儿童Kimura病合并肾病综合征临床、病理及预后分析

李志娟张小鸽包 瑛陈国强唐 筠黄惠梅

1.西安市儿童医院肾脏科（陕西西安 710003）；2.陕西西北妇女儿童医院内三科（陕西西安 710061）

儿童Kimura病合并肾病综合征临床、病理及预后分析

李志娟1张小鸽2包 瑛1陈国强2唐 筠1黄惠梅1

1.西安市儿童医院肾脏科（陕西西安 710003）；2.陕西西北妇女儿童医院内三科（陕西西安 710061）

目的探讨儿童Kimura病合并肾病综合征的临床特征。方法回顾分析4例Kimura病合并肾病综合征患儿的临床资料。结果4例患儿均为男性，血清IgE均升高，外周血嗜酸性粒细胞均无升高；患儿的肾脏病理表现不一，2例出现急性肾小管损伤，1例重复肾活检出现病理转型，另1例肾脏间质见少许嗜酸性粒细胞浸润。4例患儿均对口服激素敏感。但除1例随访时间短，尚未复发，另3例均有复发，且均表现为尿蛋白阳性，不伴随淋巴结肿大。3例复发患儿加用免疫抑制剂治疗，其中2例加用他克莫司，复发次数较前减少。结论儿童Kimura病合并肾病综合征病程长，肾脏病理表现不一，对激素敏感，但易复发，需联合免疫抑制剂治疗，他克莫司可能对减少复发、延缓肾脏病理进展有一定疗效。

肾病综合征； Kimura病； 儿童

Kimura病（Kimura disease）又称木村病，或嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿。肾病综合征是 Kimura病常见并发症之一。由于此病发病率低，且起病隐匿，若对其认识不足，极易漏诊误诊。本文报道4例以肾病综合征为主要症状，经组织病理检查确诊为Kimura病的患儿，总结分析其临床特点、肾脏病理、治疗及预后。

1 临床资料

2011年6月至2016年6月西安市儿童医院收治4例Kimura病患儿，均经淋巴结组织病理检查确诊（图1）。Kimura病诊断依据：临床表现多为无痛性包块，组织病理示病变淋巴结生发中心增大，可见淋巴细胞及淋巴滤泡增生，有大量嗜酸性粒细胞浸润，血管及淋巴组织增生明显[1]。

4例患儿均为男性，起病时3～13岁，病程4个月～5年余（表1），入院时均有明显浮肿及尿量减少，入院后检查提示大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症，均符合肾病综合征诊断标准[2]。例2及例3以肾病综合征为首发症状，之后出现淋巴结肿大，例1淋巴结肿大及肾病综合征表现同时出现，例4于淋巴结肿大2个月后出现肾病综合征表现。淋巴结肿大发生于双侧颈部、耳后或颌下，均未见腋下、腹股沟区等其他部位淋巴结肿大。例2及例4入院时有急性肾损伤表现，例2伴有深静脉血栓形成。除肾病综合征外，4例患儿均未见哮喘、中耳炎、湿疹等其他并发症。

表1 Kimura病合并肾病综合征临床特征

图1 4例患儿淋巴组织病理表现

4例患儿均无嗜酸性粒细胞升高，但血清IgE明显升高，例2及例4入院时有尿素氮及肌酐升高。见表2。

表2 Kimura病合并肾病综合征入院时实验室检查、治疗及预后

表3 Kimura病合并肾病综合征肾脏病理表现

4例患儿均行肾脏病理检查，肾脏病理表现不一。免疫荧光以IgM沉积多见，均未见C3及IgG等其他免疫复合物沉积。例2及例4均有急性肾小管损伤表现，例2因反复复发，相隔19个月后再次肾活检，第2次肾活检显示肾脏病理有转型，较前加重，出现局灶节段性肾小球硬化，且肾小管出现小动脉壁增厚，管腔狭窄。例3见部分小动脉管壁轻度增厚，其余患儿肾小动脉均未见明显病变。4例患儿中仅1例肾间质见少许嗜酸性粒细胞浸润，其余均未见嗜酸性粒细胞浸润。见表3。

4例患儿肾病综合征诊断明确后均予足量泼尼松口服，2 mg/(kg·d)。除例4单纯激素治疗外，另3例均因肾病综合征反复复发，给予免疫抑制剂治疗。3例反复复发患儿每次复发时均表现为尿蛋白阳性，未见淋巴结肿大，外周血嗜酸性粒细胞未见明显升高，IgE水平较缓解时再次升高。随访时间4个月至5年余，除例4因随访时间短未见复发，其余均有复发，且复发多见于感染、激素减量或停药后。复发后调整激素用量或加用免疫抑制剂治疗后尿蛋白可阴性，例2及例3加用他克莫司口服复发次数较前明显减少，4例患儿定期监测肾功能均正常。

