现行药品价格改革存在的问题与对策

刘多元　杨郁华

摘要：药品作为一种与民众健康密切相关的民生产品，决定其在价格形成过程中需要由市场和政府共同合作来完成，如何通过环节优化，科学定价，调动医疗机构的积极性，充分发挥市场机制的调控作用，实现药品价格的真实回归，是药品价格政策制定需要考虑的。本文通过分析现行药品价格改革政策对药品价格形成的不利影响，对不利影响的成因进行发掘，提出完善药品价格改革法律规制的方案，有效建立以市场为主导的药品价格形成机制。

关键词：药品价格 改革 问题 对策

为进一步推进深化医药卫生体制改革，破除以药补医，降低药品价格，药品价格改革从药品的采购、流通、终端销售等价格形成环节多管齐下，先后推出《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（发改价格[2015]904号）文、《关于在公立医院医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》（国医改办发[2016]4号）文、《国务院关于印发“十三五”深化基药卫生体制改革规划的通知》，分别对药品取消政府定价、分类采购、流通实行两票制、零售取消药品加成进行了明确规定，然而这些政策的实施并不能有效解决药品价格虚高和民众用药负担的问题。

一、现行药品价格改革政策不会减轻患者负担

（一）集中招标采购政策对药品价格的影响有限

新一轮药品改革方向本质上对大部分药品仍是采用集中招标采购和政府定价，并且《通知》中对集中招标采购改革力度不够，对招标机构的设置、招标方式和招标过程的公示和监督未做改进，可能导致获取的招标药品成本信息失真、招标采购过程缺乏监督机制、招投标过程中权力寻租尚存空间，导致中标药品价格虚高或者不合理的因素仍然存在。特別是进口药品，成本信息不透明，招标价格不会降低，反而提高招标价格，从一定程度上会增加患者负担。

（二）“两票制”政策对药品价格的影响呈负面

“两票制”可以让流通环节加价透明化，但对控制药品价格没有影响，执行集中招标采购的药品与如何开票无关，对代理销售的药品可能会产生以下两种后果。

（1）这会倒逼药品生产企业将流通环节的药品加价直接加入药品出厂价中，导致药品生产企业高开发票，然后返利给流通企业，流通企业直接将返利以红包形式给医院负责人或医生。加重生产企业财税负担，增加财务处理难度和成本，推高企业运行成本，增加的成本传导至药品价格上，推高药品价格，患者仍然得到高价药品。

（2）目前药品生产企业销售模式为企业自营式和低价代理制，中小药企主要以低价代理制销售，两票制的推行中小药企生存空间和竞争优势逐步削弱，不利于营造药品生产企业的竞争环境；大的流通企业资金足，人脉广，送礼多，销售额大，与生产企业的谈判能力更强，促使生产企业让利或现金返利。低价代理药品因价格透明，利润不多，市场会慢慢被高利润药品占据，患者只会看病更贵。

（三）取消药品加成，患者付费更高

取消药品加成因其没有解决医师处方权与药品的经营权分离的问题，不能增加患者购药的自由选择度，难以改变医疗机构在药品销售方面具有权利垄断的特性。医疗机构是直接面向患者最大的药品需求方和供应方，对药品的效用和市场需求最了解，其缺失药品价格采购与销售环节的定价权，缺失药品销售利润，既不符合市场经济运行规律，又可能导致药品价格更高，低价药进不了医院，回扣低的进不了医院。医院还会从其他方面收取患者费用，患者付费更高。

二、药品价格改革政策存在问题的原因

（一）集中招标采购定价依据不合理

集中招标采购定价实行的是社会平均成本加成定价，定价合理的关键是获取企业真实的生产成本信息，而我国对成本信息的获取主要以发改委和当地物价部门组织药品成本调查和药品生产企业申报的方式进行，药品成本调查只能适度防范舞弊和腐败。药品成本信息调查一般由当地物价部门组织对当地药品生产企业产品进行调查，出于地方企业保护，物价部门很难做到有效监督，药品生产企业为了最大程度实现自身利益，常常将虚构成本，并将流通、公关等环节的成本加入生产成本，导致夸大上报药品成本信息，造成药品定价过高。如2011年央视曝光的山东罗欣药业奥美拉唑肠溶胶囊为例，出厂价为1.6元，中标价为14.9元，利润率为931.25%；山东鲁抗辰欣药业的0.6g克林霉素磷酸酯粉针，出厂价2.7元，中标价23元，利润率为851.85%。这种药品中标价畸高与生产企业成本信息申报不无关系。总之，社会缺乏对药品生产企业成本费用信息的公示和监督，药品生产企业缺乏加强成本费用控制的自生力，导致药品成本费用居高不下。

