结直肠择期手术前机械性肠道准备必要性的Meta分析

何 干 陈 凯 刘 洋 杨 强 李启刚

(重庆医科大学附属永川医院胃肠外科，重庆 402160)

结直肠择期手术前机械性肠道准备必要性的Meta分析

何 干 陈 凯 刘 洋 杨 强 李启刚

(重庆医科大学附属永川医院胃肠外科，重庆 402160)

目的 讨论结直肠择期手术前机械性肠道准备(MBP)的必要性。方法 检索2003～2013年PubMed、EMbase、Cochrane 图书馆、维普数据库、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库等中外文数据库。检索范围为所有关于结直肠手术前MBP的随机对照试验(RCT)，并进行Meta分析。结果 纳入15个随机对照试验，共5 218 例病人，其中MBP组2 684例，无肠道准备组(non-MBP)2 534例。两组吻合口漏发生率〔OR=1.05，95%CI(0.79,1.39),P=0.73〕、切口感染率〔OR=0.90,95%CI(0.74,1.09),P=0.27〕、腹腔脓肿发生率〔OR=0.88,95%CI(0.56,1.37),P=0.57〕、脓毒血症发生率〔OR=1.01，95%CI(0.55，1.86),P=0.97〕、术后肠梗阻发生率〔OR=0.71，95%CI(0.42,1.12)，P=0.21〕、死亡率〔OR=1.12,95%CI(0.72,1.73)，P=0.62〕等差异无统计学意义。结论 结直肠择期手术前不行MBP是安全可靠的。

结直肠择期手术；机械性肠道准备；Meta分析

传统观点认为，结直肠择期手术的术前机械性肠道准备(MBP)可以降低肠道内细菌的数量和毒力，有助于术后吻合口的愈合，减少术后吻合口瘘、感染等相关并发症的机会。但近年来，国内外的随机试验〔1～15〕认为传统的肠道准备是不安全的，不仅和降低术后并发症无关，而且在一定程度上会导致患者应激、水电解质紊乱及营养失衡，影响结直肠择期手术患者的内环境，增加术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率。有研究表明〔16,17〕术前MBP可能会导致病人的不适，住院时间延长，水和电解质失衡。手术操作技术的改进和更有效的预防性抗生素的使用，肠道准备不再是必要的。这一观点得到越来越多学者的认同。本研究运用Meta分析方法对近10年的随机对照试验(RCT)进行系统评价，对结直肠择期手术前行MBP与不进行BMP(non-MBP)的必要性进行对比，探讨二者在结直肠择期手术后并发症等各方面的差异。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 ①研究设计：RCT，研究文献为全文文献、语种不限，时间为2003年1～12月。②研究对象：在临床上患结肠或直肠疾病患者，需择期行肠切除、 肠吻合手术。患者民族、年龄、性别、体重、病程不限;排除急诊手术患者或术前已有腹腔感染，术中预防性造瘘者。③干预措施，试验组：术前行传统的MBP，包括术前口服泻药或灌肠等；对照组：术前未进行MBP。④结局指标 ：吻合口漏、切口感染、腹腔脓肿、脓毒血症、术后肠梗阻、死亡率等。

1.2 检索策略 计算机检索：PubMed(2003～2013年)、EMbase(2003～2013年)、Cochrane 图书馆、维普数据库(VIP，2003～2013年)、中国期刊全文数据库(CNKI，2003～2013年)、中国生物医学文献数据库(CBM，2003～2013年)、万方数据库等中外文数据库。检索范围为所有关于结直肠手术前MBP的RCT。检索词包括：肠道准备、结直肠手术、大肠癌手术、直肠手术、bowel preparation、mechanicalbowel preparation、no-mechanical bowel preparation、colorectal surgery、large bowel surgery、colon surgery、rectal surgery、systematic review、randomized controlled trial。

