坦索罗辛联合双氯芬酸钠缓释片对老年男性输尿管下段结石体外冲击波碎石后辅助排石的作用

傅长德 辛 军 沈倚天 辛明华 伍伯聪 黄志扬 吴 岑 郑志雄 赖晋晋

(福建医科大学附属泉州第一医院泌尿外科，福建 泉州 362000)

坦索罗辛联合双氯芬酸钠缓释片对老年男性输尿管下段结石体外冲击波碎石后辅助排石的作用

傅长德 辛 军 沈倚天 辛明华 伍伯聪 黄志扬 吴 岑 郑志雄 赖晋晋

(福建医科大学附属泉州第一医院泌尿外科，福建 泉州 362000)

目的 评估坦索罗辛联合双氯芬酸钠缓释片对老年男性输尿管下段结石体外冲击波碎石(ESWL)术后辅助排石作用的有效性及安全性。方法 149例单发阳性输尿管下段结石老年男性患者，结石6～15 mm，均接受ESWL治疗后，随机分成3组(组1、组2、组3)，组1予以安慰剂治疗，组2予以坦索罗辛(0.2 mg，每晚顿服)治疗，组3予以坦索罗辛(0.2 mg，每晚顿服)及双氯芬酸钠缓释片(75 mg，1次/d)治疗。所有患者均随访1个月或结石完全排净或者至更改其他治疗方案。结果 组2结石排净率、肾绞痛发生率分别与组1比较差异均有统计学意义(P<0.05)，组3的结石排出时间、结石排净率、石街形成率、肾绞痛发生率、盐酸哌替啶使用率与组1比较差异有统计学意义(P均<0.05)，同时组3的结石排净率高于组2(P=0.032)，肾绞痛发生率、盐酸哌替啶使用率低于组2(P=0.031，0.039)。组2与组3的药物副作用比较差异无统计学意义(P=0.188)。结论 坦索罗辛联合双氯芬酸钠缓释片用于老年男性输尿管下段结石ESWL术后辅助排石治疗是安全有效的。

体外冲击波碎石；坦索罗辛；输尿管结石；双氯芬酸钠

目前治疗输尿管结石已有先进成熟的腔镜技术，而体外冲击波碎石(ESWL)因创伤小、不需麻醉、并发症少等优点，在各级医院已成为一种主要的治疗方法。由于老年输尿管结石患者手术耐受能力一般较差，ESWL更是作为首选方案。在输尿管结石ESWL后，应用药物辅助治疗可以明显提高结石的治疗效果，越来越得到临床医生们的重视。本文观察坦索罗辛联合双氯芬酸钠缓释片对老年男性输尿管下段结石ESWL后辅助排石的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年6月至2014年9月福建医科大学附属泉州第一医院门诊及住院149例患者，年龄均≥60岁，均为单发阳性输尿管下段结石，结石大小6～15 mm，结石大小为泌尿系平片结石的最大径。均予以单次ESWL治疗。研究均取得患者同意。排除严重的肾积水者、输尿管手术史者、尿路感染者、急慢性肾衰竭者、近2 w内已接受可能影响排石的药物者、证实有上尿路先天性或后天性异常者、结石停留在同一部位≥4 w者、尿道狭窄、国际前列腺症状(IPSS)评分≤19分、活动性消化道溃疡出血及各种原因失访者。

