18F-FDG PET-MR在肝门部胆管腺癌诊断中的价值*①

宋昱垚，刘 荣，徐白萱，唐文博，胡明根，赵之明，张 煊

(解放军总医院，北京，100853)

18F-FDG PET-MR在肝门部胆管腺癌诊断中的价值*①

宋昱垚，刘 荣，徐白萱，唐文博，胡明根，赵之明，张 煊

(解放军总医院，北京，100853)

目的：探讨18F-FDG PET-MR显像在肝门部胆管腺癌诊断中的应用价值与作用。方法：回顾分析7例肝门部胆管癌患者的临床资料，其中男4例，女3例，平均(56.7±12.0)岁，均经手术或病理等综合手段证实。7例患者术前均行18F-FDG PET-MR检查，观察影像学特点，并测量病灶的最大标准化摄取值。结果：7例患者中1例为Ⅲa型肝门部胆管癌，4例为Ⅲb型，2例为Ⅳ型；原发灶肿瘤最大径平均(2.8±1.3) cm，5例患者伴有区域及远处转移，上述病灶均由病理结果证实且均出现放射性浓聚影，原发灶最大标准化摄取值(5.95±1.71)。结论：18F-FDG PET-MR可准确显示肝门部胆管腺癌的形态、生物学活性及转移情况，在肝门部胆管腺癌的诊断及术前评估方面具有较高的临床应用价值。

肝门部胆管癌；氟脱氧葡萄糖F18；正电子发射断层显像术；磁共振成像

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)是指原发于胆囊管开口与左、右二级肝管起始部之间的胆管癌，其发病率约占胆管癌的70%，且90%以上为腺癌[1]。由于解剖位置的特殊性，且具有肿瘤体积小、呈浸润性生长、易侵犯肝实质等特点，其早期诊断较困难，手术切除率低，预后较差。因此一直是肝胆外科领域备受关注、最具挑战性的病症之一。不同类型的HCCA手术切除率、方式均不同，早期诊断与术前可切除性评估是成功治疗HCCA的关键，对提高患者的预后生存期具有指导意义[2-3]。正电子发射计算机断层扫描(positron-emission computed tomography，PET)是近年新兴的无创影像学检查方法。作为功能显像，PET能反映病灶的代谢活动，对于早期发现恶性病灶及对复发转移的监测具有明显优势。但PET显像的局限性主要在于相对低的空间分辨率及不能清晰显示组织解剖结构；而核磁共振(magnetic resonance，MR)相对于计算机断层扫描(computed tomography，CT)在软组织的显像方面更具优势。PET/MRI双模态成像整合了PET提供的人体生理代谢、分子信息、MR提供的功能及解剖形态信息，在HCCA的诊断方面具有优势。本研究旨在总结7例HCCA患者的PET-MR成像特点，探究PET-MR在HCCA术前诊断及评估中的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013～2014年解放军总医院经手术后或穿刺后病理确诊为HCCA的7例患者，其中男4例，女3例，平均(56.7±12.0)岁。临床症状与体征表现主要为黄疸、上腹不适、发热、消瘦等。患者均于治疗前1周行PET-MR检查。7例患者中5例行肝门部胆管癌根治术，2例行病灶活检术后病理证实为肝门部胆管腺癌。

1.2 纳入标准 (1)有或被高度怀疑肝门区恶性病变；(2)年龄超过20岁；(3)无妊娠期；(4)有耐受长时间图像采集的能力。

1.3 排除标准 (1)体内含有金属异物；(2)患幽闭恐惧症等导致呼吸训练无法配合的患者；(3)有其他外伤史、肿瘤史、糖尿病史、甲状腺疾病史。

1.4 仪器与方法 采用西门子Biograph mMR全身PET-MR成像系统。显影剂为18氟-氟脱氧葡萄糖(18F-Fluorodeoxyglucose，18F-FDG)，放化纯度>95%。

1.5 扫描显像 患者空腹6 h以上，静息、平卧15 min后经肘正中静脉注射示踪剂18F-FDG 2.22～4.44 MBq/kg，安静休息50 min后进行图像采集，均由PET/MR一体机完成，扫描范围为下颌至大腿根部，每个床位5 min，累计45 min/人。应用序列包括：横轴位3D容量呼吸保持T1加权序列；横轴位带抑脂技术的T2加权TSE序列；横轴位扩散加权成像(diffusion weighted image，DWI)。扫描中嘱患者平静呼吸，尽量减慢节律。

1.6 图像处理 所有PET及MR图像传输至工作站进行融合配准。原发肿瘤定性以局部放射性浓聚为依据，并以测定的最大标准化摄取值(maximal standardized uptake value，SUVmax)作为定量指标，以局部SUVmax≥2.5[4]作为诊断恶性肿瘤的依据。淋巴结转移及远处转移以局部放射性浓聚作为定性依据。检查图像均由两名高年资核医学专科医师进行判读，内容包括病灶位置、最大径、形态、与周围组织的关系、是否存在转移、不同核磁序列下的表现等。如存在不同意见则由科室讨论得出结论。

