两种预冲方法在血液透析联合血液灌流中的临床应用效果

2017-05-02王媛媛付航宇

河北医药 2017年8期

王媛媛付航宇

·护理研究·

王媛媛付航宇

目的研究比较两种预冲方法在血液透析联合血液灌流中的临床应用效果。方法选择60例维持性血液透析患者分别采用方法一及方法二预冲方法进行自身对照，评估预冲成本、时间及护士评价，比较各治疗参数、压力指标及灌流器和透析器凝血情况。结果方法一预冲成本及时间多于方法二；护士对方法二评价优于方法一(P<0.05)；方法一灌流器与透析器凝血等级高于方法二(P<0.05)；方法一静脉压、跨膜压及静脉压差值高于方法二(P<0.05)。结论预冲方法二可节约治疗成本，简化操作流程和减少工作负荷。同时，其也能有效预防凝血发生，保证治疗效果。

血液透析；血液灌流; 预冲

血液透析联合血液灌流是一种复合式血液净化疗法，是指将患者的血液引出体外首先经过吸附柱(灌流器)，通过吸附的方法来清除体内内源性或外源性毒物，然后血液再经过透析器，利用血液透析的弥散和超滤原理，清除血液中中小分子毒素，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，最后将净化后的血液回输患者体内。治疗前，充分预冲管路和灌流器是保证患者治疗顺利、安全、有效的重要因素之一。在本研究期不同阶段内，我科对两种预冲方法分析比较效果并评估，现将具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年1月至2014年12月我院维持性血液透析患者60例，其中男31例，女29例；平均年龄(36.00±18.74) 岁；透析年限(6.08±2.36)年；原发病：肾小球肾炎27例，糖尿病肾病13例，高血压肾病16例，多囊肾2例，狼疮肾1例，痛风肾1例。入选者均符合以下纳入标准：(1)患者均为血液透析治疗1年以上者，治疗时间4h。(2)采用金宝AK-96透析机，碳酸氢盐透析液,透析液流量500ml/min，低通量合成膜透析器，膜面积1.4m2,HA-130树脂灌流器。(3)血管通路均为动静脉内瘘，内瘘血流速至少600ml/min。(4)患者凝血时间及活化部分凝血活酶时间均正常，抗凝方式采用肝素钠抗凝，一般首剂0.5mg/kg,追加剂量10mg/h。(5)意识清楚且自愿参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 预充方法:本组60例患者分别采用两种预冲方法进行自身对照，具体做法如下：方法一：①安装血路管，灌流器垂直固定在支架上，血液入口在灌流器底部，血流方向与灌流器标识一致，有效避免空气滞留而减少吸附剂的表面积。②用5%葡萄糖溶液500ml充满动脉血路管后，将其与灌流器动脉端相连，以100ml/min的速度缓慢灌注灌流器，轻拍、旋转灌流器，排净其内气体。③将透析器与灌流器串联，用低浓度肝素0.9%氯化钠溶液(每1 000ml的0.9%氯化钠溶液加入肝素25mg)1 000ml以100ml/min的速度缓慢灌注透析器，再以150～200ml/min的速度冲洗透析器与灌流器。④用高浓度肝素0.9%氯化钠溶液(每500ml的0.9%氯化钠溶液加入肝素100mg)500ml以100ml/min的速度密闭循环30min。⑤最后用0.9%氯化钠溶液500ml冲净肝素盐水。方法二：①首先将100mg肝素钠注入灌流器内，上下180°缓慢反转灌流器10次，放置30min备用，使树脂纤维饱和吸附平衡。②安装血路管，灌流器垂直固定在支架上，血液入口在灌流器底部，血流方向与灌流器标识一致，用5%葡萄糖溶液500ml以100ml/min的速度缓慢灌注。③然后用低浓度肝素0.9%氯化钠溶液1 000ml以100mlmin的速度冲洗，轻拍、旋转灌流器，尽可能排净灌流器内气体。④将透析器与灌流器串联，最后用0.9%氯化钠溶液500ml以150～200ml/min的速度冲洗，排净透析器内可见气体。

1.2.2 血液透析联合血液灌流治疗方法:血液透析联合血液灌流治疗2h，血流量180～200ml/min，之后改为血液透析治疗2h，血流量200～250ml/min。治疗结束前30min终止肝素钠静脉注射。

1.3 评价指标 (1)记录两种预冲方法的预冲时间、肝素用量和生理盐水用量。(2)比较24例随机选择护士对两种预冲方法评价：包括操作难易程度、操作步骤复杂程度、护士在操作中付出关注程度。(3)评价两种预冲方法灌流器及透析器凝血情况。(4)统计两种预冲方法对治疗参数的影响包括超滤量、治疗时间、起始静脉压、结束静脉压、静脉压差值(起始值与结束值之差)、起始跨膜压、结束跨膜压。

1.4 评价标准

1.4.1 预冲时间判定：以安装血路管为起始时间，以停止血泵结束预冲为终止时间，预冲全程操作者统一操作流程和标准。

1.4.2 压力指标判定：静脉压：测定静脉回流阻力，治疗中压力值恒定，通常为2.66～19.95kPa(20～150mmHg)[1]，如压力升高差值大于6.7kPa(50mmHg)提示静脉回路可能梗阻[2]。跨膜压：测定透析器半透膜两侧的液体静压，压力值50～200mmHg提示透析器工作性能良好，大于300mmHg提示透析器工作性能下降，可能出现堵塞现象[3]。