1.2 方法 所有的患者在我院体外冲击波碎石中心采用德国多尼尔王者碎石机(Dornier Compact Delea Ⅱ)进行单次ESWL治疗，结石粉碎效果均满意。ESWL治疗后将患者随机分成3组，组1(n=47)予以安慰剂，组2(n=50)予以坦索罗辛(0.2 mg，每晚顿服)，组3(n=52)予以坦索罗辛(0.2 mg，每晚顿服)及双氯芬酸钠缓释片(75 mg，1次/d)。治疗中必要时予以盐酸哌替啶注射液75 mg肌注对症止痛处理。坦索罗辛：即盐酸坦索罗辛缓释胶囊，商品名为哈乐，安斯泰来制药(中国)有限公司生产，0.2 mg/粒；双氯芬酸钠缓释片：商品名为扶他林，北京诺华制药有限公司生产，75 mg/片；盐酸哌替啶注射液：宜昌人福药业有限责任公司生产，100 mg/支。ESWL治疗当日即给药治疗并开始随访，药物治疗时间至结石排净或改用其他治疗方法或1个月。随访患者有结石排出时或每周做一次泌尿系B超及KUB检查。其中收集到结石标本或复查尿路平片提示结石变小或消失即为结石排出，复查尿路平片提示结石完全消失为结石排净。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件包进行方差分析，两两比较采用Bonferroni检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

三组患者治疗前的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。表2可见，ESWL治疗后三组患者的结石排出率差异无统计学意义(P>0.05)，组3的结石排出时间均短于组1(P=0.049)，组1与组2的结石排出时间无统计学差异(P=0.856)。组2及组3的结石排净率均高于组1(P=0.034，0.000)，同时组3的结石排净率高于组2(P=0.032)。组3的石街形成率低于组1(P=0.018)。组3的肾绞痛发生率及盐酸哌替啶的使用率均少于组1及组2(P<0.05)。组3发现10例(19.2%)患者在使用药物后出现药物副作用，与组2的7例(10.0%)比较差异无统计学意义(P=0.188)，其中组3中有6例出现胃肠道反应，考虑与口服芬酸钠缓释片有关，5例患者既往有上消化道溃疡病史，均予以口服奥美拉唑肠溶片后症状缓解，药物副作用均轻微，没有患者因为副作用而退出研究。

表1 三组患者基本资料±s)

表2 三组患者的治疗效果及主要并发症〔n(%)〕

1)组1与组2比较；2)组2与组3比较；3)组1与组3比较

3 讨 论

目前输尿管结石的治疗方法有保守治疗、ESWL、输尿管镜气压弹道碎石术(URS)、经皮肾镜取石术(PCNL)及开放手术等，而对于6～15 mm的输尿管下段结石可首先选择或选择ESWL治疗〔1〕。老年患者常合并其他系统疾病，在治疗方案选择中尽量选择创伤小的治疗方式，遂在临床工作中ESWL得到医生及老年患者的青睐。很多输尿管结石患者采用ESWL治疗后，虽然结石粉碎满意，但结石不能排出或不能完全排出，或在结石排出过程中出现肾绞痛发作，甚至形成石街，严重影响患者的生活质量。在输尿管结石排出过程中，输尿管内在解剖及结石成分等影响因素是不可改变的，而输尿管平滑肌痉挛、输尿管组织黏膜水肿等因素是可以进行人为干预的〔2，3〕，因此输尿管痉挛、输尿管黏膜水肿等常作为药物治疗干预的靶目标。

国外研究发现α1A、α1B、α1D 三种亚型在输尿管下段平滑肌中的表达密度均较输尿管上中段高，其中输尿管下段中α1D 分布最高，α1A受体次之〔4，5〕。α1肾上腺能受体阻滞剂能减小输尿管平滑肌基础张力和蠕动频率，扩张输尿管腔，尤其对输尿管下段及膀胱壁内段的扩张作用更明显〔6〕，这种作用的结果增加了输尿管尿流的压力梯度，同时降低了输尿管腔内的阻力，因而具有促进排石、减少疼痛的作用〔7，8〕。坦索罗辛是一种高选择性的α1肾上腺素能受体阻滞剂，在输尿管结石ESWL治疗后，运用坦索罗辛的作用机制可能为：①阻滞输尿管下段平滑肌的α1D和α1A受体，使输尿管下段平滑肌松弛，从而缓解输尿管平滑肌痉挛，促进输尿管结石的排出，减少肾绞痛和石街的发生概率；②阻滞膀胱三角区的α1A受体，减轻结石对膀胱三角区的刺激；③老年男性患者常合并前列腺增生和或下尿路症状，坦索罗辛可作用于膀胱颈、前列腺部尿道α1肾上腺能受体，从而松弛结石排出通路部分的平滑肌，能够促进结石的排出，并缓解患者的下尿路症状。还有研究认为坦索罗辛在抑制平滑肌痉挛的同时并不减弱输尿管的自然蠕动〔9〕，从而促进输尿管结石在输尿管蠕动及尿流压力梯度差的作用下排出。有研究显示，坦索罗辛在疗效、副作用以及病人满意度方面的评价良好〔10〕，甚至一些作者认为坦索罗辛应作为输尿管下段结石药物治疗的标准用药〔11，12〕。

