化瘀止痛汤治疗带状疱疹后遗神经痛的临床观察

刘占国 王根会

(河北省隆尧县医院中医科，河北 隆尧 055350)

化瘀止痛汤治疗带状疱疹后遗神经痛的临床观察

刘占国 王根会1

(河北省隆尧县医院中医科，河北 隆尧 055350)

目的 观察化瘀止痛汤治疗带状疱疹后遗神经痛(PHN)的临床疗效。方法 将86例PHN患者随机分为2组，均予维生素B1片、腺苷钴胺片治疗，治疗组43例加化瘀止痛汤治疗，对照组43例加布洛芬缓释胶囊治疗。2组均治疗4周，比较2组疗效和2组治疗前后视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)评分变化。结果 治疗组总有效率93.0%，对照组74.4%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。2组治疗后VAS评分均较本组治疗前降低(P<0.01)，且治疗组降低更明显(P<0.01)。结论 化瘀止痛汤治疗PHN效果显著。

神经痛；中医药疗法；疱疹，带状；并发症

带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)是指带状疱疹原发皮疹完全消退后，在原来皮损区的皮下长期存在的剧烈疼痛[1]，是带状疱疹最常见的临床并发症。PHN多表现为持续性、自发性灼痛或闪电样发作痛、跳痛，自发性刀割样疼痛或阵发性灼痛，异常性疼痛和感觉过敏，以及难以忍受的瘙痒[2]，可持续数月甚至数年。由于病程长，严重影响了患者的生活质量，是困扰中老年患者的一种难治性疾病。2014-11—2016-09，我们应用化瘀止痛汤治疗PHN 43例，并与布洛芬缓释胶囊治疗43例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部86例均为河北省隆尧县医院中医科门诊患者，随机分为2组。治疗组43例，男26例，女17例；年龄36～72岁，平均(59.3±10.3)岁；病程2～7个月，平均(4.4±1.3)个月。对照组43例，男30例，女13例；年龄34～75岁，平均(60.7±9.6)岁；病程2～6个月，平均(4.3±1.4)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《皮肤性病学》[3]中PHN的诊断标准，①急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月或既往有急性带状疱疹病史者；②有明显按神经支配区域分布的痛觉、触觉异常，局部可有色素沉着；③疼痛的性质为自发性刀割样或闪电样发作痛，或持续性烧灼痛、针刺样疼痛；④患区内有明显的神经受损后其他不适感，如痒、紧束感、蚁行感等；⑤患者心理负担沉重，情绪抑郁。

1.2.2 纳入标准 ①符合诊断标准；②对药物无过敏的患者；③无心脑血管性疾病、血液系统疾病，肝肾功能、出血时间和凝血时间正常的患者；④入选前1周内针对PHN未经治疗者。

1.2.3 排除标准 ①局部外伤、感染及其他原发性周围神经痛患者；②带状疱疹仍处于急性期，疱疹未消退者；③孕妇及哺乳期女性患者，过敏体质患者；④有肝、肾、造血系统等严重原发性疾病患者；⑤合并有恶性肿瘤、艾滋病、器官移植患者。

1.2.4 剔除标准 ①未按规定用药治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效判定的患者；②依从性差，中途放弃治疗，自行退出或擅自更改治疗方案者；③发生严重不良事件或合并严重并发症，不宜继续接受试验而中止者。

1.3 治疗方法 2组均予维生素B1片(广东恒健制药有限公司，国药准字H44020620)20 mg，每日3次口服；腺苷钴胺片(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H13021027)0.5 mg，每日3次口服。

1.3.1 治疗组 予化瘀止痛汤。药物组成：川楝子15 g，醋延胡索10 g，制乳香12 g，制没药12 g，醋三棱9 g，醋莪术9 g，当归12 g，丹参12 g，甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.2 对照组 予布洛芬缓释胶囊(中美天津史克制药有限公司，国药准字H10900089)0.3 g，每日2次口服。

