系统训练模式对鼻咽癌放疗患者张口锻炼依从性的影响

夏莉娟 张曦 孙青 张桂琴 郝迎春 李艳荣

(1.宁夏医科大学总医院肿瘤医院，宁夏 银川 750004；2宁夏医科大学总医院耳鼻喉科，宁夏 银川 750004)

系统训练模式对鼻咽癌放疗患者张口锻炼依从性的影响

夏莉娟1张曦1孙青1张桂琴1郝迎春1李艳荣2

(1.宁夏医科大学总医院肿瘤医院，宁夏 银川 750004；2宁夏医科大学总医院耳鼻喉科，宁夏 银川 750004)

目的 探索系统训练模式在鼻咽癌放疗患者张口锻炼中的应用，评价其对患者依从性的影响。方法 采用不同病例前后对照研究，选择2013年9月-2014年4月符合入选标准的鼻咽癌患者作为对照组，采取传统的方式护理(仅告知患者要进行张口锻炼)；选择2014年5-12月符合入选标准的鼻咽癌患者作为观察组，进行系统训练模式的干预。比较两组患者放疗结束时、放疗后6个月、放疗后1年张口锻炼的依从性、张口困难的程度以及患者出院的满意度。结果 放疗结束时、放疗后6个月和放疗后1年，观察组患者张口锻炼的依从性均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。放疗结束后6个月和后1年，观察组门齿距大于对照组，发生张口困难例数显著少于对照组，程度显著轻于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。患者出院满意度调查问卷中与心理护理、护患沟通、健康教育有关的各项满意度指标，观察组均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 护士引导的系统训练模式能提高患者张口锻炼依从性，提高患者对护士服务的满意度，在预防鼻咽癌患者放疗所致张口困难中具有一定的效果，尤其对预防远期的张口困难效果良好。

系统训练模式； 鼻咽癌； 张口锻炼； 依从性； 护理

鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma，NPC)是常见恶性肿瘤之一，放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段。研究[1]表明，鼻咽癌患者放射治疗后张口困难的发生率高达12%～58.5%。张口困难是指张口受到限制，从而使患者的交流、进食、口腔卫生受到较大的影响，进而影响患者的生活质量[2]。最初患者张口时颞颌关节发紧、疼痛，随着病程的发展，颞颌关节活动受限，严重的张口困难会导致进食障碍、恶病质。放疗后张口困难一旦发生，则难以逆转[3]，而目前尚无疗效特异的治疗方式。所以，对放疗引起张口困难的管理重点是预防性的张口锻炼，而康复锻炼效果与患者的依从性有直接的关系。但是，患者张口锻炼的依从性由于受到各种因素的影响而普遍不高，文献报道的依从性仅为20%～42%[4]。为提高鼻咽癌患者张口锻炼的依从性，我科在查阅大量相关文献的基础上，制定和实施了系统训练模式，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用不同病例前后对照研究，以2013年9月-2014年4月来我院头颈部放疗病房治疗的鼻咽癌患者为对照组，以2014年5-12月入院治疗的鼻咽癌患者通过性别、年龄和临床分级等配对筛选为观察组研究对象。最终纳入病例共114例，观察组和对照组各57例。所有患者均采用相同的放化疗方案：(1)采用6MV-X线照射，9野调强放疗。PTV总剂量60.06Gy，分次剂量为1.82Gy，照射33次；PTV2总剂量为：50.96 Gy，分次剂量为1.82Gy，照射28次。每周放疗5次，放疗总次数33次。(2)化疗方案:单药顺铂(DDP)25 mg/m2，放疗开始后每周化疗1次，共7次。纳入标准：(1)初诊初治的经病理确诊的鼻咽癌患者。(2)神志清醒、感觉及语言表达正常，KPS评分：70～100分。排除标准：(1)曾在外院治疗,现为鼻咽癌复发。(2)患者自身原因,只能行单纯放疗或化疗。(3) 放疗前已有口腔、牙龈及颞颌关节病史。(4)伴有严重的认知障碍和言语表达缺陷。(5)伴有转移。

本研究按国际抗癌联盟肿瘤分期法[5]进行分期。两组病例在性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度、临床总分期方面组间均衡性良好(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取传统的方式护理，告知患者要进行张口锻炼，按常规指导其锻炼的方法。

