Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠两种治疗方法的对比研究①

潘凌云，徐 芳，陈志琴

(解放军第九四医院，江西 南昌，330002)

Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠两种治疗方法的对比研究①

潘凌云，徐 芳，陈志琴

(解放军第九四医院，江西 南昌，330002)

目的：探讨腹腔镜及经阴道病灶切除术对Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的治疗效果。方法：选择2010年1月至2016年5月经阴道彩色超声检查确诊为Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的患者为观察对象，分为腹腔镜组(n=27)与经阴道组(n=34)，比较两组术中出血量、手术时间、月经恢复时间、HCG下降至正常时间、住院费用、术后胃肠道积分、性生活质量及患者满意度。结果：腹腔镜组手术时间较经阴道组长，住院费用较经阴道组高，而两组患者术中出血量、月经恢复时间及HCG下降至正常时间差异无统计学意义；经阴道组患者术后肠鸣音积分、腹胀痛积分、胃肠反应积分均较腹腔镜组低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后性生活质量差异无统计学意义(P>0.05)；经阴道组患者治疗满意率为97.06%，明显高于腹腔镜组(P<0.05)。结论：两种手术方式治疗Ⅱ型剖宫产疤痕妊娠均有效，然而腹腔镜手术对手术器械、术者技术水平具有较高要求，限制了其在基层医院的广泛开展，经阴道手术不进腹，对胃肠道干扰小，无切口且住院费用少，适合基层医院开展。

剖宫产瘢痕妊娠；腹腔镜检查；经阴道；对比研究

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指妊娠囊或胚囊着床并种植于既往子宫剖宫产瘢痕处，是剖宫产晚期严重并发症[1]。CSP可分为两大类型：Ⅰ型是指受精卵种植于疤痕处宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长；Ⅱ型是指受精卵种植于疤痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔侧生长。CSP属于异位妊娠的一种，临床并不多见，但发病危急，可引发大出血、子宫破裂等严重并发症，尤其Ⅱ型，清宫时极易发生穿孔大出血或伤及膀胱[2-3]。目前临床包括多种药物与手术治疗，尚无统一治疗标准，Ⅱ型CSP呈现向膀胱方向生长，临床处理较困难，多采用手术治疗[4]。为探讨经腹腔镜、经阴道病灶切除术对Ⅱ型CSP的治疗效果，本研究比较腹腔镜手术切除、经阴道切除患者的术中出血量、手术时间、月经恢复时间、HCG下降至正常时间、住院费用及术后胃肠道积分、性生活质量、满意度的差异，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2010年1月至2016年5月在我院接受经阴道彩色超声检查确诊为Ⅱ型CSP患者的临床资料。其中腹腔镜组27例，患者22～43岁，平均(35.35±8.25)岁；经阴道组34例，21～42岁，平均(36.12±8.73)岁。两组患者在年龄分布、妊娠次数、孕囊大小等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别年龄(岁)妊娠次数孕囊大小(cm)腹腔镜组35.35±8.252.98±0.322.35±0.31经阴道组36.12±8.733.10±0.352.42±0.29t/χ2值-0.351-1.381-0.908P值0.3640.0860.184

1.2 手术方法 经阴道组：行腰麻硬膜外联合阻滞麻醉，患者取膀胱截石位。常规消毒后，利用导尿管排空膀胱，然后用4号线将两侧小阴唇固定于大阴唇外侧。暴露阴道、宫颈，夹闭宫颈外口并向下牵引，在其前唇上方、膀胱附着处下方横向切开阴道黏膜，至宫颈侧。分离膀胱后向上推开，可见局部蓝紫色或暗褐色的子宫峡隆起；切开包块，用卵圆钳清除妊娠组织物、血块，并用吸管吸宫腔。分别用1-0、2-0薇乔线缝合子宫峡部切口、阴道壁，阴道填塞碘仿纱，并留置导尿管。腹腔镜切除组：全身麻醉后，四孔法施术。探查子宫峡部隆起，可见浆膜呈现紫蓝色，将膀胱子宫腹膜返折打开，下推膀胱，暴露瘢痕妊娠组织，切开包块，并将其及血块清除。缝合子宫峡部与腹膜。

