胆心综合征的临床诊疗思维

2017-04-24原晓强苏继荣

中国现代医生 2017年5期

原晓强　苏继荣

[摘要] 随着我国人民生活方式、膳食结构的改变以及人口老龄化的来临，胆道系统疾病的发病率越来越高，而由胆道系统疾病引起的一种酷似冠心病的症状—胆心综合征的发病率也越来越高，但目前尚无关于胆心综合征的诊疗指南或规范，许多临床医生对此病的认识亦存在不足，由此带来的对于胆心综合征的误诊问题也变得尤为多见，众多此类患者也颇受此病的困扰，所以提高对胆心综合征的认识水平及获得正确的针对胆心综合征的临床诊疗思维对于临床医生是非常重要的。

[关键词] 胆道系统疾病；冠心病；胆心综合征；诊疗思维

[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）05-0155-04

胆心综合征是指由胆道系统疾病（如急慢性胆囊炎、胆结石等）引起的酷似冠心病症状为主要表现的胆道疾病并发症，其心脏症状的严重程度与胆道疾病病情呈正相关，心脏本身大多并无器质性病变，心脏症状大多会随着胆道系统疾病的控制或治愈而达到缓解甚至完全恢复[1]。

目前我国胆道系统疾病[2]及冠心病[3]的发病率均逐年增加，由此而来的胆心综合征的发病率也越来越高，众多学者与临床医生纷纷致力于胆心综合征的研究，借以提高对该病的认知、诊断及治疗，但目前我国尚无关于胆心综合征的诊疗指南或规范，所以仍有许多临床医生，尤其是基层医生，缺乏对该病的认识，造成临床工作中诸多误诊事件的发生，延误患者的诊治，故提高对胆心综合征的认知水平以及获得正确的针对胆心综合征的临床诊疗思维变得尤为重要。本文通过参阅大量相关文献，结合自己临床工作中的见解，对胆心综合征的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、误诊分析及治疗进行概括总结及探讨，以此加强对该病的认知、学习。

1 发病机制

胆道系统疾病（如急慢性胆囊炎、胆结石等）多为饱餐或进食油腻食物诱发胆绞痛或胆囊、胆管的急性炎症，引起一系列胆系疾病临床症状；而冠心病是指冠状动脉结构和（或）功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和（或）闭塞，造成心肌缺血和（或）梗死的一组临床综合征。胆心综合征即胆道系统疾病伴有心脏症状或心电图异常的现象。

胆道系统疾病为何会引起心脏症状，目前多数学者认为心脏受T2～T8脊神经支配，而胆囊受T4～T9脊神经支配，二者在T4～T5脊神经处存在交叉[4]。所以当胆道疾病引起胆道压力增高或胆道受到牵拉时，可通过脊髓同节神经反射，即内脏-内脏神经反射的途径，首先刺激该处的迷走神经，然后传入脑干网状结构，再经迷走神经传至冠状动脉，引起其痉挛、收缩，使冠脉血流量减少，导致心肌缺氧，从而诱发心绞痛、心肌梗死。此外也有部分学者认为，当胆道系统感染或胆道梗阻后，胆道压力增高，引起毒素吸收、水电解质紊乱，从而导致心肌代谢及电活动紊乱、冠脉痉挛，引起心绞痛和心律失常[5]。

2 临床表现

2.1冠心病临床表现

2.1.1心肌梗死由于冠状动脉斑块破裂，在血管内形成血栓，从而形成心肌梗死。心肌梗死的典型症状包括：患者出现全身发热症状、心跳加速、患者体内白细胞迅速增加，红细胞沉降率较快，患者体内心肌酶活力有所增高，患者还易出现恶心、呕吐、上腹胀痛、肠胀气、呃逆等现象，严重者甚至会导致昏迷。该疾病通常持续的时间较长、易导致患者烦躁不安[6]。

2.1.2 心绞痛心绞痛是由于冠状动脉供血不足，从而引起心肌缺血和缺氧的情况。该症状主要发生于40岁以上的男性。另外，由于生活劳累、情绪激动、受寒等情况，也易诱发心绞痛。心绞痛的主要发病部位在于患者的胸骨体上段。在患病期间，患者经常有压榨性和窒息性疼痛，在疼痛的过程中，痛感会放射到左肩和左上肢。心绞痛严重者会出现频死感，因此须多加注意[6]。