1.2.2 观察组 采取系统训练模式管理，具体内容如下。

1.2.2.1 制定“鼻咽癌患者健康教育路径表” 经多方文献查阅，在多位护理专家的指导下，经过6次讨论、修改，制定了“鼻咽癌患者健康教育路径表”，把张口锻炼的内容细化到患者住院的每个阶段。责任护士针对健康教育路径表，从患者住院开始，每天按路径表的内容对不同阶段的患者进行评估、教育、评价。入院后即与患者沟通，按照“路径表”对患者进行评估，提供相关疾病信息与康复知识,重点讲解系统张口锻炼对减少放疗后张口困难的作用和意义，取得患者的理解与配合。“路径表”具有集教育计划、实施记录及效果评价为一体的功能，做到从入院到出院到随访的全程、连续的健康教育。

1.2.2.2 培训全体护士 组织全体护士培训鼻咽癌的相关知识，并统一“鼻咽癌健康教育路径表”“张口困难分级表”“自我测量等级表”等相关应用规范。并培训《肿瘤患者心理学》相关知识，学习提高患者训练依从性的各种方法，如与患者深入交谈的方法，举办座谈会、联谊会和团体心理辅导的方法等。

1.2.2.3 心理护理 尊重患者，热情关怀患者，与患者建立良好的护患关系，取得患者信任。做好健康宣教，提供相关疾病信息与康复知识，指导患者对肿瘤形成正确客观的认识；重点讲解系统张口锻炼对减少放疗后张口困难的作用，取得患者的理解与配合。

1.2.2.4 训练的时间和方法 放疗开始即进行系统张口锻炼，每日7∶00和19∶00护士组织张口锻炼2次。组织患者集体锻炼，护士演示，同时播放录制的配套视频；其余时间鼓励和督促患者自行锻炼。每次锻炼前点名，与应该参加张口锻炼的患者人员名单对照；记录未锻炼者，交由责任护士查明原因，进行追踪。训练前指导患者做10min热身运动，全套动作40～50min/次，同时播放轻松、愉悦的背景音乐。

训练的具体方法：(1)进行张口锻炼。1)叩齿运动：上牙与下牙相互有节奏地叩击作响，用力不宜过大，所有的牙齿都叩到。2)开口与闭口运动：患者最大限度地张口，形似打哈欠，充分暴露口腔，停住数秒，然后闭口，不发生上下牙间的叩击音。3)磨牙运动：口唇闭合，上牙与下牙交替进行前伸与侧向锻炼，使牙齿的咬合面受到摩擦，前伸锻炼时，下颌前牙需要越过覆盖的上前牙。4)咀嚼肌运动：口唇闭合，用力使颊部吹鼓如半球形，保持10s还原，再用力吸纳，使颊部尽量凹陷，同样保持10s还原。5)颈肌锻炼：头颈向前后、左右侧弯，动作宜缓慢，幅度不宜过大。6)舌肌锻炼：练习作舌前伸、后缩、卷动等。(2)坚持练习咀嚼、鼓腮、微笑、嚼口香糖等动作，预防肌肉萎缩。(3)指导患者注意保持口腔清洁，每次进食后用漱口液漱口。每天多次少量饮水以缓解口腔黏膜干燥；指导患者用菊花茶、枸杞子、金银花泡水服用。动态观察患者口腔黏膜情况，出现放射性口腔黏膜炎时针对性采用漱口液漱口，给予止痛剂解除或缓解口咽部疼痛。(4)对重症患者，应用纱布包裹软木塞或一次性手套包裹压舌板、光滑的小原木、合适大小的胡萝卜，作为特制牙垫模型，来协助患者锻炼张口。

1.2.2.5 依从性指导 由责任护士进行依从性指导并系统追踪：(1)每周组织一次集体活动，如举办座谈会，交流锻炼的心得，或者团体心理辅导等；发放相关健康教育处方，鼓励患者积极配合治疗和锻炼；出院后定期组织患者举行联谊会，并安排3年以上生存者，交谈战胜疾病和坚持张口锻炼的心得体会、经验、感受；建立社交关系及社会支持系统。(2)教会患者自行测量门齿距，并且发放“鼻咽癌放疗患者张口锻炼日记”“自我测量等级表”，让患者自行对照“张口困难分级表”记录每天锻炼的情况、锻炼心得以及门齿距。让患者看到自己努力的效果，增强锻炼的信心。

1.2.2.6 训练效果的护士评价和自我评价 放疗前、放疗开始后每周由责任护士应用“张口困难分级表”测量门齿距，评估患者是否发生了张口困难以及张口困难的等级。分析患者的心理状况，出现张口困难的原因，并且根据情况作出相应的指导。查看患者的“锻炼日记”和“自我测量等级表”，与患者分享锻炼的成果和感受，鼓励患者锻炼。

