腹腔镜与选择性辅助小切口手术治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者的效果比较

顾 宏

(江苏省如皋市人民医院, 江苏 如皋, 226500)



腹腔镜与选择性辅助小切口手术治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者的效果比较

顾 宏

(江苏省如皋市人民医院, 江苏 如皋, 226500)

腹腔镜; 辅助小切口; 胆囊结石; 肝外胆管结石

胆囊结石与肝外胆管结石均是肝胆系统常见疾病[1], 伴随外科微创技术不断发展，胆囊结石合并肝外胆管结石的临床治疗方案越发丰富[2]。目前，腹腔镜胆囊切除术联合镜下探查取石术、镜下乳透括约肌切开术以及辅助小切口探查术均为常见术式[3-5]。本研究比较腹腔镜与选择性辅助小切口手术治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年7月—2015年7月所收治的45例胆囊结石合并肝外胆管结石患者，纳入标准为: ① 经磁共振胰胆管造影检查证实存在胆囊结石与肝外胆管结石; ② 无合并急性胰腺炎、胆管炎或肝内胆管结石; ③ 无腹腔镜手术禁忌，体质量指数<24 kg/m2。根据其手术方案分为腹腔镜探查取石25例，辅助小切口探查取石20例。腹腔镜探查取石患者中男12例，女13例，年龄25～74岁，平均(48.6±10.8)岁; 辅助小切口探查取石患者中男8例，女12例，年龄27～73岁，平均(49.4±10.5)岁。2组病例年龄、性别等情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均行全身麻醉，给予CO2气腹建立，在腹腔镜辅助下对胆囊三角区进行解剖，将胆囊动脉离断后应用电钩剥离胆囊[6]，暂时保留胆囊管为后续牵引提供便利。选择胆总管外0.5 cm位置建立切口，将胆囊管扩张并在腹腔镜与胆道镜辅助下完成胆管探查取石，单纯网篮取石效果不佳时再联合钬激光碎石，经腹腔镜探查证实结石取尽后横断胆囊管并关闭胆管残端。其中, 20例患者经腹腔镜探查取石失败而转行辅助小切口探查取石，确定胆总管位置后于腹壁位置建立3 cm切口。而后将胆囊管横断，选择胆总管残端缝置牵引线，再次扩张胆囊管后经胆道镜探查取石。经辅助小切口取石失败者再行胆总管切开探查取石。胆管结石完全取出后观察是否存在胆管狭窄或局部炎症，无异常表现者开展胆总管Ⅰ期缝合，存在胆管狭窄或炎症者留置T管引流。

1.3 观察指标

观察不同手术方案患者的胆管结石数量、结石大小、胆囊管内径与胆囊管汇入部结石状况，记录其术后下床时间、排气时间、镇痛剂应用率、结石复发率与并发症发生率。

1.4 统计学方法

选择SPSS 19.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，采用t值检验，计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

腹腔镜探查取石患者的胆管结石数量、胆管结石最大径、胆囊管汇入部结石率均显著较低，但辅助小切口探查取石患者的胆囊管内径显著较小(P<0.05)。见表1。腹腔镜探查取石与辅助小切口探查取石患者的下床时间、排气时间、镇痛剂应用率及并发症发生率比较均无显著差异(P>0.05)。见表2。

3 讨 论

腹腔镜微创手术是当前胆囊结石合并肝外胆管结石患者的主要治疗手段之一[7], 多数研究[8-10]均表示腹腔镜胆囊切除术后行胆囊管与胆管探查Ⅰ期处理方式的效果明显好于内镜下乳头括约肌切开术等分期处理方式。虽然腹腔镜探查取石术具有良好的应用效果，但由于其手术操作技术要求较高，在长时间气腹无法耐受或胆总管较细患者中并无法有效实施，其术后胆漏发生率也较为严峻[11]。目前，大量临床研究[12-13]表明胆囊结石合并肝外胆管结石患者手术中采用经胆囊管入路方式最为适合，不仅能够避免胆管损害程度，也可积极预防术后并发症等情况的发生[14]。本研究中, 45例患者分别采用腹腔镜胆管探查取石与辅助小切口探查取石两种方式，其中20例患者因首次腹腔镜探查取石效果不佳而转行辅助小切口探查取石，腹腔镜探查取石成功率为55.6%, 两种手术操作下充分维持了胆囊管天然通道，有效保护了胆管生理功能与完整程度。两种手术方案患者术后下床时间、排气时间、镇痛剂应用率与并发症发生率比较无明显差异，均表现出良好微创效益。但不同手术方案患者的胆管结石数量、胆管结石最大径、胆囊管内径与胆囊管汇入部结石率比较均具显著差异，提示腹腔镜探查取石较适合胆管结石数量较少、胆管结石偏小、胆囊管内径较粗以及结石位于胆囊管汇入部以下者，而备选小切口手术均可补充上述不足之处。

表1 2组患者的胆管结石与胆囊管情况比较

与腹腔镜探查取石比较, *P<0.05。

表2 2组患者的术后恢复情况比较

本研究结果证实腹腔镜与选择性辅助小切口手术具有较好的临床特点，其优势包括以下方面: ① 术中良好融入腹腔镜胆囊切除术的优点，探查取石首选腹腔镜方式避免了胆囊部位的严重损伤。② 术中辅助小切口探查取石方式缓解了腹腔镜气腹维持时间，但由于其开腹切口较小，也可维持满意微创效果。③ 辅助小切口探查取石途径为胆囊管，术中给予胆囊管牵引与解剖等操作可促进管腔探查便捷程度，胆囊管汇入部结石患者经微创切开方式也降低了手术风险。④ 由于腹腔镜探查取石对胆囊管闭锁与胆囊管超低位汇合的效果有限，转行辅助小切口探查取石后可显著降低胆总管要求[15]。

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2017-01-11

R 364.2

A

1672-2353(2017)07-119-02

10.7619/jcmp.201707035