缺血性中风从“痰瘀”论治的临床研究

杨友高 苗 圃 秦维山 马芙蓉

(重庆市黔江民族医院神经内科，重庆，409000)

缺血性中风从“痰瘀”论治的临床研究

杨友高 苗 圃 秦维山 马芙蓉

(重庆市黔江民族医院神经内科，重庆，409000)

目的：观察缺血性中风从“痰瘀”论治对神经功能缺损程度、血液流变学、血脂的影响及其临床疗效。方法：120例缺血性中风随机分为对照组和观察组各60例，对照组予常规西药治疗，观察组加用加味化痰活血汤，2周为1个疗程。比较2组神经功能缺损评分、血液流变学、血脂及临床疗效。结果：治疗后，观察组神经功能缺损评分差值为(3.50±1.06)，高于对照组的(2.37±0.49)(P<0.05)；全血黏度、血浆黏度、胆固醇、三酰甘油水平的改善程度优于对照组(P<0.05)；临床总有效率为91.67%，高于对照组的76.67%(P<0.05)。结论：以“痰瘀”为主论治缺血性中风思路正确，方选加味化痰活血汤加减治疗缺血性中风疗效肯定，值得临床推广运用。

缺血性中风；痰瘀；加味化痰活血汤；疗效

脑卒中分为缺血性和出血性2种，其中缺血性脑卒中占了多数(60%～70%)，缺血性中风属现代医学的缺血性脑血管病范畴，包括后循环缺血、短暂性脑缺血发作和脑梗死等，是中老年人一种常见病，具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高的特点，及时采取有效治疗措施可改善患者预后，目前药物治疗仍是缺血性中风主要的治疗方法[1-2]。中医学早在《黄帝内经》中就记载了对中风的认识，后世医家在此基础上不断完善发展，积累了大量丰富的治疗经验[3-4]。中医学认为，风、火、痰、虚、瘀为中风的病机，其中，痰(痰凝)、瘀(血瘀)又是缺血性中风的主要病机，痰瘀互阻地存在于缺血性中风的整个过程，因此临床上痰瘀同治尤为关键[5-6]。本文禀承痰瘀同治之法，采用化痰活血汤加减治疗60例缺血性中风患者，疗效较好，现整理如下，供业内同仁参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究病例为我科2011年1月至2015年1月的住院患者。按随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组各60例。对照组患者中，男32例，女28例，年龄42～74岁，平均年龄(60.2±6.8)岁；病程6 h至15 d，平均病程(5.2±3.8)d。观察组患者中男34例，女26例，年龄40～75岁，平均年龄(61.2±6.1)岁；病程5 h～15 d，平均病程(5.3±3.4)d。经统计学处理，2组性别、年龄、病程等基本资料无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 中医诊断：按照1993年中华全国中医内科学会制定的标准[7]，属于中风病中经络或中脏腑轻症，主症为半身不遂，或伴言语蹇涩，口舌歪斜，偏身麻木，神志清楚或昏蒙。西医诊断：按照1995年全国第四届脑血管病会议制定的标准《各类脑血管疾病诊断要点》[8]中动脉粥样硬化性血栓性脑梗死诊断标准。

1.3 纳入标准 性别不限；符合中西医诊断标准；发病12～72 h；患者或家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的中风病；合并有肝、肾、造血系统、重症糖尿病及骨关节病、精神病、癫痫、严重心力衰竭等患者。

1.5 脱落(剔除)标准 患者自行退出；因严重不良反应等未完成治疗等。

1.6 治疗方法 2组患者均常规应用甘露醇、速尿等脱水剂降低颅内压、阿司匹林抗血小板聚集，血栓通改善脑循环、奥拉西坦改善脑代谢，对合并有高血压病、糖尿病、高脂血症、感染等疾病给予相应的治疗和处理。在此基础上，观察组加用中药加味化痰活血汤[9]，组成：法半夏、陈皮、竹茹、枳实、桃仁、赤芍、川芎各10 g、天麻12 g、茯苓20 g、葛根30 g、红花、水蛭各6 g、制南星9 g、生甘草2 g。依据辨证标准，肝风上扰，加钩藤、牛膝、菊花各15 g，生石决明30 g(先煎30 min)；痰热腑实，加生大黄10 g(后下)、全瓜蒌10 g；气虚，加黄芪30 g、党参15 g、鸡血藤15 g，阴虚，加鳖甲20 g(先煎)、生地黄、麦冬各15 g。上述中药加水400 mL，先浸泡15 min后，煎至180 mL，分早、中、晚3次温服，1剂/d，2周为1个疗程。

