热敏灸配合穴位透刺治疗卒中后足内翻疗效观察

彭天忠,刘华,胡穗发,龚惠华,周成,谢桂,廖小香,熊佳,张宁



热敏灸配合穴位透刺治疗卒中后足内翻疗效观察

彭天忠,刘华,胡穗发,龚惠华,周成,谢桂,廖小香,熊佳,张宁

(南昌市洪都中医院,南昌 330008)

目的 观察热敏灸配合穴位透刺治疗卒中后足内翻的临床疗效。方法 将80例卒中后足内翻患者,随机分为热敏灸配合穴位透刺治疗组和康复治疗对照组,每组40例。在常规治疗的基础上,治疗组予以热敏灸配合透刺治疗,对照组予以康复治疗。两组均采用Holden步行能力分级、Fugl-Meyer下肢运动功能评分、Tinetti步态分析量表评分进行评价,并比较疗效差异。结果 治疗组总有效率为90.0%,对照组总有效率为77.5%,两组疗效比较差异有统计学意义(＜0.05);两组治疗后Holden步行能力分级比较差异有统计学意义(＜0.05);两组治疗前后Fugl-Meyer下肢运动功能评分比较差异有统计学意义(＜0.05),两组治疗后Fugl-Meyer下肢运动功能评分比较差异有统计学意义(＜0.05);两组治疗前后Tinetti步态分析量表评分比较差异有统计学意义(＜0.05),两组治疗后Tinetti步态分析量表评分比较差异有统计学意义(＜0.05)。结论 热敏灸配合透刺治疗卒中后足内翻疗效明显,能提高治疗有效率,改善患者下肢运动功能。

针灸疗法;艾条灸;热敏灸;针刺;康复训练;卒中;足内翻;中风后遗症

在我国脑卒中的幸存患者中近75%患者遗留以偏瘫为主的功能障碍[1],其中足内翻是脑卒中后偏瘫患者最常见的并发症之一,严重影响着患者的生活质量和功能恢复[2-3],容易造成康复训练过程中的关节损伤[4-5]。因此,如何有效纠正足内翻,改善患者步态,是脑卒中后偏瘫患者康复治疗过程中亟待解决的问题。近年来,我院采取热敏灸配合穴位透刺治疗脑卒中后足内翻,并与单纯康复训练相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2015年6月至2016年7月就诊于南昌市洪都中医院内科被确诊为脑卒中后足内翻住院患者80例。按照诊疗先后顺序,采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组40例,其中男23例,女17例;年龄43～85岁,平均年龄(67±9)岁;病程最短9 d,最长6个月,平均病程(12.24±3.01)星期;缺血性脑卒中26例,出血脑卒中14例。对照组40例,其中男25例,女15例;年龄42～84岁,平均年龄(67±8)岁;病程最短10 d,最长6个月,平均病程(12.84±2.93)星期;缺血性脑卒中29例,出血性脑卒中11例。两组性别、年龄和病程比较差异无统计学意义(＞0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准

参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[6]制定。主症为神志昏蒙,偏瘫,偏身感觉障碍,口舌歪斜,言语謇涩或不语;次症为头痛,眩晕,瞳神变化,饮水呛咳,目偏不瞬,共济运动失调;一般发病急,发病前有各种诱发因素,常伴有先兆症状;发病年龄多在40岁以上。具备2个以上主症,或1个主症2个次症,结合起病方式、诱因、先兆症状、年龄、影像学检查等即可确诊中风。

半身不遂患肢有足内翻。

1.2.2 西医诊断标准

参照中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点》[7](试行)。患者患侧足趾向下屈曲,足内翻,查体时患足背伸、外旋、外展、联屈活动受限。

1.3 纳入标准

①符合上述中医中风病及西医脑卒中诊断标准;②年龄40～85岁;③病程在6个月内(即急性期或恢复期);④患侧下肢肌力达2级以上(含2级),下肢Brunnstrom分期Ⅱ期以上(含Ⅱ期),Holden步行能力分级1级以上(含1级);⑤接受治疗前1星期未接受其他肌松剂等治疗项目者;⑥知情同意,意识清楚,自愿加入本试验者。

