康复干预对老年2型糖尿病伴轻度认知障碍患者认知功能的影响

张见平，王景叶，陈 健，佘亦文，陈 浪，成 婕

(上海市徐汇区大华医院康复医学科，上海 200237)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一种严重危害人类健康的常见疾病，发生痴呆的风险是普通人群的1～57倍[1,2]。介于正常和痴呆之间的轻度认知障碍[3](mild cognitive impairment, MCI)阶段现被认为是干预切入点。目前药物疗效和安全性有待进一步观察[4]，康复介入[5，6]为MCI的安全干预提供可能。本研究旨在观察认知功能和有氧运动训练对老年T2DM患者MCI的影响，为延缓认知障碍及预防痴呆提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 患者来源 选取2014年5月至2016年 7月上海市徐汇区大华医院康复医学科和内分泌科门诊及住院老年T2DM伴MCI患者共113例，失访4例，最终109例完成本次研究。随机分为3组，其中对照组38例，认知组35例，有氧组36例。本研究经上海市徐汇区大华医院伦理委员会批准，所有患者或家属均签署书面知情同意书。

1.1.2 纳入标准 (1)T2DM诊断符合1999年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)制定的诊断分型标准；(2)年龄≥60岁；(3)有记忆力减退等MCI主诉；(4)临床评估简易精神状态量表(minimum mental state examination,MMSE)评分≥24分[7]且蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment,MoCA)总分<26分[8]；(5)符合Petersen等提出的MCI诊断标准[9]；(6)视觉和听觉功能良好，能进行语言交流和神经心理学测试。

1.1.3 排除标准 (1)严重心、肝、肺、肾功能障碍史；(2)已明确的神经系统疾病引起的痴呆，包括脑卒中、癫痫、帕金森病、脑肿瘤、严重脑外伤等；(3)既往2年内酒精、药物滥用史；(4)精神性疾病史；(5)1年内使用胰岛素制剂；(6)1个月内使用盐酸多奈哌齐、盐酸美金刚等治疗痴呆的任何药物。

1.2 方法

1.2.1 3组患者不同的治疗方法 对照组给予常规治疗，包括糖尿病饮食控制、合理选择口服降糖药物等；认知组在常规治疗基础上增加认知训练，每周3次，每次30 min，疗程3个月；有氧组在常规治疗基础上增加有氧运动，每周≥3次，每次40～50 min，疗程3个月。

1.2.2 认知功能训练 采用北京中康研发的计算机认知评定和康复训练系统v3.0，由医师和治疗师根据患者MoCA评估结果，有针对性地选择认知训练模式。

1.2.3 有氧运动训练 患者训练前先进行6 min步行试验(6 minutes walk test，6MWT)测定，测定时使用polar表实时检测心率，计算运动强度(即靶心率)。训练方式采用健身走，一般先进行3～4 d适应性训练，以后逐渐延长靶强度运动时间，包括初始10 min热身，20～30 min靶强度运动，以及10 min整理运动。

1.3 观察指标

所有入选的患者均在治疗前进行MMSE、MoCA测评，并检测空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、甘油三酯(triglycerides,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)等血清学指标，采用化学发光法测定空腹胰岛素水平(fasting insulin，FINS)，稳态模型方法评估IR，稳态模型IR指数(homeostasis model assessment for insulin resistance index，HOMA-IR)=FINS×FBG/22.5。治疗结束后进行MoCA复评估，同时复测上述血清学指标。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 三组患者基线资料比较

治疗前各组患者均有MCI(MMSE评分≥24且MoCA评分<26)，三组患者在年龄、MMSE评分、MoCA评分等方面差异均无统计学意义(P>0.05；表1)。

表1 三组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data among the three groups

MMSE: minimum mental state examination; MoCA: Montreal cognitive assessment

2.2 治疗前后各组认知功能比较

治疗前各组间认知指标差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗后MoCA总分及延迟记忆评分均值较治疗前显著下降(P<0.05)。治疗后认知组和有氧组的MoCA总分均较对照组显著提高(P<0.01)，认知组主要表现在命名、注意、抽象和延迟记忆方面的改善，有氧组主要表现在视空间结构、注意力和延迟记忆得分的提高；认知组在命名、抽象方面改善明显优于有氧组(P<0.05；表2)。

