支架联合弹簧圈与单纯弹簧圈治疗颅内相对宽颈动脉瘤的临床比较分析

熊 波,姚声涛

(1.贵州省遵义市第一人民医院神经内科 563000;2.遵义医学院附属医院脑血管病科，贵州遵义 563000)

·经验交流·

支架联合弹簧圈与单纯弹簧圈治疗颅内相对宽颈动脉瘤的临床比较分析

熊 波1,姚声涛2△

(1.贵州省遵义市第一人民医院神经内科 563000;2.遵义医学院附属医院脑血管病科，贵州遵义 563000)

目的 探讨颅内自膨式支架联合弹簧圈与单纯弹簧圈治疗颅内相对宽颈脉瘤的临床疗效。方法 收集遵义市第一人民医院和遵义医学院附属医院于2009年7月至2013年7月颅内相对宽颈动脉瘤相关病例手术资料，共收集128例临床资料。对两种方法治疗颅内相对宽颈动脉瘤的瘤颈栓塞效果、术中相关并发症及预后进行回顾性分析。结果 (1)瘤颈及动脉瘤栓塞效果：治疗组64例达到致密栓塞，无瘤颈残留；对照组50例达致密栓塞，术后即刻造影动脉瘤瘤颈残留12例，部分栓塞2例。(2)术中动脉瘤再破裂治疗组1例，对照组2例；弹簧圈移位、弹簧圈脱出、弹簧圈解旋治疗组0例，对照组3例；脑血管痉挛及栓塞治疗组2例，对照组1例。(3)术后动脉瘤复发比较：治疗组动脉瘤无复发，对照组复发1例。结论 支架与弹簧圈联合技术可以提高颅内相对宽颈动脉瘤栓塞成功率，提高治愈率及减少复发率。

颅内动脉瘤；支架辅助弹簧圈治疗；临床疗效；并发症；预后

颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血的首要原因，其致残率、病死率高，常给患者及社会带来承重的负担，故动脉瘤的治疗需按急诊处理。随着医疗技术及材料科学的不断发展及进步，对颅内动脉瘤的治疗也由早期单纯的开颅夹闭发展到目前可经血管内弹簧圈栓塞治疗或支架辅助弹簧圈栓塞治疗，而且取得令人满意的效果，但对颅内相对宽颈动脉瘤的治疗，由于其瘤颈的特殊性，目前仍然面临着极大的挑战[1-3]。本文回顾性分析颅内相对宽颈动脉瘤相关病例手术资料，对比临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集遵义市第一人民医院和遵义医学院附属医院于2009年7月至2013年7月收治的共128例颅内相对宽颈动脉瘤病例手术资料，男76例，女52例，年龄5～82岁，平均(43±10)岁。所有病例均行数字减影血管造影(DSA)检查证实为相对宽颈动脉瘤。128例患者共有相对宽颈动脉瘤136个。其中大脑前动脉动脉瘤13例；前交通动脉动脉瘤7例；眼动脉动脉瘤28例；大脑中动脉动脉瘤21例；后交通动脉动脉瘤47例；颈内动脉海绵窦段动脉瘤5例；基底动脉瘤3例；大脑后动脉动脉瘤4例。临床表现为剧烈头痛35例，头痛、呕吐28例，头晕伴视物模糊32例，头痛、眼睑下垂12例，其他表现为肢体无力、听力减退、面部麻木等。纳入标准：(1)所有患者均经头颈部CTA或DSA检查明确诊断为颅内相对宽颈动脉瘤；(2)接受血管内治疗，并根据患者家属意愿选择支架辅助或单纯弹簧圈栓塞治疗。(3)有DSA随访资料或完整的临床病例资料。排除标准：(1)其他类型动脉瘤；(2)诊断明确患者放弃进一步治疗或转外科开颅夹闭；(3)合并其他脑血管病或病例资料不完整。影像学资料：根据术中DSA三维重建再次确定相对宽颈动脉瘤。

1.2 方法 采用单纯弹簧圈治疗64例(对照组)，支架联合弹簧圈治疗64例(治疗组)。所有入选病例均完善术前心电图、胸片、血常规、凝血功能、输血前检查、肾功能、肝功能等检查，DSA明确诊断为颅内相对宽颈动脉瘤，且符合动脉瘤Hunt和Hess分级；并将动脉瘤的治疗方式及利弊、费用及术后相关情况详细告知患者及家属(既可选择单纯弹簧圈治疗，也可选择支架辅助)，经患者及家属商量后选择相应的治疗方式。常规腹股沟股动脉穿刺置6-8F导管鞘,全脑血管造影后对病变侧动脉瘤行三维数字减影血管造影(3D-DSA)，重建三维图像。清晰显示动脉瘤瘤颈及其与周围血管和载瘤动脉的关系，选择最佳工作角度，术前再次测量载瘤动脉管径及动脉瘤瘤颈，确定为相对宽颈动脉瘤并选择行支架辅助弹簧圈栓塞治疗或单纯弹簧圈治疗。动脉瘤栓塞后对蛛网膜下腔出血量较大者行腰椎穿刺置换血性脑脊液。对于支架辅助栓塞的患者根据病情术后规律双联抗血小板聚集3个月。本研究为回顾性研究，不涉及伦理问题。

2 结 果

2.1 瘤颈及动脉瘤栓塞 术中采用Raymond分级：Ⅰ级完全栓塞(瘤颈与瘤体无造影剂充盈)；Ⅱ级瘤颈残留(瘤体无造影剂充盈，而瘤颈残留)；Ⅲ级为部分栓塞。治疗组术后即刻造影Ⅰ级64例(100.0%)；对照组Ⅰ级50例(78.1%)，Ⅱ级12例(18.8%)，Ⅲ级2例(3.1%)。见表1。

