一种治疗股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折的新方法：加长Gamma3加压交锁髓内钉联合交叉空心螺钉

赵 毅，夏永宁，，于铁成（吉林大学：第一医院创伤骨科，白求恩医学部，吉林长春300）

·临床与转化医学·

一种治疗股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折的新方法：加长Gamma3加压交锁髓内钉联合交叉空心螺钉

赵 毅1，夏永宁1，2，于铁成1（吉林大学：1第一医院创伤骨科，2白求恩医学部，吉林长春130021）

对股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折的治疗比单纯的股骨颈骨折或股骨干骨折的治疗更具挑战性，往往需要修改股骨颈或股骨干骨折的常规治疗方法．在本研究中，使用加长Gamma3合并加压交锁髓内钉联合交叉空心螺针来固定联合骨折，这是一种新的技术．交叉空心螺钉沿股骨大转子前缘，并垂直于股骨颈骨折线方向拧入，从而对骨折端进行加压．该技术为治疗此类合并骨折提供了一种新的选择．用加长Gamma3加压交锁髓内钉联合交叉空心螺钉治疗股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折的效果是可观的．该技术操作简单，而且减少了手术时间．目前，尚需在多个大型试验中心进行深入的调查研究，对该手术方案与目前其他所有可用的手术方案进行比较．

加长Gamma3加压髓内钉；联合交叉空心螺钉；股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折

0 概述

股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折非常罕见，仅占所有股骨干骨折中的1%～9%［1－2］．在年轻成人中，这种合并伤是损耗高能量的一个典型的结果，特别是在交通事故的损伤中［2－3］．无论是单纯骨折还是合并骨折，年轻成人的股骨颈骨折通常是一个关节内的、不稳定的经股骨颈型的骨折（PauwelsⅢ）［1，3－4］．对这种合并骨折的治疗比单纯的股骨颈骨折或股骨干骨折更具有挑战性，并且常需要对股骨颈或股骨干骨折的常规治疗方法进行修改［5］．目前，较多的手术技术用于治疗这种合并骨折，但迄今仍无一种手术方案被证明优于其他．虽然已经有大量的治疗方案应用于预防股骨颈骨折不愈合，但一旦发生股骨头坏死并发症和股骨颈骨折不愈合将难以治愈．在本研究中，采用Gamma3髓内钉治疗该类合并骨折（11例患者），利用一枚交叉空心螺钉穿过股骨颈骨折线来增加股骨颈骨折的稳定性．Gamma3髓内钉联合交叉空心螺钉可以成为治疗股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折的一种新方法．

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2012－10／2016－01吉林大学第一医院收治的股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折患者11例为研究对象，采用Gamma3加压交锁髓内钉联合交叉空心螺钉技术进行治疗，其中10例患者得到随访，1例患者失去了随访．随访到两处骨折都愈合，随访时间为6～12（平均8）个月．这10例患者均为车祸伤（作为司机或者乘客）（表1）．

表1 患者一般资料

1.2 手术过程本研究所有患者均经创伤骨科高年资医生治疗，经过适当的术前准备，尤其是对合并伤的患者，待患者病情稳定后，再进行手术．手术过程使用的Gamma3髓内钉及使用方法与治疗大多数股骨粗隆间骨折方法相似．在全身麻醉下，患者仰卧于骨科手术牵引床上，在手术之前，首先，通过C型臂X线机透视前后位及侧（轴）位的指导下进行闭合复位骨折；然后，牵引患肢并固定．固定的下肢通过被牵拉、内收和旋转可减小骨折移位而复位．通过适当旋转使股骨和髌骨处于水平位置是手术中的重要环节．手术操作也严格按照器械厂家的操作说明进行（加长Gamma3髓内钉，厂家：美国Stryker）．

首先，在闭合的方式下复位股骨干骨折之后，将加长Gamma3髓内钉插入股骨干髓腔内来固定股骨干骨折．在扩髓和植入髓内钉时，需谨慎的利用X射线进行监测以防止股骨颈骨折位移．髓内钉植入之后，股骨颈是否准确复位需要在植入近端加压螺钉之前再次评估．

