脑卒中高危人群高血压新型管理模式探索

何兴林+刘万平+彭张辉+刘君

摘要：目的 建立脑卒中预防中的高血压新型健康促进模式，并探索该模式对广安市脑卒中高危人群高血压的干预效果。方法 建立由神经科专业人员参与的监控管理、社区直接管理、患者及家庭组成的高血压长程监控管理體系，并筛查出161例伴高血压的卒中高危人群，探讨新型模式的应用效果，资料采用SPSS软件分析处理。结果 该模式能有效提高脑卒中预防中的高血压管理效果，高血压的知晓率、用药率、控制达标率、依从性、控盐、运动等均明显提高。结论 该新型健康促进模式是脑卒中预防的有效措施。

关键词：脑卒中；预防；高血压；健康促进

Abstract：Objective The establishment of hypertensive stroke prevention in the new health promotion model，and to explore the intervention effect of the mode of hypertension high risk groups of stroke in Guang'an City.Methods A hypertension surveillance system was established，composed of three parts： a neurological surveillance center，community hospitals，and patients and their families，and screening of high-risk population of stroke in 161 patients with hypertension，to explore the application effect of new mode，data were analyzed with SPSS software.Results This model can effectively improve the management effect of hypertension in the prevention of stroke，the awareness rate of hypertension，drug rate，control compliance rate， compliance，salt control，exercise and so on are significantly improved.Conclusion The new model of health promotion is an effective measure for prevention of cerebral apoplexy.

Key words：Stroke；Prevention；Hypertension；Health Promotion

心脑血管病最主要的独立危险因素是高血压病，目前我国有2亿多高血压病患者，而且具有低控制率和高发率的特点，强化健康生活方式管理、合理有效的血压控制是当前和以后健康管理工作的重中之重。在我们的研究中，探索由神经科专业人员监控、社区签约医生、患者及家庭共同参与组成的三级管理模式对脑卒中高危人群伴高血压者实行长程和强化控制，探索高血压的控制效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择广安市人民医院神经内科住院、出院患者和家属，年龄20～80岁，确定为伴高血压的脑卒中高危人群，认知功能正常，能长期保持联系和随访，以便于干预研究。

1.2方法 建立由脑卒中专业机构的专业人员监控、社区签约医生直接管理、患者和家庭参与的新型高血压管理模式。脑卒中高危人群监控由我院高年资高职称人员组成，主要负责高危人群筛查、脑卒预防的监控、脑卒中的预防和再卒中干预等教育工作、社区签约医生的培训和指导。社区签约医生负责当地高危人群的用药指导、患者血压日常监测和生活方式提醒干预等工作。选择家庭中关心家人的健康、有时间、有精力参与脑卒中预防的教育和学习、有较高的文化水平、能掌握患者的动向、能监督患者的用药和生活方式者为家庭关键成员。高血压患者伴心房纤颤者行CHA2DS2-VASc评分≥3；高血压患者不伴心房纤颤者行ESSEN评分≥3分；高血压病伴短暂性脑缺血发作者行ABCD2评分≥4分者为高危人群。符合条件的共有161例。根据家属和患者自己家庭的情况和意愿，结合《中国脑血管病防治指南》拟定预防治疗方案。

卒中相关健康观念行为包括：脑卒中和高血压知识的学习（评价指标包括卒中警示症状、用药知识、血压控制水平、卒中治疗时间窗）、卒中危害性、高血压知晓率、自身健康关注、依从性（主动学习、用药、锻炼、随访等）。

药物干预：调脂药物（选择阿托伐他汀或瑞舒法他汀）、抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）、血压控制达标水平、降压药物使用（强调联合用药和达标）。

生活方式干预：进行为期2年的血压监控管理，一般1个月对上述人群进行相关指标检测和随访，对3级高血压、血糖控制极差者每周随访、监测，不断随访在限酒、戒烟、限盐、运动（或规律的中重体力劳动，≥3次/w）、降体重、情绪控制等方面的执行情况。在监控过程中，发现控制不理想者，对患者和家属进行再教育，由家属加强督促控制，力争达标。 1.3质量控制 基层社区签约医生培训：认真学习血压标准测量方法、注意事项，经过严格培训，熟练掌握高血压及相关因素的监测随访，正确记录与录入数据，反复练习，考试合格。

1.4统计学方法 用统计软件SPSS16.0进行分析和处理本研究数据。多因素Logistic回归分析调查对象的血压控制率的影响因素，采用χ2检验分析调查对象的卒中相关健康观念行为水平、药物干预以及生活方式干预，监测对象的一般特征采用描述性统计方法分析，P≤0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

本研究利用新型高血压管理模式共完成161例伴有高血压的脑卒中高危人群的干预，样本特征如下：中专以下文化为99例（61.49%），中专以上文化水平为62例（38.51%）；男性為86例（53.42%），女性为75例（46.58%）；高收入为67例（41.61%），中低收入为94例（58.39%）；农村人口为 83例（51.55%），城镇人口为78例（48.45%）。