1.4 排除标准

①短暂性脑缺血发作,可逆性神经功能缺损而出现的足内翻患者;②脑部肿瘤、脑部外伤、颅内寄生虫病、颅脑术后的患者及脑血管病合并房颤者;③脑卒中合并先天性马蹄内翻足,或曾患脊髓灰质炎,周围神经麻痹,腓骨肌型肌营养不良及足外伤等其他原因造成的足内翻者;④已经接受矫形手术,佩戴矫形器具或使用肉毒素等对足内翻有积极治疗作用的治疗方案,影响疗效判定者;⑤合并有肝、肾、内分泌及造血系统等严重原发性疾病或精神病患者;⑥再次脑卒中患者,血压过高者(180/120 mmHg)暂不宜,待服用降压药后降至170/110 mmHg以下者可纳入。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

两组患者均根据2007年版《中国脑血管疾病防治指南》[8]给予脑血管疾病的常规处理,根据患者个体病情分别进行抗血小板聚集、抗凝、防治脑水肿、清除自由基、拮抗离子、管理血压、调整血脂、控制血糖及并发症的防治。在此基础上,两组患者分别按研究方案给予不同的治疗措施。

2.2 治疗组

2.2.1 穴位透刺治疗

阴陵泉透刺阳陵泉、丘墟透刺照海、三阴交透刺悬钟。

患者取仰卧位,75%乙醇棉球常规消毒皮肤后采用0.30 mm×40 mm一次性不锈钢针灸针进针。由阳陵泉直刺进针,透向阴陵泉方向,进针0.8～1.0寸,以局部酸胀感和有触电感向足部放射为度;三阴交直刺进针,透刺悬钟,进针0.5～0.8寸,以轻度小幅度提插捻转为主,小腿酸胀为度;丘墟以45°角沿外踝间隙向照海穴透刺,针透过关节间隙至针尖在照海穴皮下蠕动为度。留针30 min,每10 min行手法一次(阴陵泉透刺阳陵泉、三阴交透刺悬钟行提插捻转手法,丘墟透刺照海行提插手法),以患者局部酸麻胀重为度。

2.2.2 热敏灸治疗

在患者透刺治疗得气后,进行热敏灸治疗。选择纯艾条作为治疗的灸材。保持诊室安静,可适当运用轻柔的音乐,适温,消除患者恐惧、紧张心态,放松肌肉,均匀呼吸,思想集中,选择舒适体位,充分暴露患肢,用点燃的艾条在患肢阴阳跷脉区域,距离皮肤3 cm左右施行温和灸,当患者感受到艾灸发生透热(艾热从施灸部位皮肤表面直接向深部组织穿透)、扩热(以施灸点为中心向周围扩散)、传热(灸热从施灸点开始循某一方向传导)和非热觉中的一种或一种以上感觉时,即为发生腧穴热敏化现象,该探察穴点为热敏化腧穴。重复上述步骤,直至所有的热敏化腧穴被探查出。在上述热敏化强度最强的穴位实施艾条温和悬灸,每次艾灸时间以热敏灸感消失为度(上限60 min,下限30 min)。

2.3 对照组

在足内翻早期,均要注意良肢位的摆放和关节的被动活动。可采用足趾及踝关节背屈外翻法。患者取仰卧位,双下肢自然伸直,在运动开始前,要抑制拮抗肌的高张力,治疗师需握住患足向下用力(压在床上),然后通过它从内收到外展活动放松小腿后侧肌群。然后治疗师用虎口下压踝关节,另一只手将患侧足趾充分背屈,到位后可停顿5～8 s。治疗师双手分别握住患肢足跟部和足底前部,缓慢足背屈外翻,到位后停顿5～8 s,后缓缓复原。重复操作15～20次。

在足内翻中后期,膝屈曲运动,背屈诱发训练。患者取仰卧位或坐位,治疗师在患侧膝关节上方施加压力,使髋关节屈肌与胫骨前肌等长收缩,随着肌力的增加,阻力亦增大。其目的是诱发踝关节的背屈运动。当踝关节背屈动作出现后可逐渐减小髋关节屈曲角度,渐达髋膝伸展位时,踝背屈的分离运动,防止诱发或强化联合反应及痉挛。还可采用牵拉足跟踝关节背屈外翻法。患者取仰卧位,医者一手握其患肢足跟向下缓慢牵拉,另一手握住足底前部做缓慢足背屈外翻,到位后停顿5～8 s,然后缓缓复原。重复操作15～20次。若屈内翻肌群痉挛明显,可先采用按摩手法缓解其痉挛,然后再行被动康复手法。