表1 两组临床效果比较(n)

2.2 两组术中并发症比较 术中动脉瘤再破裂：治疗组1例，对照组2例；弹簧圈移位、弹簧圈脱出、弹簧圈解旋：治疗组0例，对照组3例；脑血管痉挛及栓塞：治疗组2例，对照组1例。支架辅助治疗组动脉瘤较非支架治疗组术中对动脉瘤瘤颈栓塞情况及术中动脉瘤再破裂出血、弹簧圈移位、脱出等并发症减少；但脑血管痉挛及缺血事件发生率较单纯治疗组增高。

2.3 随访结果 DSA随访：本组共随访120例(93%)，平均随访6～12个月。治疗组动脉瘤无复发；对照组动脉瘤复发1例，经再次支架辅助栓塞，术后随诊6个月无复发。以改良Rankin(MRS)量表来评估预后效果，0～2分为满意，3～5分为不满意。 电话随访：共随访123例，5例失访，随访时间6～12个月。见表2。

表2 Rankin(MRS)量表

3 讨 论

颅内相对宽颈的动脉瘤是指瘤颈与瘤体宽径比大于或等于1/2～3/4的动脉瘤。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血的首要原因，发病机制可能与先天性动脉血管壁发育不良相关，相关组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失、颅内动脉获得性退行性病变也是导致发生动脉瘤的原因[4-7]。在20世纪80年代以前，对颅内动脉瘤的治疗主要靠外科手术开颅夹闭，患者的治愈率低，而致残率、病死率及其相关手术并发症发生率均较高，而且绝大多数患者在未治疗时已丧失生命；20世纪80年代以后，随着介入材料科学技术的不断发展及创新，双微导管技术、三维弹簧圈成蓝技术、Remodeling技术的出现推动了颅内动脉瘤诊疗的发展。在一项长达7年的随访研究，颅内动脉瘤在即适合开颅手术夹闭、又适合介入栓塞时比较两组生存率，介入栓塞组优于外科手术组，同时随着颅内专用支架的问世及球囊的临床运用，在20世纪90年代中后期，国内外一些学者、专家提出了颅内支架联合弹簧圈治疗颅内相对宽颈动脉瘤的观点[8-9]，并逐渐在临床中推广使用。

单纯使用弹簧圈或球囊、双微导管技术辅助栓塞治疗在对于颅内相对宽颈动脉瘤时存在以下不足[10]：易发生弹簧圈移位、脱出、解旋、成蓝差、瘤颈萎缩等术中并发症而导致治疗失败，同样单纯支架治疗颅脑动脉瘤可能会存在动脉瘤栓塞不完全、造影剂滞留、动脉瘤腔内血流动力学改变不明显等导致治疗不成功。随着介入诊疗技术及材料科学的不断发展及创新，支架与弹簧圈的联合治疗模式避免了单独应用支架或弹簧圈处理相对宽颈动脉瘤的不足，其优势在于既让弹簧圈在动脉瘤内紧密填塞，同时因支架横跨在动脉瘤颈部，能更好地封闭瘤颈，使得弹簧圈不易发生迁移，同时能更好地诱导动脉瘤腔内血栓形成，使动脉瘤腔成为死腔，达到治愈的目的。

在支架联合弹簧圈治疗相对宽颈动脉瘤中，目前临床上常用的颅内支架有3种，ENTERPRISE、L10和NEUROFORM。3种支架各有优缺点，笔者对ENTERPRISE比较熟悉，所以选ENTERPRISE，它采用闭环设计，输送简单、定位比较明确、释放安全而且操作简便，成功率高。血管内专用支架的应用及发展很好地弥补了单纯弹簧圈治疗的不足，其不仅能防止弹簧圈凸入载瘤动脉，而且能改变血流动力学及促进瘤颈部位内膜化，减少动脉瘤术后复发，为颅内相对宽颈动脉瘤治疗提供很好的辅助作用[11]。本研究发现，使用支架辅助弹簧圈治疗组中的术中再破裂出血、弹簧圈移位、弹簧圈脱出、弹簧圈解旋发生率较非支架辅助治疗组低。但颅内支架的使用并非完美，随着使用日益增多，其并发症也逐渐成为神经介入医师的挑战，支架运用过程中存在显像能力相对较差，无法观察支架的整体位置，对支架预定位置把握不准等缺点。支架辅助弹簧圈治疗患者术中脑缺血事件发生率、脑血管痉挛的发生率较单纯弹簧圈或球囊辅助治疗组高[12-13]。当然支架与弹簧圈联合技术治疗颅内相对宽颈动脉瘤仍有很多尚未解决的问题，需要有整体治疗观念。术前需要充分评估病情，围术期及手术过程中适度的抗血小板及抗凝治疗，既要警惕术中动脉瘤破裂、出血等，也要注意术中栓塞事件发生。

综上所述，支架联合弹簧圈技术治疗颅内相对宽颈动脉瘤可以提高颅内相对宽颈动脉瘤瘤颈栓塞成功率，提高动脉瘤的整体治愈率及减少复发率。支架与弹簧圈联合技术的使用在颅内相对宽颈动脉瘤治疗中是一种有效、安全可行的手术方法。由于本样本为单中心研究，故还需进一步开展大样本前瞻性随机对照研究。

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熊波(1982-)，主治医师，硕士，主要从事脑血管疾病的临床、基础研究。△

，E-mail:1021987122@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.038

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1671-8348(2017)11-1548-03

2016-11-24

2017-01-21)