妇科腹腔镜术后静脉自控镇痛泵停泵时间的临床研究

2017-04-25林金云林润张凯玲

护士进修杂志 2017年8期

关键词：恶心妇科腹腔镜

林金云林润张凯玲

(福建省立医院，福建福州 350001)

妇科腹腔镜术后静脉自控镇痛泵停泵时间的临床研究

林金云林润张凯玲

(福建省立医院，福建福州 350001)

目的明确妇科腹腔镜术后静脉自控镇痛泵停泵的最佳时间，以促进患者术后身体机能的恢复。方法选取2015年1-9月在福建某综合性三甲医院行妇科腹腔镜手术后自愿使用静脉自控镇痛泵的300例患者为研究对象，将其根据随机数字表法分为A组、B组和C组，每组各100例。A、B、C三组患者分别于术后12 h、18 h和24 h暂停镇痛泵，观察比较三组患者术后6 h、12 h、18 h、24 h、48 h各时点的疼痛程度，术后24 h内恶心呕吐、低血压、头晕、尿潴留等并发症的发生率，术后排气、下床活动和排尿的时间。结果三组患者在术后18 h时，A组患者疼痛程度较其他两组严重(P<0.05)；C组患者在术后24h内恶心呕吐的发生率高于其他两组(P<0.05)；A组患者术后肛门排气和起床活动的时间较其他两组患者长，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论术后18h是妇科腹腔镜手术后暂停静脉自控镇痛泵的最佳时间点。

妇科手术；腹腔镜；镇痛；护理

Gynecological surgery; Laparoscopy; Analgesia; Nursing

伤口疼痛是妇科腹腔镜手术后首先要解决的问题，静脉自控镇痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是目前应用最为广泛的术后镇痛方式之一。而妇科腹腔镜术后应用PCIA在减轻患者痛苦的同时，由于药物的长时间作用，容易引起恶心呕吐、头晕、血压下降等并发症的发生；同时患者术后处于相对无痛期，亦对其胃肠功能及膀胱功能的恢复带来了不同程度的负面影响，因此合理有效地控制PCIA的使用时间尤为重要。目前研究[1]表明，对于腹腔镜术后暂停镇痛泵的时机选择，存在12 h和24 h两种模式。本研究通过观察不同时间点妇科腹腔镜患者术后镇痛的效果，术后24 h并发症的发生率以及早期下床活动等相关因素，对术后暂停镇痛泵时间进行探讨，以选择最佳的停泵时间。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1-9月在福建某三甲综合性医院行妇科腹腔镜手术后自愿使用静脉自控镇痛泵的患者为研究对象。纳入标准：愿意参加本研究并能理解配合调查；术前肝肾功能及心功能检查正常，出凝血时间正常。排除标准：对研究药物过敏；6个月内有胃溃疡病史；有神经精神疾患者；有吸毒史或长期应用止痛药物病史者。本研究根据随机数字表法分为A、B、C三组：A组(术后12 h暂停镇痛泵)100例，B组(术后18 h暂停镇痛泵)100例，C组(术后24 h暂停镇痛泵)100例。年龄24～75岁，平均年龄(42.3±10.1)岁。手术类型有子宫全切除术56例，子宫次全切除术44例，卵巢切除术23例，卵巢囊肿剥除术78例，子宫肌瘤剔除术84例，宫外孕行输卵管切除术15例。三组患者在体质量、年龄、手术时间、麻醉时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 镇痛方法患者均在术后经外周静脉接入PCIA输液泵，型号为Smiths6 300。泵中药液配置为舒芬太尼100μg加生理盐水100mL。设定背景剂量2mL/h，单次按压输注0.5mL/次，锁定时间10min，患者返回病房时即给予PCIA镇痛。

1.3 观察指标

1.3.1 术后镇痛效果观察记录患者术后6h、12h、18h、24h、48h各时点的疼痛程度，采用视觉模拟评分法(Visualanalogscale，VAS)评分(0～10分)，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛，通常≤4分且能耐受为镇痛满意。