1.3.3 疗程及其他 2组均治疗4周。若患者在疗程内达到临床治愈的即停止用药，不必尽剂，同时计入临床治愈例数。

1.4 观察指标 比较2组疗效；应用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)[4]对治疗前后的疼痛强度进行自我疼痛评估，同时记录测量结果并客观评分。具体方法是用带有刻度的长为10 cm的游动标尺，两端分别为0分端和10分端。0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈疼痛，0分与10分之间分别代表不同级别的疼痛强度，分值越高，疼痛强度越大。临床使用时让患者根据自身感受的疼痛程度在标尺的相应位置上作出标记，然后医生再根据标尺上患者标出的标记为其客观评分。0分：无痛；1～3分：轻度疼痛，可以忍受，不影响正常工作、生活及睡眠；4～6分：中度疼痛，日常工作、生活尚能忍受，睡眠受到影响；7～10分：重度疼痛，难以忍受，日常工作、生活及睡眠均受到严重影响，需要使用止痛药物缓解[5]。

1.5 疗效标准 痊愈：VAS评分0～1分，疼痛消失或基本消失，睡眠、日常生活正常；显效：VAS评分 1～3分，疼痛明显减轻，睡眠、日常生活状况无明显影响；有效：VAS 评分3～5分，有阵发性疼痛，但症状减轻，睡眠、日常生活受到轻度影响；无效：VAS 评分5～10分，疼痛无明显改善，睡眠、日常生活受到严重影响[5]。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后VAS评分比较 治疗组治疗前VAS评分(6.30±1.01)分，治疗后(2.32±1.78)分；对照组治疗前VAS评分(6.28±1.18)分，治疗后(3.83±2.17)分。2组治疗后VAS评分均较本组治疗前降低(P<0.01)，且治疗组降低更明显(P<0.01)。

2.3 2组不良反应比较 治疗组43例服药期间均未见明显的不良反应；对照组43例有7例出现胃肠道反应，给予抑酸药奥美拉唑肠溶片口服，症状缓解。

3 讨 论

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的急性炎症性皮肤病。初期病毒感染临床表现为水痘或呈隐性感染，而后病毒进入皮肤的感觉神经末梢，并沿脊髓后根或三叉神经节的神经纤维向中心迁移，并持久地潜伏于脊髓后根神经节的神经元中。当机体免疫力下降或受到某种因素刺激时，潜伏的病毒就会再次被激活进行生长繁殖，使受侵的神经节发炎坏死，并沿其周围神经纤维下行，到达该神经支配区域的皮肤产生炎性病变，使皮肤出现红斑、集簇性水疱，同时受累的神经节发炎、出血、坏死，产生神经痛[6-7]。一般情况下，经积极的抗病毒治疗，疼痛多在疱疹消退后1～3个月内逐渐恢复，症状消失。若治疗不当或不及时，约20%～50%的患者会遗留下持续性及顽固性的神经病理痛，即PHN，它是带状疱疹侵袭外周神经持续损伤导致的结果，是带状疱疹最常见的并发症。

PHN的发病率随年龄增长而增高，与年龄呈正相关改变，且疼痛症状和持续时间亦会随年龄增长而明显延长[8]。因为带状疱疹是一种细胞介导的免疫反应，随着年龄的增长，早期获得的对水痘-带状疱疹病毒的T细胞免疫记忆逐渐减弱，当易感人群再次暴露在病毒下，潜伏在背根神经节的疱疹病毒可再次引发免疫反应，老年患者的免疫能力下降，再次清除病毒、神经自我功能修复的能力降低，因此PHN多见于免疫功能低下的中老年患者[9]。临床表现为沿受累神经区域分布的自发持续性疼痛，其疼痛性质呈多样性，如烧灼样疼痛、刀割样疼痛、针刺样疼痛、放射性抽痛及紧束感等。PHN发生的确切机制目前尚未完全明了，多认为与神经系统损伤后的过度兴奋性增加或异常放电、神经源性炎症，交感神经系统功能变化和周围或中枢神经系统敏感化的关系密切相关[10]。神经可塑性是PHN产生的基础。其机制首先是感觉神经纤维损伤后诱导初级感觉神经元发生神经化学、生理解剖变化，引起外周末梢伤害性感受器感觉超敏，即使对于外界轻微刺激也发生超常反应，放大了其传入的神经信号。同时影响未损伤的邻近神经元，出现异位放电现象，导致自发性疼痛发生。其次，带状疱疹病毒感染使脊髓背根神经节内神经元细胞炎性浸润、水肿、出血，最终导致神经节坏死，引起神经节内神经元细胞数量显著减少(尤其是中枢抑制性神经元的坏死)，使得中枢与痛觉相关的神经元对外界刺激阈值降低，对阈上刺激反应增强，从而兴奋性增高，出现痫样放电。最后，初级传入感觉纤维由于炎症刺激出现广泛的变性坏死，尤其是有髓神经纤维的脱髓鞘改变，使周围神经轴突暴露及胶原化，生物电传导短路。加之中枢残余神经元与芽生轴突之间形成新的突触偶联传导通路，神经胶质细胞变性、支持细胞坏死、瘢痕增生等一系列变化引起的中枢结构重塑,以及与神经传导有关的电压门控钙离子通道、钠离子通道表达上调的病理生理改变，致使中枢敏化。而中枢敏化是PHN持续疼痛存在的重要原因[11-12]。由此可见，PHN患者神经源性炎症[13]导致的结构重塑和中枢敏化及其相应的周围神经纤维脱髓鞘改变，是神经元兴奋性增高及持续性自发放电的2个重要方面[14]，同时也是引起PHN疼痛的主要机制。

