右美托咪定联合地佐辛镇痛方案对腹腔镜胆囊切除术患者的镇痛、炎性细胞因子及术后认知功能的影响探究

钱志峰，毛发江，徐 磊，徐丽萍，王海林

·临床经验·

右美托咪定联合地佐辛镇痛方案对腹腔镜胆囊切除术患者的镇痛、炎性细胞因子及术后认知功能的影响探究

钱志峰1，毛发江2，徐 磊1，徐丽萍1，王海林1

目的 探讨右美托咪定联合地佐辛术后镇痛对于腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛、炎性细胞因子及认知功能的影响。 方法 将本院收治的需要进行腹腔镜胆囊切除术的116患者随机分为观察组和对照组，2组患者均进行腹腔镜胆囊切除术，术后给予常规治疗措施，观察组给予右美托咪定(0.5 μg/kg)联合地佐辛(0.8 mg/kg)自控镇痛，对照组给予丙泊酚(5 mg/kg)复合地佐辛(0.8 mg/kg)自控镇痛，采用VAS评分比较2组患者术后疼痛程度，测定2组患者术前、术后当天、术后1 d、术后3 d血清TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子含量，采用简易智能状态量表(MMSE)评价2组患者术后5 d内认知功能障碍(POCD)的发生情况，术后3个月门诊随访评估患者认知状态。 结果 观察组、对照组患者VAS评分分别为(3.5±1.2)分、(3.4±0.9)分，2组疼痛评分无显著差异(P>0.05)；观察组患者术后当天TNF-α、IL-6分别为(25.4±2.9)、(76.4±32.1)pg/mL，术后1 d时TNF-α、IL-6分别为(28.5±8.4)、(89.4±40.4)pg/mL，对照组术后当天时 TNF-α、IL-6分别为(40.5±4.3)、(145.4±35.6)pg/mL，术后1 d时TNF-α、IL-6分别为(65.4±13.2)、(198.5±42.1)pg/mL，观察组术后当天、术后1 d时炎症因子显著低于对照组(P<0.05)；术后1 d、术后3 d观察组MMSE评分显著高于对照组(P<0.05)，术后5 d2组患者MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)，观察组、对照组术后5 d内POCD的发生率分别为10.3%(6/58)，24.1%(14/58)，观察组POCD发生率显著低于对照组(P<0.05)，术后3个月2组患者POCD的发生率分别为3.4%(2/58)、5.2%(3/58)，2组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对于腹腔镜胆囊切除术患者，与常规应用丙泊酚术后镇痛方案相比，采用右美托咪定联合地佐辛术后镇痛方案能够达到相同的镇痛效果，并且降低术后应激反应，改善患者认知功能，减少POCD的发生，值得临床推广应用。

右美托咪定；地佐辛；腹腔镜；胆囊切除术；镇痛；炎性细胞因子；术后认知功能

胆囊切除术是临床最常见的手术之一，主要治疗急慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等疾病[1]。由于腹腔镜手术具有创伤小、恢复块、出血少等有点，目前腹腔镜胆囊切除术已经逐渐取代开腹胆囊切除，成为标准术式[2]。尽管如此，腹腔镜手术后患者仍可感到术后疼痛，引起全身应激反应，进一步加重患者的术后疼痛，并且有可能并发神经功能损害，引起术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)。右美托咪定是新型高选择性α2肾上腺素能受体激动要，具有良好的镇静催眠作用，右美托咪定还具有镇痛、抑制交感活性、改善心血管稳定性等优点[4]。本研究比较了右美托咪定联合地佐辛术后镇痛与单用地佐辛术后镇痛对于患者疼痛、炎性细胞因子、术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将解放军第454医院自2014年6月至2016年6月共收治了116例需要进行腹腔镜胆囊切除术的患者采用随机数表方法分为观察组和对照组，每组各58例。2组患者均符合以下标准：①患有急慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等需要进行胆囊切除术的患者；②患者自愿进行腹腔镜手术；③排出合并有恶性肿瘤、肝肾功能障碍、心功能不全等并发症患者。所有患者均同意进行本研究，并签署知情同意书。

1.2 镇痛方法 2组患者术前根据原发疾病给予等对症治疗，并积极完善术前准备，择期行腹腔镜胆囊切除术。观察组患者给予右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20110085)0.5 μg/kg+地佐辛0.8 mg/kg(扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H20080329)+0.9%氯化钠+托烷司琼8 mg配成100 mL接自控静脉镇痛(PCIA)术后镇痛；对照组给予丙泊酚(扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H20073642)5 mg/kg复合地佐辛0.8 mg/kg(扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H20080329)+0.9%氯化钠+托烷司琼8 mg配成100 mL接自控静脉镇痛(PCIA)术后镇痛[5]。

1.3 检测指标 采用VAS评分比较2组患者术后疼痛程度，分别于术前、术后当天、术后1 d、术后3 d晨抽取患者静脉血，采用酶联免疫吸附试验双抗体夹心法(ELISA)测定血清TNF-α、IL-6等炎性因子含量，在手术前、术后1 d、术后3 d及术后5 d由同一医师采用简易智能状态量表(MMSE)评价2组患者认知功能，并记录2组患者术后POCD的发生情况，MMSE降低2分以上诊断为POCD[6]，患者术后3月至门诊复查随访时再次应用MMSE评分评估POCD发生情况。

2 结 果

2.1 2组患者基线资料的比较 2组患者在性别、年龄、原发疾病、合并症方面差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。见表1。