2.2胆道系统疾病临床表现

从生理解剖结构上讲，胆囊有着强厚的肌层，急性胆囊炎和结石移行嵌顿于胆囊颈部后所致的肌肉痉挛性收缩是疼痛的主要原因[7]。典型的胆绞痛表现为中上腹剑突下或右上腹陣发性疼痛，向肩背部放射，其放射部位很少高于锁骨以上平面，且伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛可有不同程度的缓解。部分患者为嵌顿性梗阻，改变体位、解痉处理后即可缓解如常。但结石嵌顿后，上述阵发性疼痛由于合并胆囊细菌性感染而转为持续性加剧，继而出现胆囊急性炎症的病理学改变和临床表现，患者有发热、全身炎症反应，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等急腹症表现[8]。

2.3胆心综合征临床表现

胆心综合征多表现为在胆道系统疾病诱因（饱餐、进食油腻食物、夜间体位变动等）的诱发下，出现的以冠心病症状为主的临床症状，多数患者表现为心前区憋闷不适、上腹部胀痛、心慌，可伴有大汗、腰背部放射痛、恶心、呕吐等，经舌下含化硝酸甘油等扩冠药物，症状大多不会缓解，反而经解痉、抗炎等治疗疼痛缓解，仔细询问病史，多数患者否认既往有冠心病等心脏病史[9]。

3 诊断

目前胆心综合征多数是经彻底治愈胆道系统疾病后类似冠心病症状消失来确诊，或表现为异常心电图转归正常[10]，尚缺乏发病时的确诊手段，但在充分了解、认识胆心综合征之后，仍可以根据患者发病时的种种“线索”来将诊断指向胆心综合征。

3.1 线索一（临床症状）

该类患者发病时可表现为以冠心病症状为主或以胆道系统疾病症状为主或二者兼有，从而为胆心综合征的诊断带来困难，但仍然可通过询问病史得到对诊断有帮助的线索，部分患者发病前诱因为饱餐或进食油腻食物，临床表现中如恶心、呕吐、上腹部疼痛、发热、黄疸、右肩背部放射痛等均提示胆道系统疾病，结合患者胸闷、心悸、大汗、胸痛等症状，而既往无冠心病病史，医生应该联系到胆心综合征的可能。

3.2 线索二（体征）

临床查体时触诊可有中上腹、右上腹部压痛，反跳痛多不会出现（胆囊坏疽穿孔时可有），墨菲氏征可为阳性，叩诊心界多为正常，心脏听诊多无异常体征。

3.3 线索三（辅助检查）

该类患者首诊时心电图表现可有心律失常、非特异性ST段压低、T波低平或倒置，笔者在临床工作中发现少数患者甚至表现为部分导联非特异性ST段轻度抬高。而心肌损伤标志物、心脏彩超多无异常发现，部分患者因高度怀疑冠心病而行冠脉造影检查亦无异常发现[11]。腹部彩超表现为胆囊炎症、胆囊结石、胆管结石等。血常规表现为白细胞升高，以中性粒细胞为主。肝功能多数正常，合并胆总管梗阻时可有转氨酶、胆红素等的升高。少数患者合并胆源性胰腺炎时可有淀粉酶升高。

4 鉴别诊断与误诊分析

冠心病是指冠状动脉结构和（或）功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和（或）闭塞，造成心肌缺血和（或）梗死的一组临床综合征[12]。发病时患者可有如前所述的心绞痛、心肌梗死等的症状，症状持续时间大多较短暂，几秒到数十分钟不等，心电图可有典型的ST段压低、T波低平、倒置或者ST段弓背向上抬高等表现，心肌酶如肌钙蛋白、肌红蛋白等可有升高，行冠脉造影可发现冠状动脉狭窄性改变，口服扩冠药物后症状大多可以得到缓解。而胆心综合征患者心脏大多无器质性病变，心肌酶、冠脉造影多数无异常改变，症状发作时持续时间可长达十余小时，口服扩冠药物症状大多不会得到缓解。

