1例高位食管支架取出术配合及护理体会

2017-05-04文晓冬丁述兰王丽青

实用临床护理学杂志(电子版) 2017年6期

关键词：异物肿物高位

文晓冬，丁述兰，王丽青

（南京军区福州总医院消化内科内镜中心，福建福州 350025）

・综述・

1例高位食管支架取出术配合及护理体会

文晓冬，丁述兰，王丽青

（南京军区福州总医院消化内科内镜中心，福建福州 350025）

高位食管狭窄；食管支架取出术；护理

食管狭窄多见于晚期食管癌或食管癌术后及放疗后，一般采取内镜下食管扩张术或内镜下食管支架置入术改善食管狭窄。食管支架置入后，部分患者无法耐受疼痛而行食管支架取出术，尤其常见于高位食管支架置入术后[1]。常规食管支架取出术采用内镜直视下利用回收钩钩取支架上口的回收线。本例患者行高位食管支架取出术，采用常规方法失败，改用其他方法取出成功，现报道如下.

1 病历摘要

患者，男，59岁，已婚，福建人。2013-8-5在我院行食管癌中段切除术，病理示高中分化鳞癌， T1bN0M0。术后2年开始出现进行性进食后梗阻感，2015-10-23来我院复查胸部CT增强提示吻合口管壁增厚，考虑肿瘤复发，胃肠钡餐提示：吻合口位于胸锁关节平面，狭窄段约长2.0 cm，可见造影剂自喉部反流至气管。胃镜所见狭窄段以上段食管粘膜光滑，胃镜无法通过。2015-10-26行内镜下食管扩张术，术后梗阻稍缓解。考虑吻合口复发，2015-11-12开始行姑息性放疗及同步二周期化疗。分别于2015--10-26、2016-1-26、2016-3-17、2016-3-31在我院行内镜下食管扩张术，扩张后梗阻稍缓解，短期内复发。2016-4-25全麻下行内镜下高位食管支架置入术，支架型号。术后口咽部疼痛，进食、咳嗽及左侧卧位时明显，给予镇痛处理后能耐受。食管支架置入术21天后，患者因无法耐受疼痛。查体：神清，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈部、胸部可见手术疤痕，愈合好。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心脏听诊未闻及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。实验室检查：血常规、肝功能、凝血功能均正常。无药物和食物过敏史。入院诊断：食管狭窄食管支架置入术后，食管癌术后放化疗后。入院后完善相关检验，排除内镜治疗禁忌，于2016-5行内镜直视下高位食管支架取出术。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

本例患者食管高位狭窄，行食管支架置入术中出现气道压迫梗阻，术后疼痛明显，影响日常生活。本次再行内镜治疗，易产生紧张、恐惧心理，护理人员应耐心并充分了解病人心理，主动与患者沟通，进行健康教育，向患者及其家属介绍本次内镜治疗的目的及该技术的优越性，同时告知术前准备、术后注意事项等，及时解除患者疑虑，增强信心，消除紧张、恐惧心理，取得患者及其家属信任后，告知食管支架术可能发生的并发症并签署内镜治疗知情同意书[2]；

2.1.2 术前准备

检查前24～36小时进流质或禁食，扩张当日禁食水8小时以上；术前常规完善实验室检查项目，如血常规、凝血功能等指标，同时需确认患者近期是否服用抗凝或抗血小板药物及停药时间是否至少7天以上；术前20 min咽部口服利多卡因胶浆表面麻醉并肌肉注射安定和山莨菪碱各10 mg，镇静及减少分泌物，行胃镜检查反应明显者可行全身麻醉下操作。

2.2 术中配合

2.2.1 器械

OLYMPUS GIF-XQ260、回收钩（南京微创）、异物钳（WF型内镜用软管式活组织取样钳 WF-2417GI）。

2.2.2 操作过程

术中与术者配合是内镜治疗成功的关键之一。高位食管狭窄行内镜治疗，患者耐受差，易疼痛，喘憋，甚至吸气性呼吸困及濒死感，保持气道通畅及给氧十分重要。为提高患者耐受性及降低术者操作难度，应行全麻下内镜操作。给患者取出假牙，解开衣领，取左侧卧位[3]，协助患者咬紧口垫。进镜可见距门齿，可见粘膜肿物将支架上口包绕其中，约3/4周，回收钩钩取上段回收线，未被肿物包绕的支架小部分收拢，支架无松动。采用异物钳伸入支架上口与食管之间，旋转内镜，分离粘膜肿物与支架上口，但肿物包绕明显，分离失败。最后，利用异物钳钳住支架下口的主体，往下推送胃镜至支架上口回收线暴露，同时异物钳收回至胃镜内，利用胃镜将支架向下推送，上段支架上口松动并脱离粘膜肿物，取出异物钳，更换用回收钩，钩取上口回收线收拢并将支架取出。见图1、图2。

图1 食管支架上口

图2 食管支架下口

2.3 术后护理

2.3.1 密切观察

严密观察生命体征变化，病人是否有恶心、呕吐，呕血、黑便，胸闷、胸痛、气喘及发热等不适，应及时报告医生并做好护理记录。术后当日遵医嘱给予抑酸、止血等处理，必要时遵嘱给予预防感染或镇痛处理；术后需禁食水2小时，若无不适，可少量进食流质，3天内以流质为主，逐步过渡到软食。

2.3.2 并发症观察及护理

（1）疼痛，是由于食管支架取出过程中对食管组织损伤及牵拉所致，护理者应耐心告知患者是术后常见症状，疼痛会逐步减轻，解除其疑虑，必要时告知医生，给予相应镇痛处理；（2）出血、穿孔食管狭窄段组织可能出现不同程度损伤或撕裂导致出血或穿孔。术后应观察患者呕吐物及大便性状，监测生命体征，及早发现出血或穿孔征象上报医生处理；（3）心肌梗塞此并发症较少见，仅见个案报道。一般出现于有心血管基础疾病的患者，术后应注意相关基础疾病的护理[4]。