1.3.2 术后并发症发生率观察术后24h内发生恶心呕吐、低血压(低于基础血压值70%)、头晕、尿潴留等并发症的发生率。

1.3.3 术后排气、下床、自主排尿的时间记录患者术后返回病房至肛门排气和下床活动的时间，以及拔除导尿管后自主排尿的时间。

2 结果

2.1 三组患者术后各时点VAS评分比较见表1。

分

注：*与A组比较，P<0.05；其余各时点三组比较，P>0.05。

2.2 三组患者术后并发症发生率的比较见表2。

表2 三组患者术后并发症发生率的比较例(%)

注：*与C组比较，P<0.05；其余各时点三组比较，P>0.05。

2.3 三组患者术后肛门排气、下床活动和自主排尿的时间比较见表3。

注：*与A组比较，P<0.05；拔除导尿管后，三组自主排尿时间比较，P>0.05。

3 讨论

3.1 过早暂停镇痛泵不利于患者早期下床活动术后疼痛是身体的一种强烈的应激反应，严重影响患者术后的休息、饮食和身体各机能恢复，进而影响手术的效果[2]。因此，良好的术后镇痛意义重大。本研究表明：三组患者在术后18h时，A组患者较其他两组疼痛程度严重，说明过早暂停镇痛泵(术后12h)并未起到良好的镇痛效果，此结果与黎琼林等[1]的研究结果有所不同。其原因可能为：黎琼林等学者的研究只针对全子宫切除的单一病种，而本研究纳入的患者病种繁多，术后镇痛的效果个体差异较大。本研究结果显示：术后12～18h是患者下床活动的高峰期，过早拔除镇痛泵，容易导致患者主观上因担心伤口疼痛而拒绝早期下床活动，导致患者下床时间延长。早期活动能降低交感神经的兴奋性，提高副交感神经的张力，加速胃肠功能的恢复，促进排气[3]。因此，较之A组，B组和C组患者早期下床活动的依从性更高，肛门排气的时间更早。

3.2 过迟暂停镇痛泵易增加术后恶心呕吐的发生率目前，腹腔镜手术因其具有创伤小、疼痛程度轻、术后恢复快、住院时间短等优点，因此被广泛引用并快速发展[4]。然而腹腔镜手术后发生恶心呕吐等并发症的风险似乎并没有较开腹手术明显减少；甚至早期研究[2]认为，腹腔镜手术因气腹导致二氧化碳残存的作用，其发生恶心呕吐的风险比开腹手术更高。此外，腹腔镜手术时采取截石位，膈肌长时间往头端移位，处于紧张状态，与平卧位相比，亦会增加恶心呕吐的发生率[6]。而术后持续使用镇痛泵，镇静药物的缓慢注入，作用于延髓的呕吐中枢，更加加重了恶心呕吐的发生及其程度。而且使用时间越长，注入药物就多，副作用发生概率也增加[7]。因此本研究结果显示：术后24h暂停镇痛泵的患者恶心呕吐的发生率高于术后12h或18h停泵的患者。

3.3 使用静脉镇痛泵对血压和膀胱功能无显著影响本研究结果显示，PCIA持续使用时间长短对自行排尿和血压时间没有显著影响，患者一般在拔除尿管后的3～4h自主排尿；三组患者尿潴留、头晕、低血压的发生率无统计学差异(P>0.05)。其原因可能是，本次纳入研究的患者使用PICA的时间均不长(未超过术后24h)，因此镇痛药物对血压和膀胱的副作用并不明显。

综合本次研究的结果，妇科腹腔镜术后18h暂停镇痛泵，既能起到良好的镇痛效果，有利于患者早期下床活动，促进肠道功能的恢复，又较其他时间点更能减少或防止术后恶心呕吐等并发症的发生，是妇科腹腔镜术后停泵的最佳时间点。但本研究由于临床观察时间较短，纳入例数尚少，可能对其结果的可信度有所影响，因此期待今后进行长期、大样本、多中心的研究。