1.7 观察指标 2组治疗前后进行美国国立卫生院神经功能缺损量表(NIHSS)评分，测定血液流变学、血脂指标；治疗前后检测血压、心率、肝肾功能，血、尿、粪常规，记录临床不适。

1.8 疗效判定标准[10]基本痊愈：治疗后神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级，工作学习如常、可操持家务，生活自理；显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级，部分生活自理；进步：神经功能缺损评分减少18%～45%，少数生活自理；无变化：神经功能缺损评分减少或增加≤18%，生活无法自理；恶化：未达上述标准或出现死亡。前3种情况记为临床有效。

1.9 统计学方法 应用SPSS 17.0软件统计数据，定性资料用χ2检验，定量资料组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后自身比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者NIHSS评分比较 2组治疗后NIHSS评分均显著降低(P<0.05)，组间相比，治疗前后评分差值有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 血液流变学及血脂指标比较 治疗前，2组患者血液流变学及血脂指标相近(P>0.05)。治疗后，对照组全血黏度、血浆黏度及胆固醇显著降低；观察组全血黏度、血浆黏度、胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白均显著降低(P<0.05)；组间比较，观察组全血黏度、血浆黏度、胆固醇、三酰甘油水平更低(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者NIHSS评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；组间治疗后比较，△P<0.05。

2.3 2组患者临床疗效比较 治疗过程中，2组均无明显不良反应出现。治疗2周后，对照组总有效率为76.67%，观察组为91.67%，组间差异有统计学意义(χ2=5.065，P=0.024<0.05)。见表3。

表2 2组患者血液流变学及血脂指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；组间治疗后比较，△P<0.05。

表3 2组患者临床疗效比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

中风病机《金匮要略》以外风立论，唐宋以后以内风立论。近代医家多继承唐宋以后的内因中风学说，主张从痰瘀论治。痰是津液代谢失常所形成的病理产物，瘀是血液运行不循常道，溢出脉外形成的病理产物。津血同源，均来源于水谷精微。津血是形成痰瘀，导致中风发生的物质基础。人到老年，五脏渐衰，致气血津液的化生和血行的调节，水液的输布功能减退，气血运行失畅常致血瘀，水液输布失调易形成痰湿，痰瘀互为因果。痰、瘀形成于发病之前，加重于中风之后，难以驱除，深入经髓络窍，以致胶结不化，阻碍气行血流，经脉通行不畅，迁延难愈。

现代社会物质生活水平提高，饮食中油肉蛋鱼等明显增加，而老年人脾胃虚弱，运化不及，肥甘厚味不得运化，黔江地区居民喜食辛辣炙味，生湿助痰，加之老年患者多离休在家，活动减少，脾胃运化功能减弱，而久卧久坐则血脉运行缓慢，易致血瘀痰阻。

对于痰瘀是如何引起中风，各种经方和各位医家均有自己的观点。《素问·生所通天论》言“阳气者，大怒则形气绝，则血菀于上，使人薄厥”。明代医家朱丹溪《丹溪心法·论中风》言“中风内者……风火直下直上，将胃中津液顷刻化为痰浊，雍塞上焦……麻痹不流也……湿土生痰，痰生热，热生风也”。名医沈宝蒲曰“百病兼痰瘀，痰瘀同源”。名老中医关幼波曰“痰与血同属阴，易于交结凝固，气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血瘀痰结”，又言“治痰要治血，血活则痰化”。陕西西府名医张建夫医师也坚持痰瘀互结是缺血性中风病机的关键，痰、瘀同源而异物，二者存在互为因果的关系[11]。因此治疗时或以祛瘀通络为主，辅以化痰；或以化痰为主，佐以活血通络。上述可归结为痰瘀同源、痰瘀同病、痰瘀同治。

