内镜下引流与经皮肝穿胆管引流治疗恶性梗阻性黄疸效果及并发症比较

吴贤建+浦涧+汪建初+陆涛+韦邦宁+马日海+路远+卓臣义

（右江民族医学院附属医院肝胆外科，广西百色 533000）

[摘 要] 目的：比较内镜下引流与经皮肝穿胆管引流（PTCD）治疗恶性梗阻性黄疸（Malignant obstructive jaundice，MOJ）效果及并发症。方法：以我院2013年8月～2016年8月收治的209例MOJ患者为研究对象，进行回顾性分析。按照患者治疗方案，将接受内镜下胆道引流（EBD）引流者纳入EBD组（n=82），将接受PTCD治疗者纳入PTCD组（n=127）。调查两组患者治疗情况、治疗前后肝脏生化指标变化及术后并发症发生情况，比较两种治疗方案的效果及安全性。结果：EBD组手术费用高于PTCD组，其住院时间低于PTCD组；EBD组高位梗阻患者手术成功率、黄疸缓解率低于PTCD组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后肝脏生化指标均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。EBD组术后并发症发生率为4.29%（3/70），低于PTCD组的15.39%（18/117），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：EBD、PTCD治疗MOJ均存在各自优势与不足，中下段梗阻可首选EBD治疗；高位梗阻可首选PTCD。

[关键词] 内镜下胆道引流；经皮肝穿胆管引流；恶性梗阻性黄疸；并发症

中图分类号：R657.4 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-029-03

DOI：10.11876/mimt201704012

恶性梗阻性黄疸（Malignant obstructive jaundice，MOJ）是由胆道系统受压变窄、闭塞引发的胆汁淤积性黄疸，患者以全身皮肤黏膜及巩膜黄染、肝功能损害、食欲下降为主要表现[1]。内科退黄保守治疗MOJ的有效率仅为7%，而符合外科根治性切除适应证的患者不足20%，故多数患者预后欠佳，甚至因病情恶化、出现并发症导致死亡[2]。

近年来，临床愈发注重介入治疗在解除胆道梗阻方面发挥的作用 [3]。本研究就两种引流术式治疗MOJ的效果及并发症进行了比较，旨在为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2013年8月—2016年8月收治的209例MOJ患者为研究对象，进行回顾性分析。按照患者治疗方案，将接受EBD治疗者纳入EBD组（n=82），将接受PTCD治疗者纳入PTCD组（n=127）。患者均符合MOJ诊断标准且无根治性手术指证[4]，排除合并多脏器功能衰竭、良性梗阻性黄疸及临床资料不完整者。EBD组低位梗阻18例（21.95），高位梗阻64例（78.05）；PTCD组低位梗阻29例（22.83），高位梗阻98例（77.17），两组梗阻部位比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法及观察指标

EBD组患者取左侧卧位，超声内镜定位于十二指肠，查找扩张胆管，以19G或22G穿刺针穿刺胆管，抽吸胆汁辨认，注入造影剂，于X线下显影，行超声内镜引导下胆总管十二指肠吻合术，拔除针刀外鞘、扩张瘘口，十二指肠球部顶端留置覆膜金属支架或塑料支架[5]。PTCD组患者取平卧位，于CT引导下选择穿刺点，将20 mL空针针头置于穿刺点处，嘱患者屏气，确认穿刺点位置位于肝臟上下径中心。行局麻，以千叶针经皮肝穿刺胆道，注入对比剂，送入微导丝及5F扩张器，并沿导丝将胆道支架推入狭窄部位，术毕留置引流管，生理盐水冲洗胆道，择期（术后5～7 d）

再次造影，根据造影情况拔除引流管[6]。

分别于术前、术后10 d、术后45 d检测TBIL、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸转氨酶（ALT）及γ-谷氨酰肽转移酶（γ-GGT）。比较手术成功者肝脏生化指标、术后并发症发生情况。黄疸缓解标准[7]：术后5 d总胆红素（TBIL）较术前降低≥1/3且临床症状明显改善。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，性别、梗阻部位等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、肝脏生化指标等计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况

EBD组手术费用高于PTCD组，其住院时间低于PTCD组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1；EBD组高位梗阻患者手术成功率85.37%、黄疸缓解率82.93%，低于PTCD组的92.13%、90.55%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。EBD组术后并发症发生率为4.29%（3/70），低于PTCD组的15.39%（18/117），差异有统计学意义（P<0.05），EBD组发生术后并发症患者均为高位梗阻。

2.2 肝脏生化指标变化

两组患者术后肝脏生化指标均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），同时点组间肝脏生化指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

MOJ是由胆管系统腔内、外或管壁自身恶性病变导致的胆管机械性阻塞，多由胆管癌、胰头占位性病变及胆管周围癌肿等疾病导致[8-9]。目前临床常用的MOJ介入治疗技术包括EBD与PTCD，前者主要通过实时内镜超声引导下胆道扩张、鼻胆管引流、支架置入等手段，解除胆道梗阻、改善黄疸，是内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）的替代术式；后者主要通过经皮、经肝穿刺放置内外引流管、置入支架，达到治疗目的[10]。本研究就EBD与PTCD的治疗效果与并发症进行了比较，结果表明，与PTCD相比，EBD虽然手术费用较高，但患者住院时间较短、恢复时间更快，故两组患者总治疗费用相近；与此同时，EBD组患者术后并发症发生率更低，说明该技术的安全性更为理想，其优势在于操作均沿消化道完成，属微创疗法，对肝脏的损伤远不及PTCD[11]；术后无须留置引流管，进一步降低发热、胆道感染等并发症发生率，且可避免PTCD外引流所致胆汁损失、电解质紊乱风险[12]；于内镜直视及数字减影血管造影引导下实施支架定位释放，可保证定位的精确性，缩短支架开通时间[13]。然而，由于十二指肠主乳头附近存在胆总管、胰总管共同通道与开口，操作过程中导丝可能进入胰管，诱发急性胰腺炎[14]。此外，对于高位梗阻而言，导管、导丝进入及支架放置均较为困难，可能导致引流效果受限甚至手术失败[15]。本研究EBD组高位梗阻患者手术成功率、黄疸缓解率均偏低，说明EBD在高位梗阻的治疗中存在一定局限性。

与EBD相比，虽然PTCD需经皮经肝穿刺，存在一定胆道出血风险，但可顺行进入胆道，且导管导丝可得到短途控制且能够放置多支支架，在处理高位梗阻方面具有更大的优势[16]。因此，本研究PTCD组高位梗阻患者亦获得了较为理想的手术成功率与黄疸缓解率。然而，由于PTCD支架释放时无内镜辅助，存在一定的支架放置失准风险，是造成术后支架堵塞、支架下端狭窄、支架有效开通时间不足的主要原因[17]。因此，笔者认为，对于十二指肠乳头辨认清晰、胆管选插简便且消化道解剖结构正常的中下段梗阻患者可考虑EBD，但若患者为高位狭窄、导丝越过狭窄部位困难，应实施或中转PTCD [18]。

综上所述，EBD与PTCD治疗MOJ均存在各自的优势，对于低位梗阻而言，EBD技术效果可靠、安全性良好，若患者为高位梗阻，应优先选择PTCD术式，以保证手术成功率与黄疸缓解率。

参 考 文 献

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第一作者：吴贤建，本科，主治医师，研究方向：肝胆外科临床，Email：6767495408@qq.com。