2.1生活方式干预情况 在新型管理模式干预前，研究对象40.90%长期饮酒，23.30%体重超标，48.40%长期吸烟，44.40%无长期规律运动或中重体力劳动，71.70%食盐超标。经过为期2年的管理，上述指标分别为26.40%、17.00%、40.90%、24.50%、42.10%。其中饮酒、吸烟、运动和限盐的改变是有统计学意义的，这四项指标在第1年后干预变化不大，且在老年人中饮食控制效果欠佳，饮酒和吸烟人数下降不明显。

2.2调查对象的健康观念与行为干预情况 161名伴有高血压的脑卒中高危人群，在新型管理模式干预前仅有28.30%有较良好的卒中相关健康观念和行为，其中定期体检者占48.40%，有良好生活方式者为36.00%，主动锻炼者仅55.60%，对健康关注者为40.90%；健康依从良好者城镇为33.30%、农村为13.60%，自身血压知晓率为46.20%，卒中危害认识率为61.00%，城镇组为71.80%，而农村组为48.10%。经过12月的干预管理，125名有较良好的卒中相关健康观念和行为，占77.64%，其中血压控制目标的知晓率为71.70%，健康依从良好者为66.00%，卒中警示症状知晓率为76.30%，自身血压知晓率为93.70%，对卒中危害的认识较干预前明显提高。

2.3用药干预情况 本研究意外发现在农村地区初次检出的3级高血压患者较多。降压药在高血压病患者中的使用率于干预前为38.10%，在为期12月干预后为93.90%，干预2年后为89.80%，降压药物使用率随着监控时程的延长而有下降趋势，但总体仍明显高于未进行新型模式管理的高危人群。经过为期2年的新模式管理，舒张压平均下降11.4 mmHg，收缩压平均下降23.7 mmHg。高血压控制达标影响的多因素分析，患者个体的健康观念行为、依从性、文化水平、家庭经济水平对控制达标有重要的影响。血压控制降幅与干预后高血压知晓率、用药率有关。

3 讨论

脑卒中各种一级和二级预防策略中，以人群为基础的信息化、规模化和规范化的预防策略最为经济、有效。彭夫松[1]强调高血压的分层管理，家庭血压测量较常规血压测量有更精确的预测价值，但他们注重血压值的分层管理。汪依帆等[2]的研究重视高血压的细节管理，高血压患者对高血压知识的知晓率、治疗率和控制率均有明显提高，但生活方式改变不明显。中国缺血性卒中二级预防标准化治疗（SMART）研究表明，该项目可提高我国缺血性卒中患者对他汀治疗的依从性，但在提高患者的治疗依从性和改善1年临床结局等方面的作用有限[3]。优化卒中二级预防策略，加强血压控制，可预防80%的复发性卒中[4]。两项研究比较表明，卒中预防效果重在预防的细节设计和管理，否则会出现科研与临床实践脱节。中国人的高血压患病率北高南低，北方高达33.80%，而南方人群为23.30%，随着年龄的增加，高血压患病率增加；农村和城市人口高血压患病率无差异，但男性均高于女性。王红梅等的调查显示，高血压的知晓率约为44.70%，药物使用率为28.20%，血压控制达标率为8.10%。而同期美国的高血压知晓率为74.00%，药物使用率为71.60%，血压控制达标率为46.50%[5]。我国高血压控制和医疗发达国家相比较，差距较大。

本研究旨在探索监测人群的特征，探索新的管理模式，采取新的分层管理模式，根据影响高血压控制的重要因素，本研究按患者个体的健康观念行为、依从性、文化水平、家庭经济水平分层或分组管理更能控制高血压。但不足之处在于监控人群数量少，易于干预和控制，而大样本的脑卒中高危人群的管理有待于进一步探索。农村落后地区外出务工人员多，外出务工人员是脑卒中预防监控的难点和盲区，应加强这方面的研究。

总之，建立由神经科专业机构专业人员监控、社区签约医生直接管理、患者及家庭参与组成的新型高血压三级管理体系，同时兼顾脑血管病的群体和个体预防，能有效提高高血压患者的知晓率、降血压药使用率和降压达标率，有利于脑卒中高危人群中伴高血压患者实行长期有效控制血压，值得进一步研究和推广。研究者干预的范围极其有限，需要政府成立专业的脑血管病防治机构和大量的经费投入提高脑卒中的预防水平。

参考文献：

[1]彭夫松.高血压的分级与危险分层[J].中国临床医生杂志，2008，36（6）：478-480.

[2]汪依帆，吕奇玮，严非，等.上海市徐汇区天平社区高血压细节管理的初步评价[J].中国慢性病预防与控制，2013，21（4）：462-464.

[3]黄昊，孟开.健康教育对社区高血压患者服药依从性的系统评价[J].中国全科医学，2012，15（1）：120-124.

[4]董强.缺血性卒中血压控制新展望[J].中华脑血管病杂志（电子版），2011，05（1）：1-3.

[5]王增武，黄艳红.中国高血压患病率与知晓率和控制率现状[J].中华健康管理学杂志，2013，7（2）：139-140.

编辑/王海静