1.3 资料提取与质量评价 由两位研究者分别阅读所获文献题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以确定是否符合纳入标准。两位研究者交叉核对纳入文献的结果，如有分歧，讨论解决，必要时征求第3名研究者的意见。按照预先制定的资料提取表提取以下内容：①一般资料，包括文题、作者姓名、发表日期和文献来源；②研究特征，包括研究对象的一般情况、各组患者的基线可比性、干预措施；③测量指标等。提取资料过程中根据Cochrane协作网的偏倚风险评价工具进行质量评价〔18〕。质量评价标准包括随机分配方法的描述、 随机方案的隐藏、 盲法、 结果数据的完整性、 选择性报道研究结果、其他偏倚来源。

1.4 统计学方法 采用Review Manager5.0软件进行。计数资料采用比值比(OR)为疗效分析统计量，各效应量均以95%CI表示。先对各研究的数据进行同质性检验，如未发现异质性，采用固定效应模型合并数据，否则采用随机效应模型合并数据，并将进一步追踪异质性的来源，必要时进行亚组分析或敏感性分析。Meta分析结果采用森林图呈现，并以漏斗图来估计发表偏倚是否存在。

2 结 果

2.1 纳入文献的一般情况 初检出308 篇文献(252篇英文，56篇中文)，通过阅读文题、摘要和全文逐层筛选，最终纳入15个研究〔1～15〕，均为RCT，数据均完整，有选择性报道研究结果、均不清楚偏倚来源，共5 218例患者，其中MBP组2 684例，采用的方式包括口服聚乙二醇电解质溶液 (PEG)，口服磷酸钠溶液或者清洁灌肠。non-MBP组2 534例。所有研究均报道了两组基线情况，统计分析结果提示两组术前基线情况差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性,各研究的基本特征及质量评价见表1。

表1 纳入研究的基本特征及质量评价结果

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术后吻合口漏发生率 纳入的15篇〔1～15〕文献均完整报道了患者术后吻合口漏发生率的情况，5 218例中，发生吻合口漏209例(4.0%)，其中non-MBP组2 534例，发生吻合口漏104例(4.1%)，MBP组2 684例，发生吻合口漏105例(3.9%)。各研究间未发现异质性，采用固定效应模型合并数据。合并后的OR值为1.05，95%CI(0.79，1.39)，P=0.73。表明non-MBP组在吻合口漏发生率上较MBP组无统计学意义(P>0.05)，见图1。

2.2.2 术后切口感染发生率 纳入的15个研究中，有14篇文献〔1～10，12～15〕报道了术后切口感染，4 854例中共发生手术切口感染452例(9.3%)，其中non-MBP组2 386例，切口感染218例(9.1%)，MBP组2 468例中有234例(9.5%)，各研究间未发现异质性。结果显示两组差异无统计学意义(OR=0.90,95%CI(0.74，1.09)，P=0.27〕。说明术前MBP不能降低术后切口感染率，见图2。

2.2.3 术后腹腔脓肿发生率 8个研究〔4，7～9，12～15〕报道了术后腹腔脓肿发生情况，各研究无异质性，结果表明两组MBP无统计学意义(OR=0.88,95%CI(0.56，1.37)，P=0.57〕，说明MBP在腹腔脓肿发生率上无明显差异，见图3。

2.2.4 术后脓毒血症发生率 纳入的15篇研究中，有5篇〔1，4，6，13，14〕研究报道了术后脓毒血症发生率，同样各研究无异质性，在固定效应模型下合并的OR值为1.01，95%CI(0.55，1.86)，P=0.97，见图4。

图1 MBP对术后吻合口漏发生率的影响

图2 MBP对术后切口感染发生率的影响

2.2.5 术后肠梗阻发生率 4篇〔1，2，6，14〕研究报道了术后肠梗阻发生率，研究间未发现异质性，故采用固定效应模型。结果显示两者差异无统计学意义〔OR=0.71，95%CI(0.42，1.12)，P=0.21〕。见图5。

2.2.6 术后死亡率 9篇〔1，2，4，6～8，11～13〕研究报道了术后死亡率，研究未发现异质性，同样采用定效应模型，合并数据后OR值为1.12，95%CI(0.72，1.73)，P=0.62。说明术前机械性肠道准备不能改善术后病人的死亡率，见图6。