1.3 评价指标 比较两组术中出血量、手术时间、月经恢复时间、HCG下降至正常时间、住院费用及术后胃肠道积分、性生活质量、满意度。肠鸣音积分评分标准[5]：3分：肠鸣音消失；2分：肠鸣音活跃；1分：肠鸣音正常。腹部胀痛积分评分标准：3分：重度腹胀伴呕吐；2分：中度腹胀伴恶心；1分：轻度腹胀；0分：无腹胀感觉。胃肠道积分评分标准：3分：呕吐3次以上；2分：呕吐1～2次；1分：恶心无呕吐；0分：无胃肠道反应。采用女性性功能指标量表[6]对患者性功能状况进行调查，该量表共19题，分为0～5个等级，得分越高表明性生活质量越好。

1.4 统计学处理 所有数据经双人录入后，采用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析。计数资料采用例或百分率表示。两组患者年龄、术中出血时间、手术时间、月经恢复时间、HCG下降至正常时间、住院费用及手术前后性生活质量的比较采用独立样本的t检验，治疗满意率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况的比较 腹腔镜组手术时间较经阴道组长，住院费用较经阴道组高，而两组患者术中出血量、月经恢复时间、HCG下降至正常时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 两组患者术后胃肠道功能恢复的比较 经阴道组术后肠鸣音积分、腹胀痛积分、胃肠反应积分均较腹腔镜组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者术后性生活质量的比较 两组患者术后性生活质量得分差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4 两组患者治疗满意率的比较 经阴道组患者治疗满意率为97.06%，明显高于腹腔镜组(P<0.05)。见表5。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)月经恢复时间(d)HCG下降至正常时间(d)住院费用(元)经阴道组82.15±5.3652.13±6.3229.15±3.1512.35±2.869845.76±115.85腹腔镜组105.13±8.9652.85±5.9829.87±3.2212.78±3.0213686.52±253.85t值-12.429-0.453-0.878-0.569-78.633P值<0.0010.3260.1920.286<0.001

组别肠鸣音积分腹胀痛积分胃肠反应积分经阴道组1.65±0.260.85±0.220.54±0.27腹腔镜组2.28±0.531.64±0.850.82±0.14t值-6.080-5.214-4.887P值<0.001<0.001<0.001

指标性欲望性兴奋阴道润滑性高潮满意度疼痛经阴道组3.78±0.651.76±0.252.92±0.361.88±0.271.91±0.350.45±0.17腹腔镜组3.62±1.021.75±0.372.88±0.451.87±0.521.89±0.570.46±0.13t值0.7450.1260.3860.0970.169-0.252P值0.230.450.350.4620.4330.401

表5 两组患者治疗满意率的比较(n)

组别例数非常满意一般满意不满意满意率(%)经阴道组341419197.06腹腔镜组27913581.48χ2值4.118P值0.042

3 讨 论

随着剖宫产率的增加及二胎政策的开放，CSP的发病率亦呈现上升趋势，目前CSP病因尚不明确，多认为与子宫瘢痕愈合缺陷、肌层与内膜的破坏、内分泌异常等因素有关[2,7]。临床将CSP分为两种类型，Ⅰ型：孕囊在剖宫产瘢痕宫腔侧种植，并向宫腔方向生长；Ⅱ型：孕囊在瘢痕处深肌层种植，并向膀胱方向生长[8-9]。Ⅱ型CSP处理过程中可发生子宫破裂、大出血等危险情况，是临床治疗的难点。临床治疗以终止妊娠为目的，目前治疗方法较多，包括药物治疗(MTX治疗、米非司酮)、手术治疗(病灶切除并修复瘢痕，可行腹腔镜手术、经阴道切除术、子宫动脉栓塞后清宫术及子宫切除等)[10-11]，本研究对经阴道、腹腔镜两种手术治疗Ⅱ型CSP的临床效果进行了对比分析。

