急性冠状动脉综合征患者治疗后合并出血的相关因素分析

王佟+郭华+袁艳敏+陆强

（河北省沧州中西医结合医院心內科，河北沧州 061001）

[摘 要] 目的：分析急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）患者治疗后合并出血的相关因素。方法：以我院2010年5月～2016年5月收治的接受经皮冠脉介入治疗（PCI）的1109例ACS患者为研究对象，进行回顾性分析。参照GUSTO出血分级标准，按照患者治疗后出血事件发生情况，将发生出血事件者纳入出血组，将未发生出血事件者纳入未出血组，计算患者治疗后合并出血发生率，并比较两组患者基线临床资料，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响ACS患者治疗后合并出血的相关因素。结果：1109例患者中，共有52例治疗后发生出血，发生率为4.69%，其中大出血18例，中度出血15例，小出血19例，分别占34.62%、28.85%、36.53%。多因素分析示，年龄≥60岁、女性、NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、消瘦、肌酐清除率<30 mL/min、血红蛋白<110 g/L（女）或<120 g/L（男）、合并糖尿病、既往消化道溃疡史、既往粘膜/腔道出血史及使用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，均为影响ACS患者治疗后合并出血的独立危险因素（P<0.05）。结论：ACS患者治疗后合并出血的相关因素包括年龄、性别、疾病状态、治疗方案等，应早期评估患者出血风险并调整治疗策略，尽可能降低出血事件发生风险。

[关键词] 急性冠脉综合征；经皮冠脉介入治疗；出血事件；危险因素

中图分类号：R543.3 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-036-03

DOI：10.11876/mimt201704015

急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）是一组以冠脉粥样硬化斑块破裂所致血栓形成为病理基础的临床综合征[1]。随着经皮冠脉介入治疗（PCI）及抗栓药物的逐渐普及，近年来ACS患者预后质量得到明显改善，缺血事件发生风险亦有所下降[2]。但随之而来的出血风险上升可能造成再发出血甚至死亡，因此，如何平衡出血与缺血风险，在保证治疗效果的基础上降低院内出血发生率，一直是临床医师面对的重大挑战[3]。本研究选取1109例ACS患者，就其治疗后合并出血发生情况及相关因素进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年5月至2016年5月我科接受经皮冠脉介入治疗（PCI）的1109例ACS患者为研究对象，进行回顾性分析。纳入标准：1）符合ACS临床诊断标准[4]；2）接受规范化PCI等相关抗栓治疗。排除病例资料不完整者与治疗后7 d内死亡者。

1.2 分组方法

参照GUSTO出血分级标准，按照患者治疗后出血事件发生情况，将发生出血事件者纳入出血组，将未发生出血事件者纳入未出血组。分级标准[5]：1）大出血：需要干预的颅内出血或出血所致血流动力学不稳定，严重威胁生命；2）中度出血：需干预的出血但未导致血流动力学不稳定；3）小出血：小伤口出血、瘀点瘀斑等，但未达到大出血、中度出血标准。出现上述任意一种出血即判定为治疗后合并出血。

1.3 分析方法

计算患者治疗后出血发生率，对患者性别、年龄、ACS类型、体质量指数、既往出血史、并发症等基线资料进行单因素分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

1109例患者中，共有52例治疗后发生出血，发生率为4.69%，其中大出血18例，中度出血15例，小出血19例，分别占34.62%、28.85%、36.53%。

单因素分析示，出血组与未出血组年龄、性别、NYHA心功能分级、体质量指数、肌酐清除率、血红蛋白、合并糖尿病、既往消化道溃疡史、既往粘膜/腔道出血史及GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂使用情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。多因素分析结果年龄≥60岁、女性、NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、消瘦、肌酐清除率<30 mL/min、血红蛋白<110 g/L（女）或<120 g/L（男）、合并糖尿病、既往消化道溃疡史、既往粘膜/腔道出血史及使用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，均为影响ACS患者治疗后合并出血的独立危险因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

PCI显著降低ACS患者不良心血管事件发生风险，但为预防支架内血栓形成等缺血事件，术后双联抗血小板药物的应用使其合并出血风险随之升高[6]。既往报道表明，ACS患者治疗后合并出血发生率为1%～14%，且出血事件的发生与脑卒中、心肌梗死、非计划血运重建甚至死亡等不良结局均具有密切关联[7-8]。本组患者PCI治疗后出血发生率为4.69%，且其中大出血、中度出血共占63.46%，说明ACS患者治疗后合并出血现状值得重视，也进一步显示出了解出血风险因素的必要性。

通过多因素分析，可以发现，年龄≥60岁、女性、NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、消瘦、肌酐清除率<30 mL/min、血红蛋白<110 g/L（女）或<120 g/L（男）、合并糖尿病、既往消化道溃疡史、既往粘膜/腔道出血史及使用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，均为影响ACS患者治疗后合并出血的独立危险因素，其原因可能为：1）老年患者体质衰退明显且往往合并多种疾病，基础状态较差，机体抵御治疗后出血风险的能力偏低，且随着年龄的增加，肾功能逐渐衰退往往造成肌酐清除率下降[9]，进一步加剧术后合并出血风险；2）女性患者围绝经期雌激素水平的明显变化常伴有凝血纤溶功能的显著改变，且血管内皮细胞完整性下降，此时抗栓治疗对消化道粘膜、血管的损伤更易造成出血尤其是大出血发生[10-11]；3）肌酐清除率低下说明患者肾功能严重受损，治疗后其肾功能往往进一步恶化并伴随着凝血功能下降[12]，故出血风险有所上升；4）长期高血糖状态所致组织蛋白非酶糖化可引发血管弹性下降、血管内皮细胞损伤甚至凝血系统改变，加之抗栓治疗前后应用的阿司匹林等药物，均可提高出血发生风险[13-14]；5）GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对于ACS患者心血管事件的防治具有积极作用[15]，但该类药物的抗血小板功效可能导致出血风险上升，一项回顾性分析示，若患者既往有消化道溃疡史，应用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可使其消化道出血发生风险上升2倍[16]，印证了GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在ACS患者治疗中的危险性。

应全面收集患者年龄、性别、心功能分級、实验室指标、既往史等基线资料，据此评估其出血风险并及时调整治疗策略：对于高风险出血患者而言，应谨慎选择抗凝药物，建议选择低分子肝素等不良反应相对较少的药物并严格控制剂量；对于老年、消瘦、肾功能受损者，应进一步减少抗凝药物用量，同时密切监测其部分凝血活酶时间，将该指标控制在50～70 s为宜[17]；若患者既往有消化道溃疡史或粘膜/腔道出血史，治疗期间应加用粘膜保护剂，降低消化道出血风险。此外，Whellan等[18]提示应注重穿刺操作的安全性，强调局部压迫的有效性并尽量减少不必要的穿刺，避免操作不当所致治疗后出血。

综上所述，ACS患者治疗后有一定的出血事件发生风险，且与患者自身状态、疾病状态及治疗方案等具有密切关联，据此评估其出血风险并调整干预策略有望降低患者出血发生率。

参 考 文 献

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第一作者：王佟，本科，副主任医师，研究方向：心内科临床，Email：15632779889@163.com。