将一枚8．0～11．0 mm的近端互锁螺钉以与主钉130°角植入，通过在骨折端施加一个合适的压力，来固定股骨颈骨折．通常，在髓内针植入来复位股骨干骨折之后，股骨颈骨折将会有轻微的移位．然而，通过互锁螺钉的适当加压很容易使股骨颈不稳定的骨折复位（图1）．然后，再在互锁螺钉的前方增加一枚空心螺钉（直径：7．3 mm，厂家：美国Osteomed）（图2、3）．在冠状面上，髓内针的植入尽可能更深，以利于远端锁定更加靠近股骨远端．而且，互锁螺钉应该被安置在股骨颈骨皮质的中间或者偏上位置（图2）．在水平面上，互锁螺钉应该被安置在股骨颈中心轴上．增加的空心螺钉从股骨大转子前缘进入，然后向下通过股骨距或在额状面上沿着股骨头的下部植入．这样可以使空心螺钉垂直骨折线植入，而增加骨折端之间的压力．这种方式可以预防股骨头松质骨的塌陷以及退钉的潜在风险．从股骨头横断面上看，该空心螺钉的方向大致是在股骨头的中间（图2、3）．

图1 采用交锁髓内针的加压螺钉减小股骨颈骨折端分离

图2 治疗股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折示意图

图3 加长Gamma3加压交锁髓内钉联合交叉空心螺钉治疗右侧股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折

1.3 术后康复术后鼓励患者在床上早期主动或被动活动．术后第二天即开始进行膝关节被动活动和股四头肌的等长收缩练习．但术后前8周患肢禁止负重．根据手术8周以后骨痂形成的影像学征象，可允许患肢部分负重．随着骨痂生长的增加，负重可逐渐增加．通常情况下，在术后12周影像学检查显示骨折愈合，患肢可完全负重．

2 结果

10例患者被每6周随访一次，至少持续一年［范围为12～24（平均18）个月］（表2）．1例患者因严重的合并伤，在住院期间死亡．手术时间120～190（平均152）min，其中不包括其它合并骨折的治疗，手术出血量为80～200（平均150）mL．所有病例股骨颈骨折愈合时间为12～18（平均13．2）周（表2）．所有病例无骨折不愈合或发生股骨头缺血性坏死．所有病例股骨干愈合时间为18～24（平均22．2）周．患者的各种因素，例如骨折的类型（股骨颈和股骨干的骨折分型）或者术中的任何拖延均被分析，以此来确定这些因素与股骨颈骨折和股骨干骨折愈合的关系．但并没有发现具有临床意义的关系（表3～7）．空心螺钉的位置或尖顶距与股骨颈的平均愈合时间并没有有意义的相关性．Harris髋关节评分为88～96（平均91．4）分．所有患者髋关节活动范围正常．其中2例患者因同侧跟骨骨折，发生跟距关节炎，而出现轻度的跛行．还有2例患者偶尔出现患肢疼痛，但并不影响日常活动．所有患者均恢复了受伤之前的活动水平和工作能力．

表2 治疗与效果

表3 Pauwels角与股骨颈骨折平均愈合时间的关系

表4 OTA分型与股骨颈骨折平均愈合时间的关系

表5 OTA分型与股骨干骨折平均愈合时间的关系

表6 手术延迟的时间与股骨颈、股骨干骨折的平均愈合时间的关系

表7 空心螺钉定位位置与股骨颈骨折平均愈合时间的关系

表8 打入Gamma3拉力螺钉时的尖顶距与股骨颈骨折平均愈合时间的关系

3 讨论

本研究中，使用加长Gamma3加压交锁髓内钉联合交叉空心螺钉治疗股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折患者．没有1例患者发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死，这可能是因为有效的复位和固定．研究结果表明，这种骨科手术方法可以充分复位和固定股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折，因为骨折端的充分复位和坚实固定是骨折愈合的关键因素．

3.1 其他固定方法的优点与缺点一般的骨科手术方法很难复位和固定股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折［1］．治疗股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折的手术方案很多，包括：重建交锁钉［3，5，10－11］、顺行髓内钉和与髓内钉连接的单独螺钉［2，4，12］、股骨颈螺钉和逆行髓内钉［6，13－14］、髋加压螺钉加或不加防旋螺钉和股骨逆行髓内钉或股骨颈螺钉和钢板［15－16］．

对于股骨干骨折钢板内固定术，需要切开复位，会破坏骨膜的血运［16］．因此应用这些手术方式治疗股骨干的骨折不恰当［2］．相对于钢板内固定，髓内针固定成为了首选方案，包括顺行髓内针和逆行髓内针．但如果选用顺行髓内针治疗合并骨折，那么用三枚空心螺钉去固定股骨颈骨折非常困难．因为顺行髓内针占据了三枚空心螺钉的位置［7－8］．据报道，顺行髓内针结合拉力螺钉治疗合并骨折也没有得到有效的结果［17－18］．逆行髓内针相对简单［14］．是否一期或二期用逆行髓内针固定股骨干骨折取决于是否行股骨头置换．那么，这种合并骨折就产生了两种不同的手术治疗方案，相对应也产生了两种植入器材（一枚逆行髓内针或者多枚空心螺钉）．所以，这种技术比顺行髓内针需要更多的时间．