2 结 果

2.1 临床指标 依据肿瘤侵及肝总管与肝内胆管范围，按Bismuth-Corlette分型法对7例HCCA患者[5]予以分型，其中Ⅲa型1例，行联合右半肝切除的HCCA根治术；Ⅲb型4例，行联合左半肝(或左半肝加肝尾状叶)切除的HCCA根治术；Ⅳ型2例，行病灶活检术。术后病理检查证实为肝门部胆管腺癌。肿瘤最大径平均(2.8±1.3) cm，SUVmax平均(5.95±1.71)。其中肝门部胆管低分化腺癌1例，中分化腺癌3例，高分化腺癌1例，中-低分化腺癌及中-高分化腺癌各1例。

2.2 PET-MR影像学表现

2.2.1 Ⅲa型HCCA 本组1例，为浸润型胆管癌，肝门部胆管及右肝管可见胆管壁增厚及管腔狭窄，T1WI上呈低信号，在T2WI上呈稍高信号，DWI序列呈高信号。胆囊窝旁肝实质长T1长T2信号改变，考虑肝实质侵犯，门-腔静脉间及肝门左前方长T1长T2高信号结节，考虑转移淋巴结。上述区域均出现放射性浓聚影。肿瘤最大径4 cm，SUVmax 10.0，门腔静脉间SUVmax 10.2。

2.2.2 Ⅲb型HCCA 本组4例，其中3例为浸润型，肝门部胆管及左肝管均可见胆管壁增厚及管腔狭窄；1例为乳头型，肝门部可见结节影。T1WI上呈等信号或低信号，在T2WI上呈高信号，DWI序列呈高信号。原发灶均呈长T1长T2信号改变，左侧肝管弥漫性扩张，呈“软藤样”病变。除1例患者左侧肝管出现欠均匀放射性浓聚升高，术后考虑为置管后胆管炎性病变外，其余患者病灶均呈现放射性浓聚影。肿瘤最大径0.8～6.0 cm，SUVmax 3.7～5.8。

2.2.3 Ⅳ型HCCA 本组2例，均为浸润型。患者明显可见肝门部胆管及左右肝管壁均呈增厚及管腔狭窄表现。T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号，DWI序列呈高信号(图1)。原发灶呈放射性浓聚影，肿瘤最大径3.5～4.5 cm，SUVmax 4.4～5.4。2例患者均伴有肝门部淋巴结明显增大，1例胰颈后方淋巴结增大(图2)，1例大网膜淋巴结增大，均考虑局部及远处转移。SUVmax 2.8～6.9。

3 讨 论

肝门部胆管腺癌近年发病率呈逐年上升趋势。而由于其解剖位置特殊、局部组织结构较复杂等原因，导致手术难度较大、根治性切除即R0切除率较低，且早期症状隐匿，较难通过症状诊断。长期以来一直是外科学及影像学医师的难题。截至目前，R0切除仍是获得术后长期生存的唯一希望[6]。因此术前早期准确诊断，尤其确定分型、累及范围及有无转移等是决定手术方式的前提，也可用于排除不适于外科手术的患者，避免不必要的外科手术探查。而目前肝门部胆管腺癌的主要影像学检查手段包括CT、MR、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)及经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)等，MRCP、PTC作为有创检查，有引发出血、诱发胆道感染的风险，不作为首选检查。PET的出现使医学影像技术达到了功能分子影像水平[7]，PET可反应病灶代谢活动强弱的特点，使其成为早期监测肿瘤发生的有效手段，且在转移癌方面的诊断价值更高[8]。而PET-MR双模态成像整合了PET提供的人体生理代谢、分子信息、MRI提供的功能及解剖形态信息，实现了PET与MR成像设备的优势互补，从而提供更多分子、形态与功能信息。这种结合的成像方式可更好的呈现肝门部胆管腺癌发展的生物学模式，从而在影像学诊断方面具有一定优势。

图1 男性患者，肝门部胆管占位；横轴位MR T1WI呈低信号(图C箭头所示)；而在T2WI上信号升高(图D箭头所示)；A、B图提示病灶在PET图像上的放射性浓聚；E、F两图提示PET-MR融合图像，病灶与周围组织对比明显。

图2 男性患者，肝门部胆管占位考虑淋巴结转移。转移淋巴结在MR横轴位T1WI呈低信号(图C箭头所示)；而T2WI上为高信号(图D箭头所示)；可以看出PET-MR融合图像(图E、F)的显像明显好于单纯PET图像(图A、B)。

