场景理念下腹腔镜胃癌根治术的效果

2017-05-10廖仲恺许荣华何冬雷

中国老年学杂志 2017年8期

关键词：主刀网膜腔镜

廖仲恺许荣华何冬雷

(海南医学院附属医院胃肠肿瘤外科，海南海口 570000)

场景理念下腹腔镜胃癌根治术的效果

廖仲恺许荣华何冬雷

(海南医学院附属医院胃肠肿瘤外科，海南海口 570000)

目的探讨场景理念指导下腹腔镜胃癌根治术方法及临床效果。方法回顾性分析2013年1月到2016年7月行腹腔镜辅助下胃癌根治术106例患者的临床资料，将2015年1月至2016年7月的52例归为观察组，2013年1月至2014年12月的54例为对照组。比较两组手术情况、术后排气时间及术后住院时间。结果观察组总手术时间、腔镜下主刀手术操作时间、腔镜下助手暴露调整时间、出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间均低于对照组(P<0.05),两组淋巴结清扫数比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论场景理念指导下的胃癌根治术具有创伤小、效率高、近期效果好等优势。

腹腔镜；胃癌根治术

腹腔镜胃癌根治术相对于传统的开腹手术具有明显的微创优势，国内外研究结果也证实了其安全性及可行性。但由于胃癌根治术解剖层面多、淋巴结清扫及消化道重建困难，手术难度大、操作复杂，使得腹腔镜胃癌根治术推广普及率较低〔1～3〕。为了建立一套模式化的流程，细化并规范手术步骤所属的各个场景并进行优化、制定质量控制方案、做好腹腔镜胃癌手术的近期及远期疗效的随访评估，使腹腔镜胃癌根治术更加规范化。本文提出场景化腹腔镜胃癌根治术的理念，将整个手术中的若干个步骤和程序分割为固定的几个相对集中的场景模块，将同一模块下的“步骤及程序”集中为一个模块，集中处理。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2013年1月至2016年7月在海南医学院附属医院胃肠肿瘤外科行腹腔镜辅助下胃癌根治术的患者106例，其中男57例，平均年龄(50.22±16.32)岁;女49例，平均年龄(52.34±14.38)岁，肿瘤位于胃窦86例，胃体20例;病理类型为高分化腺癌20 例，中分化36 例，低分化50例;TNM 分期为Ⅰ期36例，Ⅱ期25例，Ⅲ期45 例;2015年1月至2016年7月的52例归为观察组，2013年1月至2014年12月的54例为对照组。患者均经组织病理学证实为原发性胃癌。TNM 分期标准参照2010年国际抗癌联盟(UICC)TNM 分期标准。

1.2 手术方法对照组采用腹腔镜辅助胃癌根治术;观察组采用场景理念指导下腹腔镜辅助胃癌根治术。

1.3 观察指标手术情况(总手术时间、腔镜下主刀手术操作时间、腔镜下助手暴露调整时间、出血量、清扫淋巴结)，术后肛门排气时间、住院时间。腹腔镜下主刀手术操作时间：指主刀腔镜下分离操作所有时间总和，不包括吻合及吻合后操作时间。腔镜下助手暴露调整时间：指镜下助手暴露操作区域及调整所花的时间。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0软件行t检验及非参数检验。

2 结果

观察组总手术时间〔(279.76±59.57)min〕低于对照组〔(333.40±56.46)min；t=3.741,P<0.05〕。腔镜下主刀手术操作时间、腔镜下助手暴露调整时间、出血量、后肛门排气时间、住院时间均低于对照组(P<0.05)；术中清扫淋巴结〔(22.65±13.29)枚〕和对照组〔(18.40±12.56)枚〕相比差异无统计学意义(t=-1.195，P>0.05)。见表1。

表1 两组观察指标比较〔M(Qn)〕

3 讨论

3.1 场景理念指导下腹腔镜辅助胃癌根治术的手术模式〔4～7〕患者气管插管全麻，患者平卧、双腿分开，手术台尾端向下倾斜10°～20°，左上场景时患者头高脚低10°～20°、向右倾斜10°～20°，术者位于患者左侧，助手位于患者右侧，扶镜手站在患者双腿之间。Trocar的位置(图1)：脐窝下缘留置12 mm套管作为观察孔(A孔)；左腋前线肋缘下留置12 mm套管作为主操作孔(B孔)；左锁骨中线平脐上2 cm留置5 mm套管作为辅操作孔(C孔)；右锁骨中线平脐上2 cm和右腋前线肋缘下分别留置5 mm套管作为助手操作孔(D孔、E孔)。

场景理念下胃癌手术模式的步骤及场景：

图1 Trocar的位置

左下场景：(1)目标：切除大网膜左半；离断胃网膜左血管及1～2支胃短血管；清扫No.4sb、4 d组淋巴结。(2)助手暴露方法：将大网膜向头侧掀起、翻转至左肝及胃体表面，E点取肠钳抓取距离横结肠中点上缘约2～3 cm的胃结肠韧带，D点取短口系膜钳抓取E点右侧的胃结肠韧带，C点取胃钳向下牵拉横结肠，使C、D、E呈倒三角形。(3)主刀动作要领：起点为横结肠上缘的中点，止点为胃短动脉第2支。B点取超声刀切开横结肠中部上缘的胃结肠韧带，进入小网膜囊，沿横结肠上缘分离大网膜至结肠脾曲，游离胃网膜左血管，游离并切断1～2支胃短血管。场景：左上方为左侧膈肌、肝左叶、胃体大弯侧,左下方为胰腺体尾部,右下方为结肠脾曲,右上方为脾门。