重建髓内针也通过顺行植入治疗股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折［21－22］．重建髓内针是第一个应用微创的技术被植入．然而，据报道，因为通过重建髓内针进入股骨头和股骨颈的这两枚螺钉，不是为了起拉力螺钉的作用，而是为了在固定股骨干近端骨折时增加力臂．所以，该技术容易导致股骨颈骨折不愈合［21］．当股骨头和股骨颈被两枚螺钉牢牢固定之后，骨折断端之间却不能加压．此外，这些螺钉的滑动性能很差，随着股骨颈断端骨质的吸收，会导致股骨颈骨折断端边缘之间的距离逐渐增加［21－23］．因此，在某些情况下，如果单纯应用重建髓内针来治疗此类合并骨折，股骨颈骨折不愈合是不可避免的．

3．2 Gamma3加压髓内钉的交锁螺钉的优点与缺点

相对于重建髓内针的螺钉，Gamma3加压髓内钉的交锁螺钉起到了加压螺钉的作用，图1显示了这种加压作用．因为Gamma3髓内针交锁螺钉的加压作用，所以本研究使用加长Gamma3加压交锁髓内钉治疗股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折．这种有其他骨折合并的股骨颈骨折，在年轻成人有个相同点：这类骨折通常都发生在关节内，而且在垂直方向上极不稳定（PauwelsⅢ型）．在本研究中，股骨颈骨折的Pauwels角度均大于50度，典型的PauwelsⅢ型．据报道，单独应用Gamma3加压交锁髓内针治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折，股骨颈骨折不愈合率约为8%［24－25］．因为，单独应用Gamma3髓内针的拉力螺钉很难固定高剪切角的PauwelsⅢ型骨折．所以，本研究联合一枚交叉空心螺钉来增加股骨颈骨折稳定性．这样交叉空心螺钉被用于治疗PauwelsⅢ型骨折已经很多年了［26］．联合交叉空心螺钉的植入方向是垂直骨折线，它可以增加骨折断端之间的压力．因此，联合交锁髓内针，空心螺钉可以有效地固定高剪切角的股骨颈骨折．这也是为什么在本研究中，没有1例骨折不愈合或者发生股骨头缺血坏死．

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A novel technique for the treatment of femo⁃ral neck and ipsilateral shaft fractures：long Gamma3 compressive interlocking intramed⁃ullary nails with a supplementary cross⁃can⁃nulated screw

ZHAO Yi1，XIA Yong⁃Ning1，2，YU Tie⁃Cheng1

1Department of Orthopedics，First Hospital，2Norman Bethune Health Science Center，Jilin University，Changchun 130021，China

The treatment of femoral neck and ipsilateral shaft fractures is much more challenging than either a femoral neck or shaft fracture alone，which often requires modification of the rou⁃tine neck or shaft fracture treatment methods．In this study，long Gamma3 compressive interlocking intramedullary nails with a sup⁃plementary cross⁃cannulated screw was used to stabilize the frac⁃ture sites，which is a novel technique．The supplementary cross⁃cannulated screw was inserted from the anterior edge of the greater trochanter and was then orientated perpendicular to the femoral neck fracture line to increase the compression between the fracture edges．The technique provides a new option for treating these com⁃bined fractures．Long Gamma3 compressive interlocking intramed⁃ullary nails with a supplementary cross⁃cannulated screw，in the mid⁃term，shows acceptable clinical and functional results．The procedures of the technique are simple，which decreases the oper⁃ating time．Further investigation should be performed to compare the methods with all the other current available surgical options in large multicenter trials．

long Gamma3 compressing interlocking nails；sup⁃plementary cross⁃cannulated intramedullary screw；femoral neck fracture and ipsilateral shaft fractures

R274．1

A

2095⁃6894（2017）03⁃38⁃05

2016－11－27；接受日期：2016－12－12

国家自然科学基金资助（81172183，31470932）

赵 毅．E⁃mail：tiechengyu＠163．com

于铁成．教授，主任医师．研究方向：创伤骨科．E⁃mail：tiech⁃engyu＠163．com