床旁超声在急危重症医学中的应用进展

陆亿+黄忠仕

【关键词】床旁超声；急危重医学；应用进展

中图分类号：R445.1文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.028

随着急危重症医学的学科发展，相应的诊疗技术也在不断进步，且受到了临床医师的广泛重视和关注，近年来也产生了许多新技术，比如Swan Ganz导管监测、食道多普勒、脉搏指示连续心排血量监测（Pulse indicator continuours cardiac output， PiCCO）等。但由于这些操作技术的有创性、感染风险及费用较高等其他因素，导致它们的临床普及使用情况并不十分理想。故临床工作中，急需具有无创性、低风险甚至无风险，且快速、准确等特点的新技术；尤其是在抢救过程中，快速而准确的诊断是前提和基础。而在传统超声基础上发展而来的床旁超声技术成为了急危重症医学发展的研究热点和趋势。

床旁超声有别于传统的超声检查，是由临床医师在床旁独立为患者开展的实时超声检查项目，且根据临床症状、体征等临床表现和其他相关检查，有针对性地对相应部位进行筛查，能快速明确诊断、引导有创操作、指导临床用药并及时评估疗效[1]。床旁超声可避免搬运患者，特别是急危重症患者，缩短检查时间，且可随病情变化反复检查。为了推广床旁超声的临床应用，我国于2013年颁发了《急诊超声标准操作规范》，床旁超声注重强调以目标为导向，结合临床实际情况，最终用于辅助治疗方案的制定和优化[2]。而2014年美国心脏超声协会也发布了国际床旁急诊心脏超声（focused cardiac ultrasound，FOCUS）专家共识，其强调了应用部分超声技术快速诊断，明确病因并指导临床决策[3]。故本文拟初步探讨床旁超声在急危重症中的临床应用情况及其作用价值。

1床旁超声与心血管危重症

由于床旁超声具有简便、快速、准确、可重复、无创、实时动态观察和不影响相关诊疗等优点，其在ICU患者的诊断和病情监测过程中发挥了不可低估的作用。临床上可根据血压、心率、尿量、皮肤花斑和神智改变等判断血容量，但这些指标缺乏特异性；容量负荷试验也可用于容量反应性的评估，但其可靠性不高。而床旁超声可通过监测下腔静脉塌陷指数（inferior venacava collapsible index，IVCCI）评估右房压、中心静脉压（CVP）和容量状态，进而了解和评估血流动力学状态，对早期诊断、治疗和效果评估有指导作用。IVCCI=（呼气相舒张期最大径-吸气相收缩期最小径）/呼气相舒张期最大径，其值小于0.4为下腔静脉塌陷指数下降，而受中心静脉压和呼吸周期的影响。研究证明，下腔静脉压与中心静脉压呈显著直线相关，故可以用下腔静脉压来间接反映中心静脉压水平。Kircher等[4]認为，IVCCI可作为右心房压力的敏感度和特异度指标，而且超声检查不受组织和血管解剖结构的影响；当容量不足时，在吸气时相下腔静脉内径明显减小，吸气与呼气时下腔静脉内径有明显的变化[5]。已有不少研究表明IVCCI与CVP存在相关性，当IVCCI>50%时，提示CVP<8 mmHg。Stawicki等研究表明，IVCCI<0.20或者>0.60时为反映CVP的最佳范围[6]。袁静等人[7]采用 Vivdq超声仪测定ICU心源性休克患者的心输出量（Cardiac output，CO），并同时使用PiCCO技术测定CO，对比结果经过统计分析显示，超声心动图和PiCCO测定的CO为（3.18±0.60）ml/min及（3.58±0.97）ml/min，两者之间差异无统计学意义（P>0.05）。

Kircher同时指出，床旁超声对于急性肺栓塞（acute pulmonary embolism， APE）的早期诊断具有重要价值，IVCCI下降在肺血栓栓塞中的发生率为82%，二者具有较好的相关性。在心脏骤停后综合征（restoration of spontaneouscirculation，ROSC）患者全身持续的病理反应过程中，缺血再灌注是最为关键的影响因素。故采取早期血流动力学优化策略及措施，对提高ROSC患者的生存率具有重要意义。有研究指出，有2%～10%的ROSC患者最终死于APE[8]。而床边超声通过动态监测IVCCI和心脏结构的变化，对于复苏后的抢救具有十分关键的作用。Yoshinori等研究也表明，超声诊断肺栓塞其敏感度和特异度可达85%以上[9]。另外，经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）不仅可观察心脏结构，评估心脏功能，在心搏骤停和肺栓塞等紧急情况下，还可为判断和治疗提供很有价值的信息。TTE不但能快速判断心搏是否停止，还能诊断心搏骤停的原因，低血容量、心包填塞、张力性气胸、大面积心肌梗死等均可通过TTE发现[10]。

