从循证视角调查临床血标本保存及运送的现状

杨若雪，周 芬



从循证视角调查临床血标本保存及运送的现状

杨若雪，周 芬

[目的]调查临床血标本保存及运送实践现状。[方法]采用自行设计的问卷对北京、天津、广州地区的8所医院225名临床护士进行血标本保存及运送实践调查。[结果]血标本保存、运送环节的选择存在多样性，在血标本暂存温度、时间及放置方式上，90%以上护士的操作得到现有证据的支持，不到10%送检人员的选择有循证证据支持；血标本保存运送培训率不到60%，循证指南的应用极低。[结论]临床中要重视血标本的保存运送，进一步规范血标本保存运送流程，加强相关培训，从而保证获得准确可靠的实验室结果。

护士；血标本；保存；运送；循证实践；现状

血标本保存与运送的质量是实验前质量的重要部分，因保存或运送不当而致血标本质量无法满足检验要求的情况并非少见，有研究发现：检验前对血标本处置不当的发生率较高，可达46.0%～68.2%[1]，甚至可高达71%[2]。前期研究和多年的临床经验均发现临床护士过于关注血标本的采集，而比较容易忽视保存、运送的环节。根据循证护理理念，临床实践中的操作要求遵循现有的最佳证据，因同一护理环节不同的操作措施，可能会导致其结果的不确定性，因此科研工作者也日益关注存在差异的临床护理操作措施。那么，血标本的保存、运送在真实的临床实践中究竟是如何进行？是否存在关键措施操作的较大差异？如果存在，这些操作又是否为现有证据所支持？这些问题值得研究人员深思。本研究对临床一线血标本保存和运送的实践现状进行调查，为循证护理的开展提供参考。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用方便取样法，选取北京、天津、广州地区的8所医院的临床护士为研究对象。纳入标准：工作年限在1年以上的临床护士。排除标准：管理岗位、供应科、门诊护士。

1.2 调查工具 采用自行设计的调查问卷，在访谈的基础上，查阅文献并结合临床实践，由4名护士长和4名临床经验丰富的护士审核，先在小范围预调查后修订定稿。问卷内容包括3部分：①护士的一般资料，包括年龄、性别、所在科室、最高学历、职务、职称、从事一线护理工作的年龄；②血标本保存和运送情况，共计8个问题；③血标本保存和运送的相关培训、指南和操作流程的应用情况。

1.3 调查方法 采用不记名问卷调查法，由护理部统一组织，统一指导语，但不引导回答，要求护士独立填写，统一收回。本调查通过了北京中医药大学伦理委员会的审查，审查批号为2015BZHYLLL0407。本研究共发放问卷250份，回收227份，其中无效问卷2份，有效问卷225份，有效回收率为90.0%。

1.4 统计学方法 问卷回收后，专人检查问卷的完整性。采用SPSS 20.0统计软件进行数据录入和分析处理，主要采用率和百分比进行统计描述，应用χ2检验进行统计推断，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的一般资料 225名护士中，男4名，女221名；年龄20岁～55岁(30.2岁±7.0岁)；专科103名，本科114名，硕士研究生及以上8名；工作5年以下106名，5年以上119名；护士83名，护师96名，主管护师及以上46名。

2.2 血标本保存及运送现状(见表1)

表1 血标本保存和运送各实施环节的现状(n=225)

2.3 血标本保存、运送的培训率及操作流程的使用 急重症与非急重症科室的动脉血气标本保存和运送培训率差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。血标本保存和运送的操作流程见表3。

表2 不同科室的血标本保存和运送培训率(n=225) %

表3 血标本保存和运送的操作流程(n=225) 人(%)

2.4 指南的使用情况 仅有3名护士填写了指南，分别是某医院发布的《护理路径》、北京市中医管理局发布的《北京市中医机构护理工作质量标准》、某医院的《针刺伤处理流程》。