目前，临床治疗PHN疼痛，主要是倾向于消除神经炎症和促进神经损伤修复2个方面。卵磷脂是神经髓鞘的重要组成部分，腺苷钴胺是维生素B12的衍生物，作为一种神经营养药物，其对神经组织具有良好的通透性，在神经细胞核酸、蛋白质的合成过程中起重要的辅酶作用，参与脂质及髓鞘主要成分卵磷脂的生物合成，对保持有髓神经纤维完整性有重要意义[15]。维生素B1又称硫胺素，在体内与三磷酸腺苷结合形成焦磷酸硫胺素(TPP)，是碳水化合物代谢时所必需的辅酶，在神经传导中起一定作用，临床上常用于周围神经炎、消化不良、神经痛的治疗。2组治疗同时给予维生素B1片、腺苷钴胺片，能够加快修复损伤的神经髓鞘，改善突触传递及轴突传导速度，促进神经再生。由于PHN疼痛与组织损伤、局部炎症浸润反应有关，而解热镇痛非甾体抗炎药是环氧化酶的强力抑制剂，可阻断花生四烯酸合成前列腺素，抑制致炎致痛和致敏物质前列腺素 E2的产生，抑制其他致炎因子如缓激肽、结缔组织激活肽、组织肽、5- 羟色胺、儿茶酚胺、蛋白分解酶和白细胞趋化因子的产生，稳定溶酶体膜；还能抑制三磷酸腺苷酶的活性，从而阻断炎症的能量供给，提高组织内环磷酸腺苷的浓度，且有抑制多形核白细胞的趋化性等作用，有较强的抗炎功能和镇痛效果[16]。因而我们针对PHN神经源性炎症主要作用机制，采用布洛芬缓释胶囊进行治疗，取得了一定疗效。

中医学认为，带状疱疹是由于情志抑郁，肝气郁结，郁而化火，或饮食不节，脾失健运，湿浊内生，郁而化热，湿热内蕴，复感邪毒，以致湿热火毒蕴积肌肤而生。由于病邪侵袭日久，正气耗损，余毒留恋肌肤，气机被遏，气滞血瘀，痹阻经络，“不通则痛”，继而久病入络留瘀，郁而化火耗伤阴血，血不荣络，“不荣则痛”。正虚邪恋，以致疾病缠绵难愈。治宜养血行气，破血逐瘀，通络止痛。化瘀止痛汤方中川楝子苦寒性降，既能疏肝泄热，又能开通气血，行气止痛；醋延胡索既入血分，又入气分，既能行血中之气，又能行气中之血，《本草纲目》记载其“专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言”；制乳香、制没药活血化瘀，消肿止痛，二者并用能开气分之郁结，使气之郁者化于无形，实乃流通经络之要药；醋三棱、醋莪术开结导滞，破血逐瘀，通络止痛，其消坚开瘀之力平和，性非猛烈而建功甚速，善治癥瘕痞块[18]；当归、丹参养血活血，扶正祛邪，不仅能使气复血荣，濡养筋脉，更能逐瘀不伤正，荣则不痛；甘草调和诸药，并佐制川楝子之小毒。现代药理研究表明，延胡索中含有延胡索乙素(四氢巴马汀)，有镇静、镇痛效果，其镇痛作用与中枢多巴胺受体活动有关，可能是通过阻断D1多巴胺受体使脑内纹状体亮氨酸脑啡肽含量增加，从而产生镇痛作用[17]。乳香、没药、当归、丹参均有明显的抗炎镇痛、改善局部微循环、抗血栓作用[17]。诸药合用，能够促进局部血液循环，改善神经营养代谢，加速炎症吸收消退，修复神经损伤，减轻患者临床症状，镇痛之功显著。

本研究结果表明，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，VAS评分低于对照组(P<0.05)，化瘀止痛汤在治疗PHN中有较好的临床疗效，本方取材方便，安全可靠，患者依从性好，值得临床推广应用。

[1] 谭冠先.疼痛诊疗学[M]．北京：人民卫生出版社，2004：132.