2床旁超声与呼吸危重症

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺不张、肺水肿、气胸、重症哮喘等患者，具有突发起病、病程短、病情复杂且进展快等特点，往往需要尽快行气管插管术及呼吸机辅助通气，随后转入重症监护室进一步抢救治疗，而在制定相关治疗方案之前，明确诊断显得尤为重要。但在抢救过程中，转送急危重患者外出行胸部CT检查的风险极大，而床边胸片检查存在一定的局限性。此时，如能利用床旁超声快速、有效、准确、同步的检查特点，将能为急危重患者的诊治争取宝贵的黄金时间，发挥床旁超声的临床实用价值。

在抢救重症哮喘患者过程中，机械通气是安全、有效的办法，故迅速、准确地气管插管是提供机械通气的关键和前提，而在紧急情况下，气管导管误插入食管的风险可达6%～16%[11]。故完成气管插管术后，如何早期准确地判断气管导管位置显得非常重要。呼气末二氧化碳波形（end.tidal carbon dioxide，ETCO2）是判断气管导管位于气管内的金标准[12]。另外，如果是利用纤维支气管镜行气管插管术，也可在镜下直视判断导管位置。但如在无条件监测ETCO2波形和未配备纤维支气管镜的情况下，可利用超声技术进行判断，而且更加实用和便捷[13]。有研究[14]证明，经超声判断导管位置的灵敏度为988%、特异度为100%、准确性为98.8%；两种方法所需要的时间分别为呼气末二氧化碳法为9.8 s，超声检查为10.3 s，两者差别不明显。

ARDS是导致急性肺心病（ACP）的常见原因，特别在右室过负荷时更易发生。但ARDS机械通气患者如能在前三天每日超声检查评估右心功能，并通过及时调整机械通气参数，能够减少ACP发生，降低ARDS的病死率[15]。如在进行脱机试验前采用心脏超声进行心功能评估还可准确预测脱机风险[16]。由此可见心脏超声在ACP的诊断评估中具有重要价值。在ARDS患者中肺部超声可以提供简单、半定量无创的肺水指数[17]。在ICU日常临床诊疗过程中，ARDS肺水肿與急性心源性肺水肿的鉴别有时特别困难。而肺部超声检查十分有助于床旁的即时鉴别诊断[18]。血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气时间、住ICU天数及死亡率有相关性[19]。且EVLW的程度与多器官功能衰竭（MODS）的死亡率相关[20]。故EVLW可作为监测ICU患者病情和判断预后的有效参考指标。傅小云等[21]用肺超声采集B线评分方法观察了重症患者治疗前后B线评分、EVLWI及氧合指数的变化，并对这些指标的相关性进行分析，发现B线评分与氧合指数在P=0.05水平呈显著负相关（r=-0.505，P=0.028），B线评分与EVLWI在P=0.01水平呈显著正相关（r=0.808，P=0.001）。周树生等[22]发现，超声胸膜线平行线（“A”线）阳性诊断慢性阻塞性肺疾病（COPD）的敏感度为81.30%，特异度为8770%；彗星尾征（“B”线）阳性诊断心源性肺水肿的敏感度为80.60%，特异度为77.60%，阳性预测值为65.80%，阴性预测值为88.20%。王小亭等[23]采用改良床旁肺部超声评估方案（BLUE方案）对因呼吸衰竭需机械通气超过48 h的重症患者进行检查，发现经过改良BLUE方案诊断肺实变、肺不张的敏感性为95.71%，特异性为87.50%，诊断准确率为94.87%，且与胸部CT比较差异无统计学意义（P>005）；另外，其还探讨了北京协和医院重症超声管理（PCUM）方案在重症患者急性呼吸困难/血流动力学不稳定病因诊断中的作用，结果显示[24]，PCUM方案对ARDS的敏感性为90.2%，特异性为93.6%；对急性肺水肿的敏感性为93.4%，特异性为92.7%；对分布性休克的敏感性为92.5%，特异性为93.6%。ARDS患者经过机械通气治疗尤其是肺复张后最常见的并发症为气胸。有研究显示，超声检测气胸的敏感性为90.9%，特异性为98.2%，而超声诊断气胸只需2～7 min，可早期发现气胸[25]。B超检查可用于气胸的诊断，且特异度和敏感度较高，与床边胸片检查无明显差异[26]。Lichetenstein等研究提示发现彗尾样伪影、肺滑动征其中之一可排除气胸可能，而上述两个指标均消失则可提高B超诊断气胸的特异性[27]。由此可见，床旁超声不仅可用于疾病的早期诊断，在治疗过程中也可实时监测、反复检查，在经过阶段性治疗后，还可利用床旁B超进行疗效评估，及时调整和优化治疗方案，尽量避免误诊、漏诊和错误的治疗方案。