1.2.2.7 延续性护理 对出院的观察组患者仍进行干预，提高其依从性，对患者施行延续护理。要求患者继续坚持张口锻炼，每日至少两次，每次40～50min，并坚持记录“锻炼日记”。每月责任护士利用与主管医师上专家门诊或电话交流对患者进行一次随访，了解锻炼情况，解决锻炼中的困惑；测量门齿距并鼓励患者坚持锻炼，将各个指标整理和记录在自制的“鼻咽癌患者出院随访登记表”上。

1.3 观察指标 比较两组患者放疗结束时、放疗后6个月、放疗后1年张口锻炼的依从性、张口困难的程度以及患者出院的满意度。

1.3.1 张口困难判断标准 程度参照SOMA标准[6],分为四级：Ⅰ度：门齿距2.0～3.0cm,表现为张口受限；Ⅱ度：门齿距1.1～2.0cm,表现为进干食困难；Ⅲ度：门齿距0.5～1.0cm,表现为进软食困难；Ⅳ度,门齿距<0.5cm,表现为张口困难,甚至牙关紧闭。门齿距为患者最大程度张口后上下门齿之间的距离。

1.3.2 张口功能锻炼依从性 将患者的张口功能锻炼依从性分为3个级别，即完全依从：完全根据指导动作进行功能锻炼(锻炼的频率和幅度符合要求)；部分依从：部分根据指导动作进行锻炼，有时动作缺少，有时次数减少；不依从：偶尔进行功能锻炼或不锻炼。

2 结果

观察组中有1例患者因放疗结束后8个月搬迁而未能全部完成随访，对照组1例放疗结束后1年失访；故放疗结束时、放疗后6个月两组样本量均为57例，放疗后1年两组样本量均为56例，失访率为：1.75%。

2.1 两组患者张口锻炼依从性比较 见表2。

表2 两组患者张口锻炼依从性比较 例(%)

2.3 两组患者门齿距比较 见表3。

cm

2.4 两组患者发生张口困难情况比较 见表4。

表4 两组患者发生张口困难情况比较 例

2.5 两组患者满意度评分比较 见表5。

表5 两组患者护理满意度评分比较 分

3 讨论

张口困难是鼻咽癌放疗导致的严重不良反应之一。有研究[7]表明，张口困难是由于放疗导致肌肉的纤维化和瘢痕形成；颞颌关节周围韧带纤维化，翼突下颌的瘢痕形成所致。严重的张口困难会导致进食障碍、恶病质，直至威胁患者的生命。

3.1 系统训练模式对鼻咽癌放疗患者张口锻炼依从性的影响 鼻咽癌患者张口锻炼依从性普遍不高，受到多种因素的影响，如对疾病的认识不足、放射性口腔黏膜炎、口咽部疼痛、癌因性疲乏、情绪变化、缺乏医务人员有效的指导、缺乏统一指导和系统安排、缺乏家庭和社会的支持等[8-9]。而住院期间护士的监管对鼻咽癌放疗患者形成张口锻炼的习惯十分重要。

本研究从影响患者行为的各个因素入手，综合进行干预。针对大多数患者知识缺乏，对张口锻炼重要性认识不足的问题，制定了“鼻咽癌患者健康教育路径表”，把张口锻炼的内容和重要性细化到患者住院的每个阶段。针对缺乏医务人员的有效指导，本研究采用系统张口训练，将背景音乐引入训练，在营造舒适、放松氛围的同时，利用护士引导的集体训练、播放视频等形式提高患者依从性。然而研究[10]表明：良好的知识与信念并不一定能及时促成良好的健康行为，知、信、行三者有很大差异，了解知识，不一定信，信与行之间还有很大距离，知识和信念并不一定会转化为行为。例如：许多人知道吸烟有害健康，但仍然吸烟。本干预利用社会认知理论，促进了知识、信念向行为的转化，通过举办座谈会和联谊会，使成员在一起互相交流锻炼的心得和克服困难的方法。依从性好的患者成为依从性差的患者的榜样。对观察组每一位成员的依从性进行系统监督和追踪，针对随着放疗剂量的累加，放射性口腔黏膜炎、口咽部疼痛等不良反应影响患者进行张口锻炼的情况，动态观察患者口腔黏膜；出现放射性口腔黏膜炎时，针对性采用漱口液漱口，给予止痛剂解除或缓解口咽部疼痛。本训练模式具有针对性、连续性、全程性和全面性。