本研究中涉及的肝门部胆管腺癌MR显像分为直接征象与间接征象。直接征象中，结节性、乳头型可见肿块影，而浸润型往往引起管壁增厚与管腔狭窄；间接征象为病灶近端胆管出现扩张甚至胆管炎，以及同侧肝叶萎缩，部分患者由于压迫胆囊管，造成胆囊增大。原发灶T1WI上为低信号或等信号，在T2WI上为稍高信号，DWI序列呈高信号。而动脉期早期不规则中等强化，主要表现为门脉期、延迟期强化，其中延迟期强化是由于胆管腺癌中丰富密集的纤维间质导致，此征象为肝门部胆管腺癌的影像学诊断鉴别点。

肝门部胆管腺癌的转移途径主要包括局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、腹膜种植等形式。其转移灶在T1WI序列上常表现为低信号，而T2WI及DWI序列表现为高信号，PET检查中可见放射性浓聚影。而Carreras-Delgado等[9]的研究提示，对于PET难以分辨的转移灶(<10 mm)，MR检测转移癌的灵敏度较高。本组5例患者伴淋巴结转移，也在术前PET-MR检查中有所描述，SUVmax 2.8～10.2。因此可认为PET-MR在检测转移癌及隐匿性肿瘤方面较有优势[10]。

肝门部胆管腺癌原发病灶在PET显像中可观察到明显的放射性浓聚摄取，而肝门部正常肝组织及胆管组织对于18F-FDG的摄取量很低，故而在PET显像中可用肉眼直观观察病灶范围。本研究中患者原发灶的SUVmax平均为(5.95±1.71)，与Ruys等[11]报道的HCCA在PET-CT检查中的SUVmax相近。由此可见，PET-MR与PET-CT在反映肝门部胆管腺癌原发灶生物活性方面的作用相近[12]。但PET-CT检查具有明显的局限性，如软组织分辨率不高；PET、CT扫描时间不匹配导致扫描期间形成图像伪影；CT检查本身辐射剂量高，不适于特殊患者等。而PET-MR对于解剖结构较复杂的区域，如肝门部、头颈部、骨盆等的显像效果优于PET-CT，且PET-MR的序列更加多样化，可为复杂病例提供更准确的诊断。此外，PET-MR相较PET-CT可减少40%～80%的辐射量[9]。因此在肝门部胆管腺癌的诊断方面，PET-MR相较PET-CT具有优势。当然PET-MR目前也有检查时间较长、需对SUVmax等数据进行衰减校正才可用于参考等弊端。

综上所述，18F-FDG PET-MR在肝门部胆管腺癌的诊断及术前评估方面具有较高的临床应用价值。但本研究仍存在一些不足，如回顾性研究可能存在的选择偏倚；选取样本量较少；未能与本中心PET-CT等其他影像学检查结果及SUVmax值进行对比研究；未进行患者随访，无法掌握其预后情况等。在后续研究中，本团队会进一步扩大样本例数，开展PET-MR与PET-CT诊断肝门部胆管腺癌的前瞻性对比研究，以提供更高级别的循证医学证据。

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(英文编辑：黄 鑫)

The diagnostic value of18F-FDG PET-MR in hilar cholangiocarcinoma

SONGYu-yao,LIURong,XUBai-xuan,etal.

DepartmentofHepato-pancreato-biliarySurgicalOncology,PLAGeneralHospital,Beijing100853，China

Objective:To explore the diagnostic value of18F-FDG PET-MR images in hilar cholangiocarcinoma.Methods:The clinical data of 7 patients (4 males and 3 females) with hilar cholangiocarcinoma confirmed by postoperative pathology were retrospectively analyzed.All the 7 patients underwent18F-FDG PET-MR preoperatively and the image characteristics were observed and the maximal standardized uptake value was measured.Results:According to Bismuth-Corlette classification,one case was in Ⅲastage,4 cases were in Ⅲbstage and the other 2 were in Ⅳ stage.The mean tumor diameter was (2.8±1.3) cm.Five cases were with regional or distant metastasis.All lesions were confirmed by pathology and showed accumulation of radioactivity,the maximal standardized uptake value of primary tumor was (5.95±1.71) in average.Conclusions:18F-FDG PET-MR could accurately manifest the morphology,activity and distribution of the lesions of hilar cholangiocarcinoma and has high clinical values in the diagnosis and preoperative evaluation.

Hilar cholangiocarcinoma;Fluorodeoxyglucose F18;Positron-emission tomography;Magnetic resonance imaging

1009-6612(2017)03-0204-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.204

①*基金项目：中国人民解放军总后勤部卫生部科技训练局资助项目(编号：13CXZ027)

刘 荣，E-mall:liurong301@126.com；徐白萱，E-mall:xbx301@163.com

宋昱垚(1990—)男，解放军总医院硕士研究生在读，主要从事肝胆胰肿瘤外科微创化治疗方面的学习。

R735.8

A

2017-02-01)