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乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿防治探讨

2017-05-10王洪波郑静

现代仪器与医疗 2017年2期
关键词:术后危险因素防治

王洪波+郑静

(山东大学齐鲁医院东营分院(东营鸿港医院)普外科,山东东营 257000)

[摘 要] 目的:分析乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的原因,探讨其防治策略。方法:选取我院2013年6月~2015年6月接受手术治疗的207例乳腺癌患者,进行回顾性分析。按照患者术后患侧上肢淋巴水肿发生情况,将其纳入发生组、未发生组,比较两组患者一般临床资料的差异,总结影响乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的危险因素,分析防治策略。结果:207例患者中,共有83例发生术后患侧上肢淋巴水肿,发生率为40.10%,其中轻度47例(56.63%),中度31例(37.35%),重度5例(6.02%),发生时间为术后3个月~术后3年,平均(18.65±2.87)个月。多因素回归分析示,BMI≥25 kg/m2、行淋巴结清扫、术后放疗、发生术后皮瓣相关并发症、合并高血压是导致乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的危险因素,行术后上肢功能锻炼为保护因素(P<0.05)。结论:乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿发生率较高,患者自身因素、治疗因素均可导致上肢淋巴水肿,应通过严格手术操作、完善术后处理等措施预防淋巴水肿。

[关键词] 乳腺癌;术后;上肢淋巴水肿;危险因素;防治

中图分类号:R737.9 文献标识码:A 文章编号:2095-5200(2017)04-041-03

DOI:10.11876/mimt201704017

我国乳腺癌发病率正以每年3%的速度上升 [1]。近年来,随着乳腺癌早期筛查的普及及各类综合治疗手段的成熟,乳腺癌患者术后5年生存率已提高至89%以上,乳腺癌根治术后患侧上肢淋巴水肿是常见的并发症,也被认为是影响患者术后生活质量下降的独立原因,故有效预防淋巴水肿可在延长患者生存期的同时,尽可能改善患者生活质量 [2-3]。本研究就乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的危险因素进行了分析,并探讨其防治策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自我院2013年6月至2015年6月收治的接受手术治疗的乳腺癌患者中进行筛选,选取标准:1)经病理组织学检查确诊原发性乳腺癌[4];2)单侧病变,年龄≥35岁;3)临床资料保存完整,随访时间≥3年。排除标准:1)双侧或转移性乳腺癌;2)入院前曾接受乳腺癌相关治疗,或合并可能导致肢体肿胀、淋巴水肿的疾病;3)合并活动性疾病、局部或远处功能缺失。共选取符合条件的患者207例,将其纳入此次研究。本研究已征得我院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

按照患者术后患侧上肢淋巴水肿发生情况,将其纳入发生组、未发生组,淋巴水肿判定依据手臂周径变化[5]:自腕部起始至腋下止,每隔4 cm测量手臂周径,若患侧任意位置周径较对侧增加2 cm以上,且伴有肿胀、烧灼感、沉重感,即判定为淋巴水肿。淋巴水肿分级[6]:轻度:术后短期内发生,局限于上臂近端且较对侧增粗<3 cm;中度:水肿范围包括前臂、手背,较对侧增粗3~6 cm;重度:水肿范围包括手指,较对侧增粗>6 cm且伴有上臂、肩关节活动严重受限。

所有数据采用SPSS18.0进行分析,比较发生组、未发生组患者年龄、体质量指数(BMI)、肿瘤直径、淋巴结转移、术中处理等一般临床资料的差异,将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析,总结影响乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的危险因素。

2 结果

2.1 术后患侧上肢淋巴水肿发生情况

207例患者中,共有83例发生术后患侧上肢淋巴水肿,发生率为40.10%,其中轻度47例(56.63%),中度31例(37.35%),重度5例(6.02%),发生时间为术后3个月~术后3年,平均(18.65±2.87)个月。

2.2 单因素分析

发生组与未发生组患者BMI、腋窝处理、放疗、术后皮瓣相关并发症、术后上肢功能锻炼、合并高血压情况比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 多因素分析