右下场景：(1)目标：切除大网膜右半；离断胃网膜右血管，清扫No.6组淋巴结。(2)助手暴露方法：将已经切开的大网膜向头侧及左肝下方转移。E点持肠钳钳夹胃大弯近胃窦处，向头侧腹侧牵引，D点持系膜钳钳夹距离右侧横结肠上缘上方2～3 cm的大网膜，C点取胃钳向下对抗牵拉右半横结肠。(3)主刀动作要领：起点为横结肠中点，止点为十二指肠下缘。B点持超声刀沿横结肠上缘切除右侧大网膜。在胃窦及十二指肠球部下方，胃的脏层腹膜与横结肠系膜融合，C点向下牵拉横结肠系膜后，以结肠中动脉为指引，在胰颈下缘切开融合的系膜，显露胃网膜右静脉及动脉，结扎离断，清扫No.6组淋巴结。场景：左上为右侧膈顶及右半肝，右上为展开的胃结肠韧带及胃窦后壁，下方为右半结肠上缘。

中心场景：(1)目标：分离脾动脉、肝总动脉、胃左动脉，切除小网膜囊后壁，离断胃左血管，清扫No.8a、12a、11p、7、9淋巴结；(2)助手暴露方法：胃结肠韧带已经完全离断，将大网膜转移至左肝下方及胃底表面，E点取肠钳抓取距离胃左动脉根部2～3 cm的胃胰襞，并将胃大弯向腹侧及头侧翻转，D点取短口系膜钳伸至胃窦后方，将远端胃向右侧挡开，C点取吸引器或胃钳将隆起的胰腺下压。(3)主刀动作要领：起点为胃左动脉根部，右侧止点为肝固有动脉左侧缘，左侧止点为脾动脉发出的胃后动脉。以胃左动脉为中心点，紧贴脾动脉和肝总动脉上缘向头侧分离，离断胃左血管。清扫No.8a,12a，11p,7,9组淋巴结。

场景：为一箱体，顶为被抬起的胃体后壁，左侧为远端胃后壁，右侧为胃体后壁，底为胰腺。

右上场景:(1)目标：分离肝胃韧带及肝十二指肠韧带前叶,分离贲门右侧组织,切除小网膜囊。(2)助手暴露方法：将大网膜及胃放回原位，E点取三叶拉钩或肠钳将肝左叶挑起，对于肥胖病人建议悬吊肝左叶；D点取系膜钳提起小网膜囊。(3)主刀动作要领：起点为小网膜囊中份菲薄无血管区，上方止点为贲门右侧，下方止点为十二指肠上缘。主刀靠近肝下缘切除小网膜囊，其中可能会有变异的血管如副肝右动脉，向上清扫No.1、3组淋巴结；向下切开肝十二指肠韧带前叶，游离胃右动脉并离断，继续向十二指肠上缘游离，清扫No.5组淋巴结。

场景：画面的左上方为肝右叶脏面，右上方为膈顶，左下方为肝胃韧带和肝十二指肠韧带，右下方为胃体前壁，纵深为胃小弯和贲门右侧。

左上场景:(1)目标：分离脾胃韧带,分离贲门左侧组织,清扫No.2、4sa、10、11 d组淋巴结。(2)助手暴露方法：将大网膜向左肝下转移，E钳取胃钳胃底后壁抓起，向腹侧及头侧牵拉以张紧脾胃韧带；D钳取系膜钳协助主刀完成分离。(3)主刀动作要领：下方起点为第二支胃短血管，右侧起点为胃后动脉，上方止点为贲门左侧；主刀操作要点为沿脾动脉及分支表面分离，逐一离断胃短血管。

场景：画面的左上方为胃大弯后壁，右上方为膈顶及脾脏，左下方为胰尾，右下方为脾脏。

左下场景、右下场景、中心场景、右上场景适用于腹腔镜辅助下远端胃癌根治术和腹腔镜辅助下全胃切除术。左上场景适用于腹腔镜辅助下全胃切除术

3.2 场景理念指导下腹腔镜胃癌根治术的手术要点与传统开腹手术相比，腔镜下操作的视野广度不够，也不及开腹手术转换手术视野轻松。分场景操作，即在1个场景内尽可能完成所有操作后再转换另一个场景，可以避免反复多次转换视野所带来的不便，提高手术效率。分场景操作要求操作者术中要有以下考虑：(1)明确在每个场景区内所要完成的主要任务是什么；(2)在每个场景内操作的起点和终点各是什么；(3)每个场景内操作完成后，所达到的质量标准是什么；(4)每个场景内操作的难点是什么。

3.3 场景理念指导下腹腔镜远端胃癌根治术的优势将手术需要完成的各个步骤和环节归属在合适的场景，在保证手术的安全性及可行性的前提下，缩短了腹腔镜胃癌手术的学习曲线，加快了手术进程，简化提炼了步骤及程序，避免了反复调整体位及角度，减少了出血。利于胃癌的近期及远期疗效，利于手术方式的推广及应用。

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〔2016-12-22修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

海南省应用技术研发与示范推广专项项目(ZDXM2015080)；海南省医药卫生科研项目(琼卫2014资助-42)

许荣华(1974-)，男，主任医师，主要从事胃肠道肿瘤研究。