胆管癌介入术后再梗阻的原因分析

袁征+何宗亮

（1.鄂东医疗集团黄石市中心医院（湖北理工学院附属医院）超声影像科；2.鄂东医疗集团黄石市中心医院（湖北理工学院附属医院）普外科，湖北黄石 435000）

[摘 要] 目的：分析胆管癌介入术后再梗阻的原因，为术后再梗阻的防治提供参考依据。方法：选取我院2013年6月至2015年6月收治的介入术后再梗阻的84例胆管癌患者，进行回顾性分析。分析患者介入术前、术后化验结果，分析介入治疗的临床疗效，运用Logistic多因素回归分析，总结胆管癌介入术后再梗阻的影响因素。结果：患者术后血清TBIL、DBIL、γ-GT、ALP均较术前降低，差异有统计学意义（P<0.05）。介入术后84例患者中，明显好转43例，改善22例，无效19例，总有效率为77.38%（65/84）。84例患者均于介入术后1年内发生再梗阻，发生时间36～349 d，平均发生时间为（130.52±19.94）d，多数患者术后再梗阻发生于术后1～6个月。多因素回归分析示，Bismuth分型Ⅳ型、高位梗阻、术前胆系感染是导致胆管癌术后再梗阻的独立危险因素。结论：介入治疗胆管癌能够取得满意的胆系再通、黄疸解除效果，但术后再梗阻发生率极高，根据患者存在的危险因素实施早期干预有望延长支架通畅时间、降低术后再梗阻发生率。

[关键词] 胆管癌；经皮经肝胆道外引流术；经皮经肝胆道支架置入术；再梗阻

中图分类号：R735.8 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-031-03

DOI：10.11876/mimt201704013

胆管癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，具有发病率高、处理困难、病死率高等特点，肿瘤直接或间接压迫肝内外胆道系统可导致高胆红素血症、黄染、胆系扩张等恶性梗阻性黄疸症候群[1]。由于胆管癌好发于中老年人群且早期临床症状特异性有限，多数患者确诊时已失去根治性手术机会，胆道高位梗阻的持续进展往往加剧肝肾功能损伤，甚至因器官衰竭导致死亡[2]。以经皮经肝胆道外引流术（PTCD）及经皮经肝胆道支架置入术（PTCS）为代表的介入治疗方案是近年来姑息性治疗胆管癌的首选方法，其快速引流胆汁、缓解胆道梗阻的良好效果已得到广泛认可，但术后支架再梗阻等并发症发生率高 [3]。本研究就胆管癌介入术后再梗阻的原因进行了探究，旨在为术后再梗阻的防治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 选取标准及一般资料

对我院2013年6月—2015年6月收治的介入术后再梗阻的84例胆管癌患者，进行回顾性分析。选取标准：1）经影像学检查、实验室检查及病理组织学检查确诊胆管癌[4]；

2）Bismuth分型Ⅱ型～Ⅳ型，接受PTCD及PTCS介入治疗[5]；3）随访资料完整，随访时间≥1年。84例患者中，男51例，女33例，年龄39～78岁，平均年龄（65.03±4.81）岁，Bismuth分型：Ⅱ型35例，Ⅲa型19例，Ⅲb型13例，Ⅳ型17例；其中24例患者介入术前合并胆系感染。

1.2 研究方法

1.2.1 短期疗效评价 观察介入术前、术后5 d血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）等生化指标变化；评价其术后5 d短期疗效[6]：明显好转：TBIL下降均超过50%；改善：TBIL较治疗前下降25%～50%；无效：TBIL较治疗前下降不足25%或上升。总有效率=明显好转率+改善率。

1.2.2 再梗阻原因分析 记录患者随访期间再梗阻发生时间，运用单因素分析，计算不同性别、年龄、黄疸持续时间、Bismuth分型、梗阻部位、感染合并情况对介入术后6个月、术后12个月再梗阻的影响，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，以术后6个月再梗阻（y=1）为因变量，以上述因素为自变量，总结影响胆管癌介入术后再狭窄的危险因素。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有數据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，对影响胆管癌介入术后再梗阻的危险因素采用Logistic多因素回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 短期疗效及再梗阻