临床上多数患者发病时均不能除外冠心病，多数的误诊也是将此类患者误诊为冠心病，而忽略了胆心综合征的可能性。为尽可能的避免此类误诊发生，可从以下三方面考虑：（1）详细询问病史并细致查体。如患者无典型胆系疾病的症状与体征，而出现心绞痛并伴有心电图改变，应详细询问患者是否为高脂饮食后发病，胸痛发作部位是否明确，给予扩冠等治疗无效，应考虑到胆心综合征的可能。由此提示，询问病史一定要详细，查体应细致，高度重视不典型的症状体征。（2）提高对胆心综合征的认识。有胆道系统疾病的患者可出现类似冠心病的临床表现，尤其老年人发生率较高，当老年患者出现心前区或胸骨后疼痛伴心电图缺血性改变时，在关注冠心病、心绞痛的同时应注意其是否由胆道疾病引起，对临床症状不典型者要及时进行腹部B超检查[13]。胆心综合征主要表现为心绞痛、心律失常、心电图改变等，临床医生应充分认识本病的相关症状，并注意与器质性心脏病鉴别。（3）及时行特异性检查。心绞痛患者应用心血管药物治疗效果不佳时，应进一步查明有无其他疾病，行腹部 B 超检查即可及时明确诊断，并积极处理原发病。胆道疾病患者有可能合并冠心病，应先排除心脏原发病，必要时行冠状动脉造影检查以排除冠心病[14]。

随着我国人口老龄化的来临，老年患者胆道系统疾病的发生率逐渐升高，而冠心病在中老年性疾病中占有相当大的比重，故临床上常遇到患有胆道系统疾病同时又合并冠心病的患者[15]，而胆道系统疾病急性发作诱发冠心病发作时将会给临床医生带来极大的挑战，所以应对此类患者时详细的问诊、查体、必要的辅助检查以及迅速而准确的诊断是尤为重要的。

5 治疗

目前彻底治愈胆心综合征的有效方法依然为外科手術，主流手术依然为（腹腔镜）胆囊切除术[16]，但围手术期有效的内科治疗对于手术的顺利进行是十分必要的。胆心综合征急性发作时积极的补液、抗感染、解痉、营养心肌等对症治疗可以较好的缓解症状，单方面给予扩冠、营养心肌治疗常效果不佳。患者急性期症状缓解后及时行手术治疗切除胆囊才能彻底治愈胆心综合征，单纯行内科治疗往往会因胆道系统疾病复发而反复诱发胆心综合征。丁海坤[17]通过对92例胆心综合征患者行手术治疗切除胆囊，有93.6%的患者心脏症状得到缓解或消失。雷红等[18]观察行胆囊切除术的58例胆心综合征患者，术后心脏症状均有明显改善，同时指出，胆心综合征发作时心脏情况不应是手术禁忌症，积极手术治疗是十分必要的。

目前治疗胆囊结石的主流手术依然是全麻后经腹腔镜行胆囊切除术，随着外科技术的不断发展与精进，腹腔镜胆囊切除术对于治疗胆囊结石变的安全、有效，术后并发症也相对减少[19]。但近年来随着人们对胆囊功能的再认识，保胆取石术逐渐兴起，对于部分胆囊结石患者，行保胆取石术后胆石症状确实得到有效缓解[20]，但亦有部分患者因结石复发、胆囊炎症等因素而最终行胆囊切除术[21]，所以目前认为保胆取石术的“保胆”在于保留胆囊功能，而非单纯的保留胆囊[22]，即对于术前经检查后证实胆囊功能良好的患者可行保胆取石术，而对于胆囊功能欠佳、胆石症状严重、充满型胆囊结石等的患者，则最好行（腹腔镜）胆囊切除术[23]。所以对于胆心综合征的患者，在决定手术方式为切胆还是保胆时，需严格把握手术适应证、禁忌证，选择最利于患者病情的术式，同时还需做好患者的知情同意。

而在行胆囊切除术时需警惕胆心反射的发生[24]，即术中过度牵拉胆囊时通过刺激胆囊分布区的迷走神经，引起冠脉痉挛、窦房结兴奋性下降、心肌收缩力减弱、血压下降甚至心跳骤停等，但通过术前积极保守治疗、应用全身麻醉、术中封闭胆囊三角等方法，基本可以预防胆心反射的发生[25]。

综上所述，当今胆道系统疾病与冠心病均为常见病，临床医生应充分了解、认识胆心综合征，做到可以从发作时的症状、体征、辅助检查初步考虑到胆心综合征，又可以从积极的保守治疗、及时的手术治疗后的疗效反过来论证胆心综合征，剖析胆心综合征，避免对此类患者造成误诊而延误患者的治疗。所以当内科医生首诊该类患者时，如依据症状、体征、心电图等表现怀疑冠心病，而动态观察心肌酶又未发现异常，追问病史既往无冠心病病史时，应联想到胆心综合征，此时有必要行腹部彩超检查来帮助诊治。而外科医生在首诊该类患者时不能单纯考虑为胆道系统疾病，或依据冠心病症状、胆道系统查体及腹部彩超结果考虑胆心综合征，而忽略胆道系统疾病合并冠心病的可能，从而延误冠心病的诊治。

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