3.1 一般情况 早发现、早诊断并根据患者孕周、年龄、胚囊直径、类型等情况采取适当的治疗方法，对保留患者生育能力、避免严重并发症发生具有重要意义[11]。Ⅱ型CSP患者绒毛植入瘢痕部位子宫肌层较深，多数患者已穿透肌层甚至对膀胱造成侵犯，其子宫峡部前壁肌层薄甚至出现断裂，清宫时极易发生穿孔大出血或损伤膀胱，术后切口较难愈合[12]。临床多采用手术方式治疗Ⅱ型CSP，腹腔镜与经阴道CSP清除术均能完全切除瘢痕病灶，并对瘢痕具有修复作用，可减少再次发生CSP的风险[13-14]。通过对两组患者手术情况的比较，结果显示，腹腔镜组手术时间较经阴道组长，住院费用较经阴道组高，而两组术中出血量、月经恢复时间、HCG下降至正常时间无明显差别。腹腔镜手术复杂，对术者及器械的要求均较高，且治疗费用高，不适合在基层医院开展。

3.2 术后胃肠道功能恢复 本研究结果显示，经阴道组患者术后肠鸣音积分、腹胀痛积分、胃肠反应积分均较腹腔镜组低，差异有统计学意义。表明经阴道手术后患者胃肠道功能恢复较快，这可能与手术麻醉、气腹等对胃肠道造成的影响有关。Ⅱ型CSP呈现向膀胱方向生长，常累及膀胱，且两种手术中均需对膀胱推开分离。本研究的不足之处在于未将术后膀胱功能是否受损及患者排尿情况进行分析。

3.3 术后性生活质量及满意度 通过对两组患者术后性生活质量、满意度进行比较，结果显示：(1)两组患者术后性欲望、性兴奋、阴道润滑、性高潮、满意度、疼痛等方面的性生活质量得分无明显差别，两种手术方式效果相当；(2)经阴道组患者治疗满意率为97.06%，明显高于腹腔镜手术组，其可能与患者住院时间、费用及胃肠道功能恢复等因素有关。

综上所述，两种手术方式治疗Ⅱ型剖宫产疤痕妊娠均有效，但腹腔镜手术对手术器械要求较高，限制了在基层医院的广泛开展，经阴道手术不进腹，对胃肠道干扰小，无切口且住院费用少，适合在基层医院开展。

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(英文编辑：杨庆芸)

A comparative study of two treatment methods for type Ⅱ cesarean scar pregnancy

PANLing-yun,XUFang,CHENZhi-qin.

DepartmentofObstetricsandGynecology,94thHospitalofPLA,Nanchang330002，China

Objective:To investigate the therapeutic effect of laparoscopic and vaginal lesion resection on type Ⅱ cesarean scar pregnancy.Methods:Patients who received transvaginal color ultrasound examination and were diagnosed as type Ⅱ cesarean section scar pregnancy from Jan.2010 to May 2016,were selected as objects.According to the treatment methods,patients were divided into laparoscopic group (27 cases) and transvaginal group (34 cases).The amount of bleeding,operation time,menstrual recovery time,HCG decreased to normal time,hospitalization costs,postoperative gastrointestinal score,quality of sexual life and satisfaction were compared between the two groups.Results:The operation time of laparoscopic group was significantly longer than that of the vaginal group,and the hospitalization cost was higher than that of the vaginal group,while the amount of bleeding,menstruation recovery time and the time of HCG decreased to normal were not significantly different.The postoperative bowel sounds scores,abdominal distension and pain scores and gastrointestinal reaction scores of vaginal group were less than those of laparoscopic group (P<0.05).There was no significant difference in the postoperative quality of sexual life between the two groups (P>0.05).The satisfaction rate of the vaginal group was 97.06%,which was significantly higher than that of the laparoscopic group (P<0.05).Conclusions:Two surgical methods in the treatment of type Ⅱ cesarean scar pregnancy are effective,however,laparoscopic surgery requires better surgical instruments and surgical skills,which limits its widespread development in the basic level hospital.Vaginal surgery does not enter the abdomen,gastrointestinal interference is little,with no wound and less hospital costs,is suitable for primary hospitals.

Cesarean scar pregnancy;Laparoscopy;Transvaginal;Comparative study

1009-6612(2017)03-0219-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.219

潘凌云(1964—)女，中国人民解放军第九四医院妇产科副主任医师，主要从事妇科腹腔镜手术及宫腔镜手术方面的研究。

R713.8

A

2016-07-25)