3.2 系统训练模式对鼻咽癌放疗患者张口困难的影响 本研究中，两组病例在放疗结束时门齿距和张口困难程度方面的差异无统计学意义(P>0.05)，究其原因，可能与急性的颞颌关节损伤较小，张口困难为大部分患者发生的晚期并发症有关[9，11]。这也是导致患者张口锻炼依从性差的一个重要原因，放疗期间患者没有真正感受到张口困难的发生，体会不到张口困难的后果，所以觉得这一并发症离自己比较遥远，不会发生在自己身上。放疗结束后6个月和1年随访，观察组门齿距大于对照组，而且观察组发生张口困难例数显著少于对照组，程度显著轻于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。积极张口锻炼的作用和效果在这时候才显现出来。因此，本研究也重点强调出院后的随访和指导，以有效减少张口困难的发生或减轻张口困难发生的严重程度，从而改善患者的生活质量。

3.3 系统训练模式对鼻咽癌放疗患者心理护理需求的影响 肿瘤患者心理压力巨大，而且鼻咽癌患者放疗过程中会造成局部或全身的放射不良反应与损伤，常出现咽痛、口干、吞咽困难、颈部僵硬和张口困难、味觉减退及听力下降、鼻出血，面颈部放射野皮肤色素沉着、潮红等副反应，给患者造成身心痛苦，严重影响患者生活质量[12-13]，部分鼻咽癌患者无法完成全程放疗。因此，在进行系统口腔锻炼前，患者的心理护理相当重要。该模式由护士每日对患者进行系统训练，增进了护患之间的沟通，增强了护患之间的感情，提高了患者对护士服务的满意度。该模式实施一年半，与上一年半同期相比，科室优质护理服务满意度提升7.8%。对出院患者仍进行干预，提高其依从性，对患者施行延续护理，从而更进一步提高了患者的满意度，产生了良好的社会反响。

通过本研究得到的体会：(1)应通过实施系统训练模式完善宁夏地区鼻咽癌患者延续护理工作，提升护理品质。本模式中对住院患者的培训和监督较系统，而出院患者的干预模式比较单一，仅通过责任护士与专家坐门诊和电话随访进行干预。建议建立长期干预机制，形成护理人员之间的工作接力机制，完善延续护理和社区护理。如建立鼻咽癌患者系统性训练俱乐部，鼓励成员之间的互相交流、互相鼓励、互相支持；建立鼻咽癌患者社区护士访视制度，在患者出院后鼓励、监督、引导患者坚持进行系统的张口锻炼。

(2)应继续后续研究，获得远期研究结果。张口困难为鼻咽癌患者放疗常见的远期并发症，所以提高远期锻炼的依从性至关重要。目前，国内对远期张口锻炼的依从性、锻炼模式及效果还缺乏研究，尤其是患者放射治疗后2～5年内的数据缺乏，希望今后的研究能填补这些空缺。

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Study on influence of systemic training model on adherence of mouth opening exercise in nasopharyngeal carcinoma patients treated with radiotherapy

Xia Lijuan1, Zhang Xi1, Sun Qin1, Zhang Guiqin1, Hao Yingchun1, Li Yanrong1
(1.TumorHospitalofGeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,YinchuanNingxia, 750004;2.E.N.T.DepartmentofGeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,YinchuanNingxia, 750004)

Objective To study the application of systematic training model in open mouth exercise for patients with nasopharyngeal carcinoma(NPC) after radiotherapy, and to evaluate the effect of patient's compliance. Methods Before-after study method was used, the patients met the inclusion criteria of NPC from?September 2013 to April 2013 were chose as control group, traditional way of care (only informed patients to do mouth opening exercise) was applied; the patients met the inclusion criteria of NPC from May 2013 to December 2014 were chose as observation group, systemic training model was applied. The comparison of patients’ adherence, the distance of incisors and trismus were made at the end of radiotherapy, 6 months and 1 year after radiotherapy of the two groups, as well as the satisfaction surveys upon discharge. Results At the end of radiotherapy, 6 months and 1year after radiotherapy, the adherence of mouth opening exercise of observation group were greater than that of the control group(P<0.05); In 6 months and 1year after radiotherapy, the distance of incisors for patients in observation groups were larger than that of the control group, the number and extent of trismus of the observation group were less than the control group(P<0.05); The following entries: service attitude, emotional support, nurse-patient communication, patients satisfaction questionnaire upon discharge of the observation group were higher than the control group. All the difference were statistically significant difference(P<0.05). Conclusions The systemic training model can improve the patient adherence on mouth opening exercise, improves patients’ satisfaction on nurse services, and prevents the radiotherapy-induced trismus in NPC patients, especially for long-term prevention effects.

Systemic training model; Nasopharyngeal carcinoma; Mouth opening exercise; Adherence; Nursing

夏莉娟(1978-)，女，硕士，副主任护师，从事肿瘤临床护理工作

张曦，E-mail：1131642260@qq.com

R471，R739.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.004

2016-11-03)