两组均每日治疗1次,每星期连续治疗6 d后休息1 d,连续治疗2星期为1个疗程。热敏灸、针刺及康复治疗操作人员均经统一严格培训。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 Holden步行能力分级[9]

参照相关文献于治疗前后进行Holden步行能力分级,共分6个级别。

3.1.2 Fugl-Meyer下肢运动功能评分[10]

参照相关文献于治疗前后进行Fugl-Meyer下肢运动功能评分,将所有项目分数相加即为该评分。

3.1.3 Tinetti步态分析量表评分[11]

参照相关文献于治疗前后进行Tinetti步态分析量表评分,将所有项目分数相加即为该评分,最高分为12分。

3.2 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[12]制定。

痊愈:足内翻体征完全消失。

显效:足内翻基本消失,不影响正常工作活动,但与正常人有别。

有效:足内翻程度减轻(足底与下肢夹角增加15°以上),行走较前平稳,但活动时有影响。

无效:足内翻情况无明显变化者。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0进行统计学分析。计量资料组内比较,差值满足正态性时,用配对检验;不满足正态性时,用配对秩和检验。组间比较,满足正态性、方差齐性用检验,方差不齐用'检验;不满足正态性,用成组比较的秩和检验。计数资料用卡方检验,等级资料用分析。以＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表1可知,治疗组总有效率为90.0%,对照组总有效率为77.5%。两组总体疗效比较,治疗组优于对照组,差异具有统计学意义(＜0.05)。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

注:与对照组比较1)＜0.05

3.4.2 两组Holden步行能力分级情况比较

由表2可知,两组患者治疗前Holden步行能力分级基本接近,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后患者的Holden步行能力分级均明显提高,差异有统计学意义(＜0.05)。治疗后两组间进行比较,Holden步行能力分级改善情况基本接近,差异无统计学意义(＞0.05)。说明热敏灸配合穴位透刺、康复训练均可改善Holden步行能力分级。

表2 两组治疗前后Holden步行能力分级情况比较 (例)

3.4.3 两组Fugl-Meyer下肢运动功能评分比较

由表3可知,两组患者治疗前Fugl-Meyer下肢运动功能评分基本接近,差异无统计学意义(＞0.05)。治疗后两组患者Fugl-Meyer下肢运动功能评分均明显提高,差异有统计学意义(＜0.05)。治疗后两组间进行比较,治疗组Fugl-Meyer下肢运动功能改善情况优于对照组,差异有统计学意义(＜0.05)。说明热敏灸配合穴位透刺、康复训练均可改善Fugl-Meyer下肢运动功能,但热敏灸配合穴位透刺优于康复训练。

表3 两组治疗前后Fugl-Meyer下肢运动功能评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后Fugl-Meyer下肢运动功能评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗后 治疗组4018.64±4.5329.68±5.411)2) 对照组4018.59±4.6223.59±5.761)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.4 两组Tinetti步态分析量表评分比较

由表4可知,两组患者治疗前Tinetti步态分析量表评分基本接近,差异无统计学意义(＞0.05)。治疗后两组患者的Tinetti步态分析量表评分均明显提高,差异有统计学意义(＜0.05)。治疗后两组间进行比较,治疗组Tinetti步态改善情况优于对照组,差异有统计学意义(＜0.05)。说明热敏灸配合穴位透刺、康复训练均可改善Tinetti步态,但热敏灸配合穴位透刺优于康复训练。

表4 两组治疗前后Tinetti步态分析量表评分比较(±s,分)

表4 两组治疗前后Tinetti步态分析量表评分比较(±s,分)

组别例数治疗前治疗后 治疗组402.31±1.589.64±1.351)2) 对照组402.28±1.636.65±1.461)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

