慢性乙型肝炎患者中医证型与ALT、HBV DNA及肝组织病理的关系

刘丽丽 张国梁 刘永华 窦红漫 武 松

(1 安徽中医药大学第一附属医院感染科,合肥，230031； 2 安徽中医药大学第一附属医院病理科,合肥，230031；3 安徽中医药大学统计学教研室,合肥，230031)

慢性乙型肝炎患者中医证型与ALT、HBV DNA及肝组织病理的关系

刘丽丽1张国梁1刘永华1窦红漫2武 松3

(1 安徽中医药大学第一附属医院感染科,合肥，230031； 2 安徽中医药大学第一附属医院病理科,合肥，230031；3 安徽中医药大学统计学教研室,合肥，230031)

目的：探讨慢性乙型肝炎(CHB)患者中医证型与肝功能、血清病毒学、免疫组化HBsAg、HBcAg检出率及肝组织病理之间的关系及对CHB的诊断意义。方法：选择2013年6月至2016年8月在我科住院的58例CHB患者，比较不同中医证型与肝功能、HBVDNA水平、免疫组化HBsAg、HBcAg检出率及肝组织病理的关系。结果：1)中医辨证分型:肝郁脾虚证(26/58，31%)和湿热中阻证(15/58，30%)出现频次最高，其他依次为肝肾阴虚证(7/58，15%)，脾肾阳虚证(6/58，12%)和瘀血阻络证(4/58，12%)；2)不同中医证型和ALT有明显相关性，各证型之间比较有统计学意义，P<0.05；不同中医证型和AST、TBIL无明显相关性，差异无统计学意义，P>0.05；3)不同中医证型和HBV DNA有明显相关性，各证型之间比较有统计学意义，P<0.05;不同中医证型和HBsAg、HBeAg无明显相关性，差异无统计学意义，P>0.05；4)不同中医证型与免疫组化HBcAg检出率有明显相关性，各组间比较有统计学意义，P<0.05；不同中医证型与免疫组化HBsAg检出率无相关性，P>0.05；5)CHB患者肝脏炎性反应G及纤维化程度S存在高度相关性，r=0.758，P<0.01；不同中医证型和肝脏炎性反应G有明显相关性，P<0.05；不同中医证型和纤维化程度S有明显相关性，P<0.01。结论：CHB患者ALT、HBV DNA、免疫组化HBcAg检出率及肝脏炎性反应G及纤维化程度S检测与中医证型间有显著相关性,对指导CHB患者临床诊断治疗有重要指导意义。

慢性乙型肝炎；中医证型；肝功能；HBV DNA；肝组织病理

慢性乙型肝炎(Chronic Hepatitis B，CHB)是常见慢性严重进展性肝脏疾病，据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过乙肝病毒，其中3.5亿人为CHB病毒感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[1]。因此，探索防治该疾病的有效方法一直是国内外医学界的热门课题。传统中医的核心是辨证论治，而确定证型又是中医辨证论治的前提，而中医证型缺乏统一的量化和客观公认标准，给实施循证医学和临床研究带来困难。因此，探索CHB患者不同中医证型与客观检测指标间的关系，不仅是中医现代化的要求，也是中西医结合的热点。本研究共收集58例CHB患者，并对中医证型分布与肝功能、血清病毒学指标、免疫组化HBsAg、HBcAg检出率及肝组织病理之间的关系进行探讨，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组病例收集于安徽中医药大学第一附属医院感染科，在2013年6月至2016年8月在我科住院的58例CHB患者，其中男42例，女16例，年龄15～65岁，平均(36.90±7.57)岁，病程最短6个月，最长30年，入组前均经临床医师确诊及病理结果证实诊断，达到入组要求。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照2010年中华医学会感染病学分会联合肝病学分会制订的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]，标准如下：既往感染过HBV或HBsAg阳性时间大于6个月，就诊时HBsAg仍为(+)和(或)HBV DNA载量大于正常检测上限者，可临床诊断为CHB患者。