3 讨论

本研究对象来自综合医院、中医医院、专科医院等多种类型的医院，涉及内科、外科、妇科、急重症等20多个科室，覆盖范围广。因此，本调查结果可能具有一定的代表性。

3.1 血标本保存、运送的关键步骤虽存在差异但相对集中 采血后，血细胞易发生损伤和破坏，导致实验结果的偏差[3]。因此，采血后的保存、运送是实验前质量控制的重要环节。但在临床实践中，护士大多重视采集而忽视保存、运送中存在的问题，使血标本保存和运送成为实验前质量控制的最薄弱环节。通过查阅文献、前期访谈及临床经验的总结，确定血标本保存运送共有8个关键环节。对已采血的试管放置地点及血液标本的暂存时间及温度的处理上，调查对象给出的答案多达5种。提示保存运送所涉及的8个关键环节，依研究对象所在科室的实际做法存在多样性。分析其可能原因：①临床护士对上述环节的正确做法存在认识的不同；②临床护士认为多种做法均合理，但具体原因尚需进一步调查方可定论。

3.2 与现有证据对比，血标本保存和运送差异性较小，但仍有不足

3.2.1 在血标本暂存时间、温度方面，大多数护士的操作得到现有证据的支持 在血标本保存时间方面，有研究结论得出血标本的放置时间超过2 h的血糖、二氧化碳结合力、总胆固醇等结果有统计学意义[4-5]。本调查中，9.7%的护士报告其保存血标本的时间在2 h以上。而关于一般静脉血标本的保存温度，有研究证据建议：对于超过2 h尚未送检的标本，应置于4 ℃的环境下保存[6]。本调查中，90.7%的护士选择了上述研究建议的做法。但血培养标本的保存温度选择较分散，仍有部分护士选择采血后直接放在冰箱里或室温中。查阅文献发现：尚无关于血培养标本保存温度的研究报道。基于此，研究者认为对于保存环节中的暂存时间及温度，临床实践操作与研究证据的推荐做法一致，保证了血标本保存关键环节的科学性。同时，值得注意的是，仍有近一成护士采取了其他的方法，也提示临床中血标本的保存方面仍然存在一定的变异性。

3.2.2 大多数护士选择有证据支持的血标本放置方式 本调查显示:91.6%护士选择直立放置血标本。李雪梅[7]研究发现：相同时间内，垂直放置的标本血糖比水平放置下降缓慢，在1 h后差异有统计学意义。可能原因是：临床对于血标本的管理越来越规范，多数科室使用试管架统一管理血标本，能减少血标本的晃动，从而降低发生溶血的概率，保证了检验结果的准确可靠。

3.2.3 选择指南支持的送检人员送检血标本率较低 国外的循证护理实践指南指出：护工运送标本的溶血率是检验科人员的8.7倍[8]。本调查结果显示：仅有4.9%的血标本由检验科人员运送，超过一半的血标本由非医护专业人员送检，如护工和运送公司人员。但在临床实践中，检验科人员的工作繁重，每天需要接收整个医院的常规检查项目，且人员有限，承担整个医院的标本运送可能存在现实问题。而非医护专业人员未接受系统的医学知识培训，对影响血标本质量的因素缺乏了解，也不够重视运送过程中的注意事项，在运送过程中有可能发生血标本被日光照射、震荡、动脉血气标本密封不严等情况，从而导致实验室检查结果不准确，影响医生对病人病情的判断。

3.3 血标本保存和运送相关培训存在不足 本调查结果显示：第一，血标本保存和运送的培训率、操作流程使用率不足60%。提示临床护士培训率并不高，其可能与临床工作量大，或血标本保存、运送未受到重视有关。第二，操作流程以文字说明为主。第三，经比较急重症与非急重症科室的动脉血气标本保存和运送培训率差异有统计学意义，其可能原因为，急重症科室收治的病人病情严重、复杂且变化快，大多有呼吸、循环障碍，相比普通科室，动脉血气标本的采集更频繁，对护士的专业知识、技能要求更高，因而科室对此方面的培训较为重视。基于上述结果和可能原因，建议临床完善培训内容，保证培训时间，探索合理的培训模式和更为多样的培训方法。