3床旁超声与创伤

部分创伤患者因不能中断抢救或者不宜搬动（避免二次损伤）等，往往无法进行CT等检查。这给临床决策带来了不小的挑战，很有可能导致误诊、漏诊或者延误伤情。而床旁超声技术可弥补这一临床诊疗技术的缺点。创伤重点超声评估法（focused assessment with sonography for trauma，FAST）与扩大创伤重点超声评估法（extended focused assessment with sonography for trauma，EFAST）是适用于快速评估外伤患者体内出血病情的床旁超声检查方法。FAST检出腹部外伤患者内出血的特异性可达94%～98%，敏感性可达73%～99%，准确性可达90%～98%[28]。EFAST对于气胸的诊断优于传统的胸片，且与CT有相似的特异性（>98%）[29]。而在胸膜渗出、肺实变及肺泡间质病变中，超声也显示出比听诊及胸片更高的准确性[30]。研究发现床旁超声对于胸腹腔及心包游离液体的诊断结果与常规超声检查无明显差异（均P>0.05），而对气胸诊断的敏感性、特异性及准确率分别达到80.0%、100.0%及97.3%。而且，临床医师完成床旁超声检查评估用时仅（3.6±1.9）min，明显短于常规超声检查从呼叫到完成检查的用时（21.4±10.8）min（P<0.05）[31]。尹万红等[32]回顾分析了目标导向重症超声在2013年4月芦山地震伤员应急救治中的使用情况。其发现床旁超声可提供丰富而又十分有临床价值的信息，通过循环评估、肺部超声评估等，修正了很多原先不合理的液体复苏治疗方案；同时结合监测肺水、撤机前的肺部超声检查等，能够在抢救伤员过程中起到关键性的引导作用。

4床旁超声在危重症中实施的可行性

以往床旁超声技术的有效性、准确性和临床可行性受到质疑。张丽娜等[33]研究了ICU医生在重症监护病房采用床边彩色超声心动图对ICU患者开展目标导向超声心动图（TTE）检查的可行性及其对临床诊疗决策的影响。其发现ICU医生经过12小时的TTE培训后，可完成97.7%患者的超声诊断检查，且能正确解释85.2%患者的超声心动图结果（与心脏超声医生检查结果对比），其获得图像和解释的平均时间不到12分钟。另外根据超声检查结果还直接影响了22.7%患者的治疗（包括补液治疗、正性肌力药物及血管活性药物的选择），45.5%患者获得有临床价值的资料。同时，王小亭等[24]采用ROC曲线判断PCUM方案对主要病因诊断的特异性与敏感性，完成初步诊断用时（15±6）min，明确诊断用时（65±16）min，初步诊断正确率93%，初始正确治疗用时（34±14）min。可见，临床医师经过短期规范的专项技术培训后，完全可以将床旁超声技术用于指导临床诊疗决策。

综上所述，床旁超声技术具有不可比拟的优势，其具有快速、准确、无创、同步、实时的技术特点，从初步诊断-初始治疗-疗效评估-调整方案，可全程参与整个临床诊疗过程。危重患者的病情瞬息万变，而床旁超声能与PiCCO等技术进行有机地整合，定性与定量相结合，无创与动态评估相补充，对患者的病理生理状态进行全方位地监测，以制定最合理、最优化的个体诊疗方案。故床旁超声作为多学科、多系统、多器官评估的技术手段，将是危重症医学专业发展的趋势和关键环节，具有十分广阔的临床应用前景。参考文献[1]Charron C，RepesséX，Bodson L，et al.Ten good reasons why everybody can and should perform cardiac ultrasound in the ICU[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2014，46（5）：319322.

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（收稿日期：2016-08-04修回日期：2016-09-20）

（编辑：潘明志）