2 讨论

Kimura病是一种罕见、良性、原因不明的慢性免疫炎症性疾病，主要表现为无痛性皮下结节，伴有淋巴结肿大，部分可合并肾脏损害、支气管哮喘、湿疹等系统性疾病。本组4例患儿均合并肾病综合征，但未见支气管哮喘、湿疹等并发症，提示Kimura病临床表现不一。Kimura病多见于亚洲人群，以20～40岁青年男性多见，男女发病比例为3.5～7.0∶1[3]，儿童发病率低。国内曾报道29例儿童Kimura病，男女比例为28︰1，发病年龄为2.7～12岁[4]。本组4例Kimura病合并肾病综合征患儿均为男性，诊断时年龄3～13岁，与文献报道相似，最长病程5年余，提示该疾病病程长，发展缓慢。

Kimura 病的发病机制目前尚不清楚，Kimura病致肾脏损害的病因亦不明确。多数学者认为Kimura病可能与病毒等抗原调节T细胞免疫反应，诱导超敏反应，导致嗜酸细胞的各种营养因子释放，调节嗜酸性粒细胞生成及分化，使嗜酸性粒细胞在各个病变组织中沉积[5]。有学者认为，变态反应的各种细胞因子（如IL-4、IL-5、IL-13）过度产生，促进IgE表达上调及嗜酸粒细胞增殖，IgE上调可形成免疫复合物在肾小球基底膜沉积，从而导致肾小球滤过膜的通透性增加，导致肾脏损害[6]。国外有文献报道，Kimura合并肾脏损害中12%～16%为肾病综合征，后者同时或早于Kimura 病发生[7]。如1例患者病初因肾功能不全行血液透析，1年后出现皮下肿块及嗜酸性粒细胞升高[8]。国内学者对82例Kimura病患者进行总结，91%首发症状为皮下肿物，仅4例肾脏损害早于皮下肿物[9]。本组4例Kimura病并肾病综合征患儿中，仅1例肾脏损害出现于淋巴结肿大后，提示以肾病综合征为首发症状的Kimura病易被误认为原发性肾小球疾病。对此类患儿应详细询问病史，仔细进行体格检查，如发现淋巴结肿大或皮下肿物需警惕Kimura病。本组4例患儿淋巴结肿大与肾病综合征发生的相隔时间为同时出现至1年余不等，提示Kimura病的病程长短与肾病综合征的发生无因果关系。

目前国内外对儿童Kimura病的报道多为个案，缺乏儿童Kimura病的诊疗指南。其诊断除根据临床表现外，还包括嗜酸性粒细胞及血浆IgE检查，该病常伴有外周血嗜酸性粒细胞升高，血清IgE水平升高。本组4例患儿IgE水平均升高，但未出现嗜酸性粒细胞升高，与文献不同[10,11]。故对于儿童Kimura病的诊断更应依赖于组织病理学检查。本组4例患儿均经淋巴结病理检查确诊Kimura病。

在我国报道的20例Kimura合并肾病综合征患者中，13例行肾活检，以系膜增生性肾小球肾炎多见（9例），微小病变3例，膜性肾病2例[12]。在另一项报道中，8例Kimura病合并肾损害患者的肾脏病理也以系膜增生性肾小球肾炎多见[13]。本组4例患儿中可见系膜增生性肾小球肾炎，但肾脏病理表现多样，如微小病变肾病、局灶增生性肾小球肾炎及局灶节段性肾小球硬化，其中2例入院时出现急性肾损伤表现，肾脏病理显示急性肾小管损伤，提示儿童Kimura病合并肾病综合征的肾脏病理有多样化趋势。本组1例患儿因肾病综合征反复发作行第2次肾活检时发生肾脏病理转型，病变较前加重，出现局灶节段性肾小球硬化，提示对于肾病综合征反复发作、治疗效果差者，必要时需行重复肾活检，了解肾脏病理情况，以为免疫抑制剂的选择提供依据。本组4例患儿的免疫荧光检查以IgM沉积常见，未见C3、IgG、IgA及C1q沉积，沉积区域主要分布在系膜区及硬化区，仅1例患儿肾间质有少许嗜酸细胞浸润，提示Kimura病肾脏损害的发生并非嗜酸性粒细胞直接浸润。也有学者认为，这可能与IgE介导的免疫复合物形成未参与此部分患儿肾病综合征的发生有关[14]，但具体发病机制有待进一步研究。