[2] 丁得方，李荣春，叶达伟，等.带状疱疹后遗神经痛的病理机制及治疗研究进展[J].麻醉与监护论坛，2012，19(1):63-66.

[3] 张学军，高兴华.皮肤性病学[M].武汉：华中科技大学出版社，2008：65-66.

[4] Van Roo JD，Lazio MP，Pesce C，et a1.Visual analog scale (VAS) for assessment of acute mountain sickness (AMS) on Aconcagua[J].Wilderness Environ Med，2011，22(1)：7-14.

[5] 郑志忠.皮肤科疾病临床诊疗规范教程[M]．北京：北京大学医学出版社，2007：38．

[6] 黄卿弟，黄金容，林金标.补阳还五汤加味治疗带状疱疹后遗神经痛90例临床观察[J].中外医疗，2008，27(22):64.

[7] 马超，牛丽敏，李淑玲，等.加巴喷丁联合伐昔洛韦治疗带状疱疹神经痛40例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(9):26-28.

[8] 聂巧珍.半导体激光结合电脑中频电疗治疗带状疱疹后遗神经痛的疗效[J].中国康复理论与实践，2013，19(3):283-284.

[9] 梁豪文，熊东林，肖礼祖，等.带状疱疹后遗神经痛风险因素的研究[J].中国疼痛医学杂志，2012，18(5):287-289.

[10] 王家双.如何认识带状疱疹后神经痛[J].中国疼痛医学杂志，2011，17(4):193．

[11] 张鸿斌.针灸疗法结合穴位注射药物疗法治疗带状疱疹后遗神经痛的体会[J].内蒙古中医药，2014，33(5):42-43.

[12] 于生元，万有，万琪，等.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志，2016，22(3):161-167.

[13] 何永超.塞来昔布胶囊治疗带状疱疹神经痛的有效性[J].中国医学创新，2014，11(4):18-19.

[14] 李慧，宋丽萍，王京慧.神经阻滞联合普瑞巴林防治带状疱疹后遗神经痛临床观察[J]．中国药物与临床，2014，14(3):363-365.

[15] 王娅娟，逄书明，辛仁东，等.甲钴胺的药理及临床应用评价[J].山东医药工业，2002，21(2):21-24.

[16] 吴志华，李顺凡.现代皮肤性病学[M].广州：广东人民出版社，2000：213-217.

[17] 沈映君.中药药理学[M].北京：人民卫生出版社，2000:642.

(本文编辑：习 沙)

Clinical observation of dispersing blood stasis and relieving-pain decoction on the treatment of postherpetic neuralgia

LIUZhanguo*,WANGGenhui.

*DepartmentofTraditionalChineseMedicine,LongyaoCountyHospitalinHebeiProvince,Hebei,Longyao055350

Objective To observe the clinical effects of dispersing-blood stasis and relieving-pain decoction on treatment of postherpetic neuralgia (PHN). Methods 86 PHN patients were randomly divided into two groups, all patients were treated by vitamin B1 tablets and adenosine cobalt amine tablets. The treatment group (n=43) was treated by dispersing-blood stasis and relieving-pain decoction. The control group (n=43) was treated by Ibuprofen sustained release capsules. Two groups were treated for 4 weeks. The changes of Visual Analogue Scale (VAS) before and after treatment and the curative effects were compared in two groups. Results The total effective rate in treatment group (93.0%) was superior to that in control group (74.4%,P<0.05). The scores of VAS after treatment were decreased in two groups(P<0.01), and the decrease in treatment group was more significantly (P< 0.01). Conclusion The dispersing-blood stasis and relieving-pain decoction has remarkable effect on treatment of PHN.

Neuralgia; Traditional Chinese medicine therapy; Herpes; Banding; Complication

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.013

刘占国(1977—)，男，副主任医师，学士。从事中医内科临床工作。

R242；R745.05；R752.1；R289.6

A

1002-2619(2017)02-0217-04

2016-10-22)

1 河北省中医院皮肤科，河北 石家庄 050011