Logistic多因素回归分析示,BMI≥25 kg/m2、行淋巴结清扫、术后放疗、发生术后皮瓣相关并发症、合并高血压是导致乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的危险因素,行术后上肢功能锻炼为保护因素(P<0.05)。见表2。

3 讨论

过往研究发现,乳腺癌患者术后3年内上肢淋巴水肿发生率在15%~54%不等[7-8],本研究结果发生率为40.10%,虽然多数患者淋巴水肿分级集中于轻度、中度,但其高发生率及对患者工作、生活带来的影响不容忽视。

3.1 乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的发生原因

目前临床对乳腺癌术后相关上肢淋巴水肿的发生机制尚未完全明确,多数学者认为,各类因素引发的上肢淋巴回流障碍是导致水肿的主要原因[9]。本研究结果示,BMI≥25 kg/m2、行淋巴结清扫、术后放疗、发生术后皮瓣相关并发症、合并高血压是导致乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的危险因素,这是由于超重甚至肥胖者皮下组织脂肪含量较高,故可储存大量淋巴液,加之组织较为松弛,肌肉泵的收缩能力不足,更易导致淋巴回流不畅[10]。Ferguson等[11]发现肥胖者脂肪液化坏死风险较高,且往往伴随着感染、淋巴管炎、淋巴管堵塞的发生,继而引发淋巴水肿。程越等[12]发现,超重患者乳腺癌术后上肢淋巴水肿风险是BMI正常患者的2.01倍。

行淋巴结清扫难以避免对上肢与颈部、胸部组织甚至沿头静脉走行淋巴交通的破坏,可导致上肢淋巴回流部分通道切断,引发淋巴水肿[13]。术后放疗可显著降低乳腺癌局部复发率,保证患者生存质量[14],但放射治疗会造成放射野内静脉闭塞、淋巴管破坏,甚至因局部肌肉纤维化加剧引发静脉、淋巴管压迫,大大增加淋巴水肿发生风险。术后皮瓣相关并发症的发生往往伴随着伤口延迟愈合、感染、积液,并提示患者局部、全身抵抗能力偏弱,随着并發症的进展,上肢淋巴水肿发生风险逐渐升高[15]。合并高血压患者肾小管重吸收、肾小球滤过功能存在一定变化,是导致水钠潴留的主要原因,而水钠潴留的发生可导致血管内液、组织间液增加,局部淋巴回流功能受限,当增多的组织间液无法被充分回吸收时,即可引发水肿[16]。

3.2 乳腺癌術后患侧上肢淋巴水肿的防治对策

针对乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的危险因素,笔者认为,应自患者因素、治疗因素两方面入手完善防治策略,降低上肢淋巴水肿发生率,改善患者生活质量,主要策略包括:1)控制体重,将BMI控制在正常范围内;2)对于病程较短、腋窝淋巴结转移风险较小者,可考虑适当缩小淋巴结清扫范围或不实施淋巴结清扫,尽可能降低淋巴回流通路受损风险;3)根据个体情况掌握放疗指征,尽量避免照射内乳及腋下淋巴结,如放疗无法避免,应加强放疗后皮肤、免疫等相关处理;4)对于皮瓣相关并发症的防治,应于术前加强手术风险评估、完善基础疾病治疗,术后采取科学、合理的管理策略,降低皮瓣相关并发症发生风险,并对相关并发症实施及时有效的处理;5)应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)类药物严格控制围术期血压,需要注意的是,应避免使用钙离子拮抗剂(CCB),规避其扩张毛细血管、增加毛细血管静水压作用导致淋巴液生成、淋巴水肿风险[17];6)本研究结果示,行术后上肢功能锻炼为术后患侧上肢淋巴水肿的保护因素,应强调功能锻炼的必要性,早期开始正确、科学、有效且循序渐进的功能锻炼,以促进局部恢复、避免持续压迫,降低术后淋巴水肿发生率。此外,对于已发送术后患侧上肢淋巴水肿的患者,应及时实施保守治疗,包括抬高患肢、限制水钠摄入、按摩、包扎等,若效果不明确则应立即中转手术治疗,避免因治疗贻误导致的病情加剧[18]。

参 考 文 献

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第一作者:王洪波,本科,主治醫师,研究方向:普外临床,Email:zhouyuanhx@163.com。

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