病理诊断标准：参照2000年《全国病毒性肝炎防治方案》中的病理诊断标准[3]，将肝脏炎性反应活动度(Hepatic Inflammatory Activity Grade，G)及肝脏纤维化程度(Hepatic Fibrosis Stage，S)分为G0～G4级和S0～S4期。见表1。

中医证型诊断标准：参照2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分》的标准[4]，将CHB分为肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、湿热中阻证、瘀血阻络证5种证型。由2名主治及以上中医师协同进行辨证分型。

1.3 纳入标准 1)同时满足以上CHB西医诊断标准和中医辨证标准；2)未行抗病毒药物治疗或6个月内未服用抗病毒药物。

1.4 排除标准 1)同时伴有其他病毒感染者，如合并甲型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒感染；2)伴随其他严重疾病，如合并肝硬化、瘀血性肝损害、肝癌等；3)伴随有严重的血液系统疾病、内分泌疾病、凝血异常的患者；4)6个月内已服用抗病毒药物。

1.5 肝组织病理学检查 所有入组患者肝组织取材均在彩超引导下，采用Menghini针经皮肝穿刺活检术，获取的肝组织呈条索状，长约15～20 mm、厚约1 mm、宽约2 mm，确保汇管区数量在2个以上，取材后立即用10%甲醛固定，常规脱水、浸蜡包埋、切片，肝组织切片进行HE染色，由安徽中医药大学第一附属医院病理科两位专家盲法读片。

2 结果

2.1 中医证型分布特点 通过对58例CHB患者进行中医辨证分型，分析CHB患者中医证型分布特点。在5种中医证型中，肝郁脾虚证(26/58，31%)和湿热中阻证(15/58，30%)出现频次最高，其他依次为肝肾阴虚证(7/58，15%)，脾肾阳虚证(6/58，12%)和瘀血阻络证(4/58，12%)。

表1 CHB炎性反应分级、纤维化分期标准

表2 CHB中医证型与肝功能关系

注：与肝郁脾虚证对比，■P<0.01；与湿热中阻证比较，▲P<0.05；与肝肾阴虚证比较，△P<0.01；与脾肾阳虚证比较，□P<0.01；与瘀血阻络证比较，*P<0.05。

表3 CHB中医证型与血清病毒学指标的关系

注：与肝郁脾虚证对比，■P<0.01；与湿热中阻证比较，▲P<0.01；与肝肾阴虚证比较，△P<0.05；与脾肾阳虚证比较，□P<0.05；与瘀血阻络证比较，*P<0.01。

2.2 不同证型CHB患者与肝功能之间的关系 分析CHB患者不同中医证型与肝功能ALT、AST、TBIL的相关性，结果显示不同中医证型和ALT有明显相关性，在5种中医证型中，血清ALT水平以湿热中阻证最高，其他依次为肝郁脾虚证、瘀血阻络证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证，各证型之间比较有统计学意义(P<0.05)；不同中医证型和AST、TBIL无明显相关性，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。2.3 不同证型CHB患者与血清病毒学指标之间的关系 分析CHB患者不同中医证型与血清病毒学指标HBsAg、HBeAg、HBV DNA的相关性，结果显示不同中医证型和HBV DNA有明显相关性，在5种中医证型中，血清HBVDNA水平以湿热中阻证最高，其他依次为肝郁脾虚证、瘀血阻络证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证，各证型之间比较有统计学意义(P<0.05);不同中医证型和HBsAg、HBeAg无明显相关性，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4 不同证型CHB患者与免疫组化HBsAg、HBcAg检出率之间的关系 分析CHB患者不同中医证型与免疫组化HBsAg、HBcAg检出率的相关性，结果显示免疫组化HBsAg检出率是96.6%，HBsAg与CHB中医证型无相关性，P>0.05；免疫组化HBcAg检出率是72.4%，在5种中医证型中，瘀血阻络证(75.0%)和湿热中阻证(73.3%)检出率最高，其他依次为脾肾阳虚证(66.7%)，肝肾阴虚证(57.1%)，肝郁脾虚证(50%)。相关分析显示，免疫组化HBcAg检出率与CHB中医证型有明显相关性，各组间比较有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 CHB中医证型与免疫组化HBsAg、HBcAg检出率的关系[n(%)]