2.2 2组患者VAS评分及MMSE评分的比较 手术后2组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术前2组患者MMSE评分差异无统计学意

义(P>0.05)，术后1 d、术后3 d观察组MMSE评分显著高于对照组(P<0.05)，术后5 d、术后3个月2组患者MMSE评分无显著差异(P>0.05)。见表2。

2.3 2组患者术后POCD发生率的比较 观察组、对照组术后POCD的发生率分别为10.3%(6/58)，24.1%(14/58)，观察组POCD发生率显著低于对照组(P<0.05)，观察组、对照组术后3个月POCD的发生率分别为3.4%(2/58)、5.2%(3/58)，2组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组患者不同时间点炎性因子水平的比较 2组患者的TNF-α、IL-6在术后均显著升高(P<0.05)，然后逐渐下降(P<0.05)，观察组在术后当天、术后1 d时TNF-α、IL-6水平均显著低于对照组(P<0.05)，术前及术后3 d时2组患者的TNF-α、IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 2组腹腔镜胆囊切除术患者基线资料的比较

指标对照组(n=58)观察组(n=58)性别(男/女)28/3030/28平均年龄(岁)48.1±12.848.5±12原发疾病 急性胆囊炎2018 慢性胆囊炎1820 胆囊结石1214 胆囊息肉86合并症 高血压1412 糖尿病86

组别n术后VAS评分MMSE评分术前术后1d术后3d术后5d术后3个月对照组583.4±0.924.3±1.817.6±3.118.4±2.123.8±2.524.0±2.2观察组583.5±1.224.5±2.422.3±2.423.1±1.924.3±1.923.9±2.5t值0.50770.50779.130112.63931.21270.2287P值0.61170.6117<0.001<0.0010.22530.8195

组别n炎性因子术前术后当天术后1d术后3d对照组58TNF-α11.5±1.840.5±4.3*65.4±13.2*25.4±12.1*IL-615.4±2.9145.4±35.6*198.5±42.1*56.4±39.2*观察组58TNF-α10.8±1.625.4±2.9*#28.5±8.4*#20.1±10.2*IL-615.8±2.776.4±32.1*#89.4±40.4*#40.8±18.9*与本组术前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05

3 讨 论

尽管腹腔镜胆囊切除术能够避免开腹手术创伤较大、恢复较慢的不足，但腹腔镜仍然会是用CO2并在手术中牵拉内脏组织，上述应激刺激可以引起机体的炎性反应，具体表现为术后疼痛、脏器功能损害、认知功能障碍等并发症[7]。术后疼痛可引起患者严重的不适，严重的疼痛甚至影响患者术后恢复，影响伤口愈合[8]。目前，临床上普遍给予病人自控静脉镇痛(PCIA)减轻术后疼痛，PCIA的镇痛方案由麻醉师决定，目前常用的镇痛剂包括丙泊酚、右美托咪定、地佐辛等[9]。

地佐辛是一类较新的阿片类镇痛药，是κ受体激动剂及μ受体拮抗剂，镇痛效果优于传统阿片类镇痛剂，切不良反应较轻，安全性较高[10]。但有文献报道，单用阿片类镇痛药，不良反应发生率较高，且存在成瘾风险[11]。本研究采用右美托咪定联合地佐辛镇痛，达到了理想的镇痛效果，与强效麻醉药丙泊酚有相同的镇痛效果。右美托咪定是新型α2肾上腺素能受体激动剂，为美托咪定的右旋异构体，能够作用于突触前α2肾上腺素能受体，从而抑制去甲肾上腺素释放，阻碍疼痛传递通路。除此之外，右美托咪定还能够抑制交感神经活性，从而引起血压下降和心率减慢，发挥镇静及抗焦虑作用[12]。有研究报道，采用右美托咪定术后镇痛能够显著降低肾癌根治术后的应激反应，并发挥脏器保护作用[13]。本研究比较了右美托咪定联合地佐辛及单用地佐辛对患者体内炎性因子的影响，结果表明联合应用右美托咪定能够降低患者血清炎性因子水平，如TNF-α及IL-6。TNF-α及IL-6是体内创伤应激后的主要细胞因子，为活化免疫细胞损伤应答反应的细胞外蛋白[14]，这可能与右美托咪定降低交感神经系统活性相关，这一研究成果与Kang等[15]报道一致。

另一方面，术后认知功能障碍(POCD)逐渐引起了大家的关注，它是指术后各种因素引起的认知功能的异常，包括语言能力、计算能力、定向力和注意力，目前POCD的发病机制尚不清除，但由研究表明其与全身炎症反应、过度磷酸化、激素刺激及相关因子的毒性有关[16]。国外有文献报道右美托咪定与POCD发生率之间的关系，表明右美托咪定可以降低患者POCD的发生率[17]。本研究同样观察了右美托咪定对患者认知功能的影响，本研究发现应用右美托咪定可以增加患者术后认知能力，减小POCD的发生。

综上所述，对于腹腔镜胆囊切除术患者，与丙泊酚相比，采用右美托咪定联合地佐辛术后镇痛能够达到相同的镇痛效果，并且降低术后应激反应，减少POCD的发生，值得临床推广应用。

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(本文编辑:叶华珍)

1.210002南京，解放军第454医院ICU；2. 200071上海，上海中医药大学附属市中医院医院科研处

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R614

B

1672-271X(2017)02-087-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.019

2016-12-07;

2017-01-16)