3.4 相关指南少且使用率极低 国内临床护理实践指南中关于血标本保存、运送仅提到“标本采集后尽快送检，送检过程中避免过度震荡”[9]。WHO采血指南指出：将血标本放在试管架上或有填充物的支架上，避免运输过程中发生试管破裂[10]。均未对保存运送的温度、时间、放置方式、运送人员等详细说明。本调查也显示，科室指南的使用率极低。225名护士中只有3名护士作答，且《北京市中医机构护理工作质量标准》《护理路径》及《针刺伤处理流程》都不是基于证据的指南，可见临床护士对循证护理实践的认识尚有较大距离，甚至于对指南和具有指导性的操作流程都未能区分开来。

4 小结

血标本的保存和运送作为实验前质量的重要环节，对检测结果有着很大的影响。本研究调查分析了8所医院不同科室的225名临床一线护士临床实践中血液标本保存和运送现状，研究表明血标本保存运送环节的选择存在多样性，与现有证据对比发现，血标本放置方式、保存温度和时间的差异性较小，运送人员的专业性有待提高；保存和运送的培训率不足，且内容不够丰富；相关指南临床应用率极低。但由于本研究样本量不足、选项设置过细，因此不适宜做统计推断。但本研究可作为血标本保存和运送实践现状的探索性研究，希望今后在循证护理实践的指导下，以本研究所发现的临床实践差异作为出发点，开展更严谨、可靠的原始研究，以更好地指导临床实践。

[1] Plebani M.Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine[J].Clin Chem Lab Med，2006，44(7):750-759.

[2] Astion ML，Shojania KG，Hamill TR，etal.Classifying laboratory incident reports to identify problems that jeopardize patient safety[J].Am J Clin Pathol，2003，120(1):18-26.

[3] 荣桂蓉.血标本采集与运送的质量控制现状[J].中华护理杂志，2008，43(7):645-647.

[4] 贾利军.空腹静脉血标本放置时间对常规生化检验结果的影响[J].检验医学与临床，2011，8(6):719-720.

[5] 孙卫民.标本放置时间对常规生化指标的影响与临床可接受性评价[J].检验医学与临床，2014，11(13):1810-1815.

[6] 艾卫军.全血标本保存时间和温度对血常规检测结果的影响分析[J].国际检验医学杂志，2015，36(9):1293-1296.

[7] 李雪梅.评估标本运送模式对血钾与血糖检测结果的影响[J].实用医技杂志，2012，19(10):1013-101.

[8] Emergency Nursing Resources Development Committee.Clinical Practice Guideline:prevention of blood specimen hemolysis in peripherally-collected venous specimens full version[EB/OL].(2012-10-01)[2016-04-18].http://www.guideline.gov.

[9] 中华人民共和国卫生部.临床护理实践指南(2011版)[M].北京：人民军医出版社，2011：1.

[10] World Health Organization.WHO guidelines on drawing blood:best practices in phlebotomy[EB/OL].[2016-04-18].http:/www.guideline.gov.

(本文编辑李亚琴)

Status quo of preservation and delivery of clinical blood samples from the evidence-based perspective

Yang Ruoxue，Zhou Fen

(School of Nursing，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100102 China)

北京市教育委员会北京高校青年英才计划项目，编号：YETP0796。

杨若雪，本科，单位：100102，北京中医药大学护理学院；周芬(通讯作者)单位：100102，北京中医药大学护理学院。

R472

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.031

1009-6493(2017)13-1636-03

2016-06-18；

2017-04-16)

引用信息 杨若雪，周芬.从循证视角调查临床血标本保存及运送的现状[J].护理研究，2017，31(13)：1636-1638.