1.4.3 终止治疗判定：静脉压、跨膜压异常升高和(或)灌流器、透析器出现Ⅲ级凝血，终止治疗。

1.4.4 凝血等级判定：凝血Ⅰ级：灌流器凝血树脂颗粒<10%，和/或透析器纤维凝血<10%；凝血Ⅱ级：灌流器凝血树脂颗粒<50%，和/或透析器纤维凝血<50%；凝血Ⅲ级：灌流器凝血树脂颗粒>50%，和/或透析器纤维凝血>50%[4]。

2 结果

2.1 两种预冲方法预冲时间与成本情况见表1。

表1 两种预冲方法预冲时间与成本情况 n=60

2.2 护士对两种预冲方法在操作难易程度，操作步骤复杂程度、操作中护士需付出的关注程度方面情况比较见表2。

表2 护士对两种预冲方法的评价比较情况 n=24，例(%)

2.3 两种预冲方法凝血情况比较见表3。

表3 两种预冲方法凝血情况的比较 n=60，例(%)

2.4 两种预冲方法治疗参数:超滤量、起始静脉压、起始跨膜压、治疗时间、结束静脉压、静脉压差值与结束跨膜压的比较见表4。

表4 两种预冲方法治疗参数的比较 ±s

3 讨论

尿毒症患者体内目前已被证明的毒素种类高达200种以上[5]，血液透析可以通过弥散方式清除水溶性好、小分子、不与血浆成分或蛋白质结合的毒物[6]。血液灌流通过物理吸附及疏水基团的相互作用而发挥其吸附作用，非选择性地清除血液中的中大分子毒素及蛋白结合性毒素[5]。两种治疗模式联合使用可取长补短，有效清除患者体内毒素。临床上，血液透析联合血液灌流预冲操作环节多，过程复杂，往往需要消耗较多的人力、精力与物力。本研究表1数据显示，方法一所需要的预冲时间和液体成本明显多于方法二；表2中护士对两种预冲方法的评价，方法一较方法二操作难度较大，操作步骤繁琐。由此可见方法二节省治疗成本，简化操作环节，降低操作难度，减轻工作负担。

树脂灌流器是由中性大孔树脂颗粒组成，具有吸附容量大，吸附速度快，机械强度高，血液相容性好，对人体无害等特点[7]。吸附效果与接触时间、面积、速度等有关。肝素钠是一种阴离子硫酸粘多糖，有较强的阴电荷，可吸附到树脂表面。本研究中方法一的原理是树脂材料与高、低浓度的肝素盐水动态接触吸附；方法二的原理是树脂材料对肝素钠原液进行静态接触吸附。从表3结果我们可以看出，方法二灌流器、透析器Ⅰ级及其以下凝血发生率高于方法一，而Ⅱ～Ⅲ级凝血发生率低于方法一，这说明静态时树脂与肝素钠已达到吸附平衡，肝素饱和度效果理想。

血液透析联合血液灌流治疗时，引出体外的血液与灌流器、透析器、血路管接触会激活凝血因子，引发内源性凝血反应，同时血浆蛋白会在体外循环管路中形成血浆蛋白膜，凝集血小板使其粘附聚集及栓溶亢进，导致血栓形成发生凝血。肝素钠主要作用于内源性凝血途径，与抗凝酶Ⅲ1∶1结合，使抗凝血酶Ⅲ构成改变，灭活凝血酶，达到抗凝血作用[8]。但灌流器吸附剂表面较透析膜粗糙，且表面积(1 000m2/g)比一般透析膜面积(0.9～1.5m2)大[9]，加之治疗血流速度较慢，下灌流器时血泵停止，少许空气可从断开处进入血路管，因此为预防凝血发生，抗凝剂用量往往大于单纯血液透析[10]。但长期使用肝素，其不良反应却不容忽视，如出血、过敏、血小板减少等，长期使用会引起骨质疏松、脱发、高脂血症等[11]。本研究表4显示在不增加肝素剂量的前提下，两种方法超滤量比较无差异，排除了超滤量对凝血的影响。静脉压、跨膜压在治疗起始时压力值无显著差异，治疗结束时监测凝血指标的静脉压和跨膜压值，方法一均高于方法二，治疗前后静脉压差值方法一明显高于方法二，而治疗时间方法一明显少于方法二，存在显著差异。由此可见，方法二能减少树脂对患者血液内肝素的吸附，既达到预防凝血的目的又能保证用药安全。

1 林惠凤主编.实用血液净化护理.第1版.上海：上海科学技术出版社，2005.42-43.

2 龙午艳主编.对血液透析病人静脉压的观察与护理.内蒙古医学杂志，2006,38：953-954.

3 吴静标，田莉艳，陈颖.跨膜压对空心纤维透析器超滤率体外检测影响，临床医学工程，2010,17：122-123.

4 张小冬主编.透析手册.第4版.北京：人民卫生出版社，2011.216.

5 吴迪宾，李成剑，聂琼.不同预冲方法对血液灌流联合血液透析滤过治疗中灌流器内凝血的影响.中华现代护理杂志，2012,18：2703-2706.

6 王久艳.血液灌流联合血液透析治疗急性重度中毒.临床误诊误治，2007,20：17-18.

7 曹国兰.不同血液净化方式对维持性血液透析患者生活质量的影响.护士进修杂志，2011,27：614-615.

8 陶惠琴，陈剑敏，刘俊.低分子肝素用于血液透析与血液灌流联合治疗352例次临床观察.中国血液净化，2011,8：8-10.

9 梅长林，叶朝阳，赵学智主编.实用透析手册.北京：人民卫生出版社，2006.217.

10 谢可.血液透析联合血液灌流治疗中两种抗凝方法的应用效果研究.当代护士，2014,7:117-118.

11 王振义，李家增，阮长耿主编.血栓与止血基础理论与临床.第3版.上海：上海科学技术出版社，2004.790-792.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.047