Kimura病的治疗包括手术切除包块、放疗及药物治疗。由于儿童Kimura病合并肾病综合征的病例报道数少，目前治疗方案仍有争议。有学者认为，Kimura病为自限性疾病，无症状时可观察随诊[15]。而国内文献报道，对于病变局限、保守治疗继发肾损伤效果不佳者，手术治疗为首选[16]。本组4例患儿均未行淋巴结切除，提示治疗方案的选择应因人而异。有研究者认为，若合并肾损伤初始给予足量泼尼松治疗，待稳定后根据病情缓慢减量[17]。本组4例患儿均予足量泼尼松口服，3例敏感者尿蛋白转阴、2～3周淋巴结回缩、IgE水平下降，1例激素耐药者加用免疫抑制剂后尿蛋白转阴。有文献报道，Kimura病的复发率达15%～80%[18]。本组除1例患儿随访时间短尚未有复发外，其余3例均有不同程度复发，均表现为尿蛋白阳性，未见淋巴结肿大，外周血嗜酸性粒细胞未见明显升高，IgE水平较缓解时再次升高，提示Kimura病合并肾病综合征的复发与嗜酸性粒细胞水平、淋巴结肿大不平行，而血清IgE可作为Kimura病并肾病综合征复发的监测指标。本组3例复发患儿在加用免疫抑制剂后尿蛋白均转阴，提示对于频复发或激素耐药者免疫抑制剂治疗有效。他克莫司为神经钙蛋白抑制剂，可阻遏IL-2、IFN-γ等基因的转录，从而抑制T淋巴细胞增生, 还可抑制早期淋巴细胞聚集, 发挥免疫抑制作用。有学者认为，他克莫司治疗肾病的总缓解率优于传统的免疫抑制剂且不良反应少[19]。据报道，经手术联合激素治疗后Kimura病仍反复发作者，改用他克莫司口服后症状消失[20]。本组1例患儿因反复复发，重复肾活检提示局灶节段性肾小球硬化，另1例因病程长，复发次数多，2例均在改用他克莫司后尿蛋白阴性，复发次数较前均明显减少，局灶节段性肾小球硬化病例随访4年余，肾功能均正常。因此为减少复发率，延缓肾脏病理进展，可考虑使用他克莫司。

Kimura病虽然总体预后较好，目前鲜有恶变的报道，但较易复发[21]。本组4例患儿的随访时间4个月～5年余，随访中定期监测肾功能均正常。

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The clinical feature, pathology, and prognosis of Kimura disease complicated with nephrotic syndrome in children

LI Zhijuan1, ZHANG Xiaoge2, BAO Ying1, CHEN Guoqiang2, TANG Jun1, HUANG Huimei1
(1.Department of Nephrology, Xi’an Children’s Hospital, Xi’an 710003, Shaanxi, China; 2.The Third Internal Medicine Ward, The Northwest Women and Children Hospital, Xi'an 710061, Shaanxi, China)

ObjectiveTo explore the clinical feature of Kimura disease complicated with nephrotic syndrome in children.MethodsThe clinical data from 4 children with Kimura disease complicated with nephrotic syndrome were retrospectively analyzed.ResultsIn all of the 4 male children, level of serum IgE was increased but level of eosinophils was not increased in peripheral blood. The renal pathological manifestations were different among them. Two cases had acute tubular injury, one case had pathological changes in repeated renal biopsy, and one case had a little of eosinophils infiltration in renal interstitium. All of them were sensitive to oral hormone treatment. Except that one case had no relapse yet in short follow-up period, the other 3 cases had relapsed and all manifested as positive urinary protein without lymphadenectasis. The 3 cases with recurrence were treated by combined immunosuppressive agents, the palindromia of two cases were reduced which were combined with tacrolimus.ConclusionThe Kimura disease complicated with nephrotic syndrome in children has a long course and different renal pathological manifestations. It is sensitive to hormone treatment but easy to relapse, and the treatment should be combined with immunosuppressive therapy. Tacrolimus may have the effect on reducing relapse and delaying the progress of renal pathology.

nephrotic syndrome; Kimura disease; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.03.007

2016-09-22)

(本文编辑：蔡虹蔚)

张小鸽 电子信箱：zxge007@163.com