脑卒中后足内翻是由于踝关节周围肌肉牵张反射控制紊乱所致,表现为足内翻并下垂,足背屈、外翻不能或减弱,足趾屈曲并内收,随意运动能力很差,是影响患者步行功能及生活质量的主要原因之一[13-15]。康复治疗是目前治疗脑卒中后足内翻最常见的治疗方法[16-17],主要包括抗痉挛模式训练、四肢关节尤其是踝关节活动度的保持以及痉挛肌肉的静态牵伸,离床期的轮椅乘坐训练、坐位训练及步行期的足背屈训练[18],而康复训练疗程长,疗效具有不确定性。

中医学没有脑卒中后足内翻病名,归属于“中风病”范畴。中医学认为,足内翻系中风之后,天真散乱,精气神失其命,窍闭神匿,神不导气,跷脉失司,阳筋缓阴筋急而致足内翻[19-22]。《难经·二十九难》:“阴跷为病,阳缓而阴急;阳跷为病,阴缓而阳急。”《脉经·卷十》:“阴跷脉急,当以内踝以上急,外踝以上缓。”阴跷为病,足踝外侧阳跷脉纵缓,而足踝内侧阴跷脉拘急造成了足内翻的形成。《素问·生气通天论》:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”吴崑注:“故而阳气开合失宜,为寒所袭,则不能柔养乎筋,而筋拘急,形容偻俯矣。此阳气所伤,不能柔筋之验。”中风后足内翻,乃阳气开合失宜,经气闭而不达,筋失濡养,阳缓而阴急,而出现筋急痉挛,故温通跷脉,可缓解下肢痉挛状态[23]。透刺治疗,一针两穴相透[24-26],阴阳跷脉经气相通,气血流畅,阴阳并治[27-29]。针刺穴位时宜强刺激阳经穴位,轻刺激阴经穴位,即补阴泻阳,通过从阳经透向阴经,更好缓解下肢痉挛。热敏灸配合透刺治疗,针灸相配,相得益彰,具有双重治疗作用,调理气血,疏通经络,沟通表里两经之经气,达阴阳平衡。

本研究显示,通过Holden步行能力、Fugl-Meyer下肢运动功能和Tinetti步态分析评分比较,热敏灸 配合透刺治疗能有效改善脑卒中后足内翻患者的症状,抑制下肢痉挛,改善患者运动功能;同时在临床治疗过程中及治疗后,患者经济负担减轻,易于接受,疗程短,疗效较好,具有很好的社会效益和经济效益。

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Therapeutic Observation of Heat-sensitive Moxibustion plus Point-toward-point Needling for Poststroke Strephenopodia

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,330008,

Objective To observe the clinical efficacy of heat-sensitive moxibustion plus point-toward-point needling in treating poststroke strephenopodia. Method Eighty patients with poststroke strephenopodia were randomized into a treatment group intervened by heat-sensitive moxibustion plus point-toward-point needling and a control group intervened by rehabilitation, 40 cases in each group. In addition to the basic treatment, the treatment group was given heat-sensitive moxibustion plus point-toward-point needling, and the control group was given rehabilitation treatment. Holden’s Functional Ambulation Classification (FAC), Fugl-Meyer Assessment (FMA) of the lower-limb motor function, and Tinetti Gait Assessment (TGA) were adopted for evaluation of the two groups, and the clinical efficacies were compared. Result The effective rate was 90.0% in the treatment group versus 77.5% in the control group, and the difference was statistically significant (＜0.05); after the treatment, there was a significant difference in comparing the Holden’s FAC between the two groups (＜0.05); the FMA score changed significantly after the treatment in both groups (＜0.05), and there was a significant difference in comparing the FMA score between the two groups after the treatment (＜0.05); the TGA score changed significantly after the intervention in both groups (＜0.05), and there was a significant difference in comparing the TGA score between the two groups after the intervention (＜0.05). Conclusion Heat-sensitive moxibustion plus point-toward-point needling can produce a significant efficacy in treating poststroke strephenopodia, as it can enhance the effective rate and improve the lower-limb motor function.

Acupuncture-moxibustion; Moxa stick moxibustion; Heat-sensitive moxibustion; Acupuncture; Rehabilitation; Stroke; Strephenopodia; Poststroke syndrome

1005-0957(2017)04-0383-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.04.0383

2016-11-20

江西省卫计委中医药科研计划项目(2015A236)

彭天忠(1983—),男,主治医师,Email:Pengtianzhong@126.com