2.5 不同证型CHB患者与肝脏病理炎性反应分级、纤维化分期之间的关系 分析CHB患者肝脏炎性反应和纤维化程度的相关性，结果显示肝脏炎性反应G及纤维化程度S存在高度相关性，r=0.758，P<0.01。

分析CHB患者不同中医证型与肝脏炎性反应G及纤维化程度S的相关性，结果显示不同中医证型和肝脏炎性反应G有明显相关性，其中肝郁脾虚证同湿热中阻证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证比较有统计学意义，P<0.05；不同中医证型和纤维化程度S有明显相关性，其中肝郁脾虚证同湿热中阻证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证比较有统计学意义，P<0.01。见表5，图1a～图1d，图2a～图2d。

3 讨论

近年来，随着现代循证医学的飞速发展，中医辨证论治的客观性研究取得了许多新的成果和认识。因此，不断探索CHB中医辨证分型及其与肝功能[5]、血清病毒学指标[6]、肝组织病理[7]等多项实验室指标的相关性方面，仍是当前研究的重要课题，对阻止CHB发展为肝硬化、肝癌，具有重要临床意义。

表5CHB中医证型与肝脏病理炎性反应分级、纤维化分期的关系

图1 CHB患者肝脏病理炎性反应各级。HE×40

图2 CHB患者肝脏病理纤维化各期。HE×40

本研究结果显示，CHB患者ALT、HBV DNA、免疫组化HBcAg检出率及肝脏炎性反应G及纤维化程度S检测与中医证型间有显著相关性。

血清ALT水平以湿热中阻证(15/58，30%)最高，其他依次为肝郁脾虚证(26/58，31%)、瘀血阻络证(4/58，12%)、肝肾阴虚证(7/58，15%)、脾肾阳虚证(6/58，12%)，各证型之间比较有统计学意义(P<0.05)。古伟明[8]等研究显示，湿热型CHB患者氨基转移酶、胆红素水平的升高比其他证型更为显著，而肝郁脾虚型仅次于湿热证型。

血清HBVDNA水平以湿热中阻证最高，其他依次为肝郁脾虚证、瘀血阻络证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证，各证型之间比较有统计学意义(P<0.05)。李菲菲[9]等研究显示，肝郁脾虚型和湿热中阻型CHB患者的HBV复制状态较其他几型更为活跃。

免疫组化HBcAg检出率是72.4%，在5种中医证型中，瘀血阻络证(75.0%)和湿热中阻证(73.3%)检出率最高，其他依次为脾肾阳虚证(66.7%)，肝肾阴虚证(57.1%)，肝郁脾虚证(50%)。

肝脏炎性反应G及纤维化程度S存在高度相关性，r=0.758，P<0.01；不同中医证型和肝脏炎性反应G和纤维化程度S有明显相关性，其中肝郁脾虚证同湿热中阻证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证比较有统计学意义(P<0.05)。张国梁[10]等研究证实，从肝郁脾虚到肝胆湿热再到瘀血阻络，疾病的炎性反应及纤维化程度是明显加重的。

探讨CHB中医辨证分型与客观指标的关系，可为中医辨证分型及治疗提供客观依据，对不能开展肝脏病检及免疫组化的单位，可通过对患者进行中医辨证分型和肝功能、病毒学指标等客观指标检测，指导临床CHB的诊断与治疗；对于临床无条件做肝组织病理检查的患者，可通过中医辨证分型推测肝实质病变，以便更好地指导CHB的临床治疗和判断预后。

[1]Liu Tao-Tao,Fang Ying,Xiong Hui,et al.A case control study of the relationship between hepatitis B virus DNA level and risk of hepatocellular carcinoma in Qidong,China[J].World Journal of Gastroenterolog.2008,14(19):3059-3063.

[2]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会，慢性乙型病毒性肝炎防治指南(2010年版)[J].中华临床感染病杂志，2010，4(1):1-13.