2.3 治疗前后各组血清学指标比较

治疗前三组FBG、HbA1c、TG、TC、HOMA-IR各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗前后各项血清学指标差异均无统计学意义(P>0.05)，认知组治疗后FBG、HbA1c较对照组显著下降(P<0.05)，其他血清学指标差异均无统计学意义。有氧组治疗后FBG、HbA1c、TG、HOMA-IR均较对照组显著下降(P<0.05；表3)。

2.4 MoCA各项评分与血清学指标水平的相关关系分析

MoCA总分和注意评分与FBG、HbA1c、HOMA-IR呈负相关，视空间和执行能力与HbA1c、HOMA-IR呈负相关，抽象评分与FBG、HbA1c呈负相关，命名评分与HbA1c、TC呈负相关，延迟记忆评分与HbA1c呈负相关(表4)。

表2 治疗前后三组认知功能评分比较Table 2 Comparison of cognitive function among the three groups before and after

Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05,##P<0.01； compared with cognition training group,ΔP<0.05

表3 治疗前后三组血清学指标比较Table 3 Comparison of serum indices among the three groups before and after

FBG: fasting blood glucose; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; TG: triglycerides; TC: total cholesterol; HOMA-IR: homeostasis model assessment for insulin resistance index. Compared with control group,*P<0.05,**P<0.01

表4 MoCA评分与血清学指标水平的相关性Table 4 Correlation of MoCA score with serum indices levels

MoCA: Montreal cognitive assessment; FBG: fasting blood glucose; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; TG: triglycerides; TC: total cholesterol; HOMA-IR: homeostasis model assessment for insulin resistance index

3 讨 论

研究表明老年T2DM患者容易合并MCI[10]，其发生认知功能障碍和痴呆的危险是同龄非糖尿病患者的数倍[2,11]。有行为调查表明长期参加社会活动或长期坚持体育运动的人群，其老年发生认知障碍的概率似较低，因此，通过康复等医疗手段提高患者认知功能是有可能的[12]。

认知功能由多个认知域组成，包括记忆、计算、时间和空间定向能力、结构能力、执行能力、语言理解和表达等方面。目前MMSE被公认是最具有影响的认知量表，其特异性好，在国内外被广泛应用，但检出MCI的敏感性较差(24.2%)；而MoCA对发现MCI具有极高的灵敏度(92.4%)[13]。故本研究同时采用两个量表量化打分，在MMSE评分正常的老年T2DM人群中筛查MoCA低于界值者，从而快速准确诊断老年T2DM合并MCI早期患者。经过3个月的观察，对照组的MoCA总分及延迟记忆评分下降(P<0.05)，提示自然病程中老年T2DM患者延迟记忆功能快速下降的可能性。认知功能训练后的患者MoCA总分提高，在命名、注意、抽象和延迟记忆方面进步明显，且在命名、抽象方面优于有氧运动(P<0.05)。有研究表明老年人经认知训练，额叶、顶叶部分区域功能激活增强，提示认知训练有可能改善大脑可塑性，帮助老年患者选择性提高学习能力[14]。认知组FBG和HbA1c水平亦有下降(P<0.05)，可能与本组认知训练中患者提高治疗依从性有关。

健身走是适合老年人有氧训练的重要方法之一，我们使用polar表实时检测心率以保证训练有效性和安全性。本次试验显示有氧运动后患者MoCA总分提高，尤其在改善视空间结构、注意力和延迟记忆方面较为明显；同时FBG、HbA1c、TG、HOMA-IR较对照组均有下降，提示有氧运动对控制血糖、血脂及减轻胰岛素抵抗起着积极作用，降低认知功能进一步恶化的风险[15]。Meta分析表明，糖尿病、高血脂等因素都是导致老年人认知功能下降的危险因素[16]。本次研究相关性结果显示MoCA评分与FBG、HbA1c以及HOMA-IR密切相关，视空间与执行能力、延迟记忆评分均与HbA1c水平呈负相关，注意和抽象评分与FBG及HbA1c呈负相关，命名评分与HbA1c及TG有一定相关性。提示控制血糖血脂水平，尤其是控制血糖水平稳定性，对认知功能的改善有着重要意义。

从本研究结果来看，有氧运动改善老年T2DM患者血糖、血脂水平，提高认知功能评分，有利于患者的整体康复。认知训练对命名、抽象评分的提高更有优势。因此我们认为，将两者有机联合并长期坚持，有可能延缓甚至阻止痴呆的发生。由于本研究纳入病例较少，混杂因素较多，未排除抑郁和焦虑状态导致的假性认知功能障碍，仍需要大规模长时间的随机对照试验来进一步验证结论的可靠性。

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