2.3 发表偏倚 针对术后切口感染，我们对纳入的研究进行漏斗图分析，漏斗图无明显不对称，见图7，提示发表偏倚可能性较小。

图3 MBP对术后腹腔脓肿发生率的影响

图4 MBP对术后脓毒血症发生率的影响

图5 MBP对术后肠梗阻发生率的影响

图6 MBP对术后死亡率的影响

图7 术后切口感染的漏斗图分析

3 讨 论

结直肠择期肠切除肠吻合手术术前行灌肠、口服泻药等MBP可以降低术后感染及吻合口漏等相关并发症的发生〔19〕，这一观点长期以来得到绝大多数外科医师的认同，1982年，Poth〔20〕提出了bowel antisepsis肠道抗菌术的概念，倡导肠道无菌的术前肠道准备。在 1966,Plumley〔21〕提出了新的肠道准备方案，同时指出在需要接受结直肠手术的病人，术前均应进行MBP，并认为肠道清洁的有效性在第二次世界大战时期就已经得到了外科医师们的认同。Everett等〔22〕和 Barker等〔23〕又分别在1969年和 1971年提出术前MBP的必要性，他们的研究表明肠道粪便的总量与伤口感染的发生率增加有关。因此在20世纪70年代,MBP 是一条被公认的准则〔24〕。

然而在1972年，Hughes〔25〕却对这条准则提出了异议。外科医师即在该领域展开了深入的研究与激烈的争论。在随后开展的越来越多的RCT中发现MBP对患者吻合口漏发生率、切口感染率、腹腔脓肿发生率及死亡率等相关指标不产生显著影响〔26，27〕，直肠手术术后并发症反而较高〔28〕。更有研究表明MBP会引起肠道黏膜的氧化应激反应，从而延缓结肠吻合口的愈合〔29～31〕。Bucher等〔4〕的研究发现在MBP组最显著的改变是损失表面的黏液(MBP 96% vs non-MBP 52%；P<0.001)和上皮细胞(MBP 88% vs non-MBP 40%；P<0.01)；淋巴细胞增多(MBP 48% vs non-MBP 12%；P<0.02)和中性粒细胞增多(MBP 52% vs non-MBP 8%；P<0.02)。并且水和电解质紊乱也是在MBP中常见的，研究表明这将增加老年患者吻合口故障〔32〕的风险。还有研究表明〔33〕在结直肠癌的患者中，MBP可能使癌细胞有脱落种植转移的机会，且肠腔内压力升高,癌细胞可能沿门静脉扩散。

也有学者提出〔34〕现有的研究越来越多地支持在常规的结直肠手术中,放弃MBP是安全的，但这方面的研究以欧美的RCT为主，欧美国家与我国的饮食差异是否会对MBP产生影响尚存在争议。但是近年来，我国在这方面的研究也逐渐增加，郭雄图等〔13〕与朱晓峰等〔15〕分别在2012年与2013年开展的RCT中，纳入80例和135例结直肠手术病人，结果发现MBP并不改善病人的预后。

本研究显示在现今严格无菌技术的操作下，术前MBP是可以取消的，放弃MBP是安全的。人种、饮食、地域等差异对MBP不产生影响。这将很大程度上减轻病人因术前MBP带来的痛苦，消除MBP的相关并发症，最终促进病人的快速康复。但在一些特殊情况下，如结直肠肿癌病变早期或肿瘤较小，在不清洁的肠道中定位困难以及病人肠道粪便量大，影响术中进行肠道吻合等，是否需进行MBP还需进一步的研究讨论。同时还需指出，我国在此方面的研究仍然薄弱，尤其缺少大样本多中心随机对照研究，故我们下一步的研究需对此进行完善，为临床提供依据，进一步证实放弃MBP是安全的。

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〔2015-12-13修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

重庆医科大学附属永川医院院级科研课题(YJQN20120022)

李启刚(1976-)，男，硕士，副教授，副主任医师，主要从事胃肠病研究。

何 干(1989-)，男，硕士，医师，主要从事胃肠外科研究。

R656.9

A

1005-9202(2017)08-1959-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.061