[3]中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000，8(6):324-329.

[4]中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分[M].北京:中国中医药出版社，2008：126.

[5]甘楚林,苏小奇,莫静蓝,等.不同中医证型慢性乙型肝炎患者肝功能指标的变化[J].实用肝脏病杂志,2011,14(4):293-294.

[6]蔡林宏,谢晶日.不同中医证型慢性乙型肝炎患者血清IFN-γ和HBV DNA水平变化[J].实用肝脏病杂志,2013,16(3):265-266.

[7]郭明星,李晓东,盛国光,等.轻度慢性乙型肝炎中医证候与肝组织病理的相关性分析[J].中西医结合肝病杂志,2014,24(2):72-74.

[8]古伟明,杨以琳,吕永慧,等.慢性乙型肝炎中医证型与相关性实验指标关系[J].广州医药，2012，43(1)：42-45.

[9]李菲菲,王蕾,张玮.慢性乙型肝炎中医证候与实验室指标的相关性研究[J].国际检验医学杂志,2014,36(5)：545-546.

[10]张国梁,万和荷,刘丽丽,等.慢性乙型肝炎患者肝组织中程序性死亡分子-1表达与肝脏病理及中医证型的相关性研究[J].中西医结合肝病杂志,2014,24(6):324-327，392.

(2016-07-25收稿 责任编辑：徐颖)

The Relationship between TCM Syndrome Types and ALT, DNA HBV and Liver Tissue Pathology in Patients with Chronic Hepatitis B

Liu Lili1, Zhang Guoliang1, Liu Yonghua1, Dou Hongman2, Wu Song3

(1FirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,Hefei230031,China； 2FirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChinesemedicine,Hefei230031,China； 3FirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChinesemedicine,Hefei230031,China)

Objective:To investigate the relationship between TCM syndromes and liver function, serum virology, immunohistochemical HBsAg, HBcAg detection rate and liver histopathology in patients with chronic hepatitis B (CHB) and its diagnostic significance for CHB. Methods:Fifty-eight cases of CHB patients who were hospitalized in our department from June 2013 to August 2016 were selected, comparing the relationship between different TCM syndromes and liver function, HBVDNA level, immunohistochemical HBsAg, HBcAg detection rate and liver histopathology. Results:1)TCM syndrome differentiation：liver depression and spleen deficiency syndrome (26 / 58,31%) and damp-heat syndrome (15 / 58,30%) appeared with the highest frequency, followed by liver and kidney yin deficiency syndrome (7/58, 15%), spleen and kidney yang deficiency (6 / 58,12%) and blood stasis in collaterals syndrome (4 / 58,12%); 2)different TCM syndromes and ALT were significantly correlated, with significant difference in comparison (P<0.05); there was no significant correlation between different TCM syndromes and AST and TBIL, and no statistical difference (P>0.05); 3)different TCM syndromes and HBV DNA were significantly correlated, with significant difference in comparison (P<0.05); there was no significant correlation between HBsAg and HBeAg in different TCM syndromes, with no statistical difference (P<0.05); 4)there was correlation between different TCM syndromes and immunohistochemical HBcAg detection rate (P<0.05) with various groups shared significant difference, while not between different TCM syndromes and immunohistochemical HBsAg detection rate (P>0.05); 5)liver inflammation G and fibrosis degree S of CHB patients were highly correlated,(r=0.758,P<0.01); different TCM syndromes and liver inflammation G were significantly correlated (P<0.05); different TCM syndromes and fibrosis Degree S was significantly correlated (P<0.01). Conclusion:The detection rate of ALT, HBV DNA, immunohistochemical HBcAg and liver inflammation G and fibrosis degree S in CHB patients are significantly correlated with TCM syndromes, which is of great significance to guide the clinical diagnosis and treatment of CHB patients.

Chronic hepatitis B; TCM syndromes;Lliver function; HBV DNA; Liver histopathology

安徽省自然科学基金项目(编号：1408085QH185)

R285.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.021