患者术后血清TBIL、DBIL、γ-GT、ALP均较术前降低，见表1。84例患者中，明显好转43例，改善22例，无效19例，总有效率为77.38%（65/84）。

84例患者均于介入术后1年内发生再梗阻，发生时间36～349 d，平均发生时间为（130.52±19.94）d，术后1个月内9例、术后1～3个月25例、术后3～6个月29例、术后6个月～12个月21例，多数患者术后再梗阻发生于术后1～6个月。

2.2 单因素分析

单因素分析示，不同Bismuth分型、梗阻部位、术前胆系感染、术前肝功能Child-pugh评分患者术后6个月再梗阻发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 多因素回归分析

多因素回归分析示，Bismuth分型Ⅳ型、高位梗阻、术前胆系感染是导致胆管癌术后再梗阻的独立危险因素（P<0.05），见表3。

3 讨论

对于胆管癌导致的胆道梗阻，外科手术切除是根治的唯一手段[7]，但仅有约10%～20%的患者因梗阻性黄疸就医时存在手术机会，且该类患者5年生存率仍不足30%[8]。姑息介入治疗方案在胆管癌所致梗阻性黄疸的治疗中广泛应用，其在保证生存时间、降低术后并发症发生风险、下调血清TBIL等方面发挥了良好作用[9]。本研究中，患者PTCD、PTCS术后血清TBIL、DBIL、γ-GT、ALP均逐步降低，且临床总有效率达到77.38%。介入操作便捷、费用较低、减黄迅速，临床前景良好[10]。

但是，胆管癌介入术后再梗阻仍然是影响患者远期预后质量的重要原因[11]。本组84例患者术后1年内均出现术后再梗阻，发生率达100.00%。通过多因素分析，可以发现，Bismuth分型Ⅳ型、低位梗阻、术前胆系感染是导致胆管癌术后再梗阻的独立危险因素（P<0.05）。Bismuth分型Ⅳ型患者往往伴有左右胆管不通畅状态，大大增加了引流及支架置入的操作难度，且对引流效果也造成了一定影响，甚至因胆汁淤积造成胆系感染[12-13]；高位梗阻者常伴有肝门部、肝内多发梗阻，肿瘤易通过支架网眼或超过支架边缘生长，加之梗阻位于左右主肝管、肝总管，对支架直径造成了一定限制，均导致术后再梗阻发生风险上升[14]；术前合并胆系感染者，梗阻部位处于明显炎症状态，介入手术刺激可导致炎症反应进一步加剧，导致胆道上皮细胞纤维化加速甚至肿瘤生长加速[15]，同时，Liu等[16]指出，若术前胆系感染未得到良好纠正，患者术后可能发生胆管反复感染，生存质量受到严重影响。此外，Chen等[17]发现，支架置入后，实施局部放射治疗及动脉灌注栓塞化疗，可抑制肿瘤生长，对延长支架通畅时间具有积极意义，但本研究并未发现术后抗肿瘤治疗对胆管癌介入术后再梗阻的保护作用，考虑与此次研究样本量有限且接受术后抗肿瘤治疗的患者数量较少有关。

因此，在今后的临床治疗中，除确保解除梗阻、充分引流外，还应注重后续的抗肿瘤治疗，并针对患者存在的危险因素加以干预，尽可能延长支架通畅时间，降低再梗阻发生率，同时，应嘱患者避免进食高蛋白、高脂食物，避免因胆汁分泌过度或反流导致的胆系感染及梗阻[18]。

参 考 文 献

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第一作者：袁征，碩士，主治医师，研究方向：超声介入治疗，Email：3864594036@qq.com。

通讯作者：何宗亮，本科，主治医师，研究方向：外科临床工作，Email：pipiwwolf@163.com。