（二）忽略了市场竞争机制对药品价格的影响

国卫药政发[2016]70号文中规定坚持药品集中采购，实行一个平台交易。2015年新一轮药品改革主导的是以省为单位实行一个机构招标、定价，一个平台采购、交易，这样的机制存在以下问题：第一，容易形成对药品成本、定价等各方面的信息垄断；第二，药品定价主体单一，定价过程中缺乏市场机制，不能形成公平竞争，容易导致药品价格与价值背离；第三，独家经营，公平竞争缺失，利益流进少数人口袋。

（三）忽略了医疗机构对于药品价格的重大影响

（1）医疗机构不参与药品集中采购竞价，削弱了医疗机构对药品价格合理性干预的主动性，导致药品在采购环节缺少竞争和动态的信息反馈，价格容易虚高。

（2）医疗机构不能进行二次议价，药品价格信息的高低与医院利益不相关，医院将消极容忍不合理招标价格，让药品价格长时间保持虚高。

（3）取消药品加成减少的合理收入主要由调整医疗技术服务创收来弥补，通过药品挖潜创利的渠道被封锁，可能导致医疗机构在检查、化验项目中多收费，患者负担不断增加。

医疗机构是联结药品供应方与需求方最重要的环节，忽略其对药品价格改革的重大影响，药品价格改革必然走向失败。

三、完善药品价格改革定价方法——最高零售价法

（一）建立科学的药品定价机制

建立一种合理、有效的药品价格定价机制不仅关系到本次药品价格改革的成败，还会对医药产业的健康发展产生重要的影响。我们可以从优化药品成本信息获取和定价方法方面进行。

1.优化药品成本信息获取

首先，药品成本信息调查表中对制造成本和期间费用要求分类汇总反映，调查表过于简单笼统，企业申报时容易隐藏成本费用，可以将成本费用调查表设计为按生产销售流程分成本费用项目列报成本费用信息，通过流程审查来增加信息申报的透明度和真实性。

其次，建立药品生产成本信息监控系统，将药品生产原材料价格、生产工艺流程、主要生产设备、成本信息申报、意见及建议通道集于一体，对药品从原材料采购到生产进行信息化管理，形成完整的药品生产成本信息监控系统。

最后，通过大数据分析，根据药品包装方式和流通保存要求，分运程区间确定药品流通费率。

2.选择科学的药品定价方法

最高零售价定价法是当前最理想的药品定价方法。掌握药品真实成本后，國家统一确定最高零售价格，当零售价格确定后，各环节通过市场竞争，促进各环节利润合理化，患者不增加负担，致使招标部门不需招标，权力无处寻租。

（二）充分发挥医疗机构的专业优势和积极性

临床医学是一门实践性科学，疾病诊疗是一个持续实证的过程，药品的疗效、性价比特性医疗机构最了解，同类药品怎样使用医生具有决定性作用。医疗机构在不超过国家最高零售价基础上，自主与药品生产经营企业进行价格谈判，确定实际采购品种和价格，购销差价收入由医疗机构自主支配，医疗机构有动力压低采购价格，推动药品生产经营企业在激烈的市场竞争中专注于成本费用的控制、药品质量和服务质量的提高，通过市场竞争、促进价格发现。

四、总结

药品作为一种与民众健康密切相关的民生产品，决定其在价格形成过程中药品不能像一般商品完全推向市场，让药品价格完全由市场竞争来决定，但可以在政府看不见的手的影响下分环节实施市场干预，综合考虑药品生产企业的成本和患者效用的基础上，完善药品定价机制，制订患者能接受的药品最高零售价才能有效遏止药价虚高，让药品价格与价值的变动符合经济运行规律，实现药品价格的真实回归，并不需要提高药事费或其他医疗服务价格让患者承担更高的医疗负担，只有这样才是真正的药品价格改革方向。

（作者单位：爱尔眼科医院集团股份有限公司）