已有相关研究表明双氯芬酸钠能有效治疗肾绞痛，促进输尿管结石排出〔13～15〕。在输尿管结石ESWL中，输尿管不可避免直接或间接地受到冲击波打击而损伤，而引起输尿管黏膜损伤水肿、产生炎症反应，甚至波及输尿管平滑肌及周围组织可能，输尿管结石排石过程中亦可引起输尿管黏膜水肿，因而影响结石排出，甚至出现肾绞痛、形成石街。双氯芬酸钠抑制前列腺素合成酶而具有抗炎解热及镇痛作用，且它的抗感染作用为芬酸类中最强者，副作用最小，能够减轻输尿管黏膜及其周围的炎症反应及水肿，而促进结石排出，减少肾绞痛的发作，降低输尿管结石石街的形成率可能。

本研究发现，输尿管下段结石ESWL后应用坦索罗辛可提高结石排净率、减少肾绞痛发生次数，与相关类似研究结果相近〔16，17〕。但同时发现，单用坦索罗辛无法减少结石排出时间、降低石街形成率及盐酸哌替啶使用率，与双氯芬酸钠缓释片联用时，可减少了结石排出时间，降低排石过程中的石街形成率，这间接反映出输尿管结石石街形成与输尿管黏膜水肿可能有关。本研究结果表明，坦索罗辛在松弛输尿管平滑肌、促进结石排出的同时，联合应用双氯芬酸钠缓释片，可减少了输尿管黏膜的水肿，对症止痛治疗，提高了结石排出的效率，减少了患者排石过程中的痛苦，提高了患者的生活质量。在研究发现三组的结石排出率无统计学差异，考虑与结石处于输尿管下段及ESWL效果好等因素有关。

本文副作用结果与国外相关研究结果相似〔10，18〕。而本研究中坦索罗辛使用剂量为0.2 mg/d，一方面降低了药物副作用的发生率，另一方面也节省了患者的费用。在应用双氯芬酸钠缓释片中，发生胃肠道副反应的患者多有上消化道溃疡病史，予以奥美拉唑肠溶片后症状缓解，因而建议在使用双氯芬酸钠缓释片时，尤其有上消化道溃疡病史患者，应酌情加用制酸药物，以减少药物副反应。双氯芬酸钠栓剂在药物吸收利用度及药物副反应上可能优于双氯芬酸钠缓释片，而本研究由于条件限制，故没有选择使用双氯芬酸钠栓剂，亦可进一步研究进一步论证。

综上所述，坦索罗辛在老年男性输尿管下段结石ESWL术后辅助排石治疗中安全有效，同时联用双氯芬酸钠缓释片加强了其辅助排石的效果，也减少了排石过程中患者的痛苦与不适，提高患者的生活质量。

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〔2015-12-28修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

泉州市科技局指导性计划项目 (Z〔2012〕0162)

辛 军(1968-)，男，主任医师，博士，硕士生导师，主要从事泌尿肿瘤微创治疗研究。

傅长德(1981-)，男，主治医师，硕士，主要从事泌尿系统结石的基础与临床研究。

R693+.4

A

1005-9202(2017)08-1979-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.070