上，乳腺癌根治术后患侧上肢淋巴水肿是常见的并发症，也被认为是影响患者术后生活质量下降的独立原因，故有效预防淋巴水肿可在延长患者生存期的同时，尽可能改善患者生活质量 [2-3]。本研究就乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的危险因素进行了分析，并探讨其防治策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自我院2013年6月至2015年6月收治的接受手术治疗的乳腺癌患者中进行筛选，选取标准：1）经病理组织学检查确诊原发性乳腺癌[4]；2）单侧病变，年龄≥35岁；3）临床资料保存完整，随访时间≥3年。排除标准：1）双侧或转移性乳腺癌；2）入院前曾接受乳腺癌相关治疗，或合并可能导致肢体肿胀、淋巴水肿的疾病；3）合并活动性疾病、局部或远处功能缺失。共选取符合条件的患者207例，将其纳入此次研究。本研究已征得我院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

按照患者术后患侧上肢淋巴水肿发生情况，将其纳入发生组、未发生组，淋巴水肿判定依据手臂周径变化[5]：自腕部起始至腋下止，每隔4 cm测量手臂周径，若患侧任意位置周径较对侧增加2 cm以上，且伴有肿胀、烧灼感、沉重感，即判定为淋巴水肿。淋巴水肿分级[6]：轻度：术后短期内发生，局限于上臂近端且较对侧增粗<3 cm；中度：水肿范围包括前臂、手背，较对侧增粗3～6 cm；重度：水肿范围包括手指，较对侧增粗>6 cm且伴有上臂、肩关节活动严重受限。

所有数据采用SPSS18.0进行分析，比较发生组、未发生组患者年龄、体质量指数（BMI）、肿瘤直径、淋巴结转移、术中处理等一般临床资料的差异，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的危险因素。

2 结果

2.1 术后患侧上肢淋巴水肿发生情况

207例患者中，共有83例发生术后患侧上肢淋巴水肿，发生率为40.10%，其中轻度47例（56.63%），中度31例（37.35%），重度5例（6.02%），发生时间为术后3个月～术后3年，平均（18.65±2.87）个月。

2.2 单因素分析

发生组与未发生组患者BMI、腋窝处理、放疗、术后皮瓣相关并发症、术后上肢功能锻炼、合并高血压情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 多因素分析

Logistic多因素回归分析示，BMI≥25 kg/m2、行淋巴结清扫、术后放疗、发生术后皮瓣相关并发症、合并高血压是导致乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的危险因素，行术后上肢功能锻炼为保护因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

过往研究发现，乳腺癌患者术后3年内上肢淋巴水肿发生率在15%～54%不等[7-8]，本研究结果发生率为40.10%，虽然多数患者淋巴水肿分级集中于轻度、中度，但其高发生率及对患者工作、生活带来的影响不容忽视。

3.1 乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的发生原因

目前临床对乳腺癌术后相关上肢淋巴水肿的发生机制尚未完全明确，多数学者认为，各类因素引发的上肢淋巴回流障碍是导致水肿的主要原因[9]。本研究结果示，BMI≥25 kg/m2、行淋巴结清扫、术后放疗、发生术后皮瓣相关并发症、合并高血压是导致乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的危险因素，这是由于超重甚至肥胖者皮下组织脂肪含量较高，故可储存大量淋巴液，加之组织较为松弛，肌肉泵的收缩能力不足，更易导致淋巴回流不畅[10]。Ferguson等[11]发现肥胖者脂肪液化坏死风险较高，且往往伴随着感染、淋巴管炎、淋巴管堵塞的发生，继而引发淋巴水肿。程越等[12]发现，超重患者乳腺癌术后上肢淋巴水肿风险是BMI正常患者的2.01倍。

行淋巴结清扫难以避免对上肢与颈部、胸部组织甚至沿头静脉走行淋巴交通的破坏，可导致上肢淋巴回流部分通道切断，引发淋巴水肿[13]。术后放疗可显著降低乳腺癌局部复发率，保证患者生存质量[14]，但放射治疗会造成放射野内静脉闭塞、淋巴管破坏，甚至因局部肌肉纤维化加剧引发静脉、淋巴管压迫，大大增加淋巴水肿发生风险。术后皮瓣相关并发症的发生往往伴随着伤口延迟愈合、感染、积液，并提示患者局部、全身抵抗能力偏弱，随着并發症的进展，上肢淋巴水肿发生风险逐渐升高[15]。合并高血压患者肾小管重吸收、肾小球滤过功能存在一定变化，是导致水钠潴留的主要原因，而水钠潴留的发生可导致血管内液、组织间液增加，局部淋巴回流功能受限，当增多的组织间液无法被充分回吸收时，即可引发水肿[16]。

3.2 乳腺癌術后患侧上肢淋巴水肿的防治对策

针对乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的危险因素，笔者认为，应自患者因素、治疗因素两方面入手完善防治策略，降低上肢淋巴水肿发生率，改善患者生活质量，主要策略包括：1）控制体重，将BMI控制在正常范围内；2）对于病程较短、腋窝淋巴结转移风险较小者，可考虑适当缩小淋巴结清扫范围或不实施淋巴结清扫，尽可能降低淋巴回流通路受损风险；3）根据个体情况掌握放疗指征，尽量避免照射内乳及腋下淋巴结，如放疗无法避免，应加强放疗后皮肤、免疫等相关处理；4）对于皮瓣相关并发症的防治，应于术前加强手术风险评估、完善基础疾病治疗，术后采取科学、合理的管理策略，降低皮瓣相关并发症发生风险，并对相关并发症实施及时有效的处理；5）应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类药物严格控制围术期血压，需要注意的是，应避免使用钙离子拮抗剂（CCB），规避其扩张毛细血管、增加毛细血管静水压作用导致淋巴液生成、淋巴水肿风险[17]；6）本研究结果示，行术后上肢功能锻炼为术后患侧上肢淋巴水肿的保护因素，应强调功能锻炼的必要性，早期开始正确、科学、有效且循序渐进的功能锻炼，以促进局部恢复、避免持续压迫，降低术后淋巴水肿发生率。此外，对于已发送术后患侧上肢淋巴水肿的患者，应及时实施保守治疗，包括抬高患肢、限制水钠摄入、按摩、包扎等，若效果不明确则应立即中转手术治疗，避免因治疗贻误导致的病情加剧[18]。

参 考 文 献

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第一作者：王洪波，本科，主治醫师，研究方向：普外临床，Email：zhouyuanhx@163.com。