西医认为血液成分、血流状态、血管壁改变是血栓形成的3个因素。血液流变性和血细胞动态变化，在缺血性脑血管病发病中起重要作用。脂质代谢异常是导致冠状动脉硬化的重要环节和血栓形成的重要原因。因此，改善血液流变学、调控血脂紊乱，对治疗缺血性中风意义重大。

《灵枢·血络论》言“血气俱盛而阴气多者，其血滑，刺之则射，阳气蓄积，久留而不泻者，其血黑以浊，故不能射”。其中“其血黑以浊”与西医学高脂血症、高黏血症等相似[6]。周瑕青等[12]利用动物模型比较研究了活血化瘀法(水蛭、川芎)，健脾化痰法(半夏、陈皮、茯苓、竹沥、甘草)和痰瘀同治法(上述2种方法合并)。3种中医治法对实验性高脂血症家兔动脉内膜脂斑形成及脂质水平的影响，结果表明，在降低血脂、拮抗脂质过氧化、抑制动脉血管脂质斑块形成，改善细胞膜结构、流动性等方面，后2种方法均较活血化瘀法有较明显的优势，而综合结果显示，以痰瘀同治法为最佳。梁伟雄教授等的统计数据也显示：中风证候中血瘀证和痰证的发生率最高，分别达67.5%和52.0%；此外，血瘀证、痰证合并发生的频率高达43.1%[6]，也突出痰瘀同治的重要性。

本研究以“痰瘀”论治缺血性中风，在常规西药治疗基础上加化痰活血汤加味治疗。化痰活血汤由法半夏、陈皮、竹茹、枳实、赤芍、桃仁、川芎、红花、天麻、茯苓、葛根、水蛭、制南星和生甘草组成，方中法半夏、陈皮、竹茹、制南星、茯苓燥湿化痰、和中消痞；天麻平肝熄风；桃仁、川芎、赤芍、红花活血化瘀通络；葛根引药上行；甘草调和诸药。全方具有化痰消痞、活血通络等功效。随证加减，每收验效。本文研究结果证实，中西医结合治疗的观察组在神经功能缺损恢复、血液流变学(全血黏度、血浆黏度)及血脂(胆固醇、三酰甘油)改善程度及临床疗效(91.67% vs 76.67%)均优于纯西药治疗的对照组。推测痰瘀同治法通过作用于血管及血液流变学、脂质代谢等方面，发挥了对缺血性中风治疗的良好治疗作用。此外，有报道认为痰瘀同治在炎性反应递质、免疫反应等方面也有较好疗效[13]，化痰活血汤加味是否也有类似作用，有待在后续研究中加以探讨。

刘新胜等[14]认为缺血性中风急性期痰浊、瘀血症状较为突出，可以选定痰瘀同治的化痰活血汤为基础方进行临床辨证加减治疗，根据证情的差异进行配药，辨清痰瘀孰轻孰重对化痰药或袪瘀药之比重加以调整，同理按寒热虚实不同配以相应中药进行治疗。

缺血性中风为临床难治性疾病，本研究发现加用中药汤剂，除部分患者反映口服中药汤剂味道较苦外，血尿常规及肝肾功能等均无明显改变，无不良反应出现，临床疗效肯定，可与西药起到协同作用，达到标本同治、增强疗效的目的。

综上所述，以“痰瘀”为主论治缺血性中风思路正确，化痰活血汤加味治疗缺血性中风疗效显著，且可明显改善血液流变学及血脂水平，值得临床推广运用。

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(2016-05-19收稿 责任编辑：白桦)

Clinical Observation on the Effect of Dissolving Phlegm-stasis in Patients with Ischemic Stroke

Yang Yougao，Miao Pu，Qin Weishan，Ma Furong

(Departmentofneurology，ChongqingQianjiangNationalHospital，Chongqing409000，China)

Objective:To observe the effect of dissolving phlegm-stasis on neurological function deficits，blood rheology，blood lipid and clinical efficacy in patients with ischemic stroke.Methods:Totally 120 patients with ischemic stroke were randomly divided into a control group (60 cases) and a study group (60 cases).The control group received conventional western medicine treatment，the study group Jiawei Huatan Huoxue decoction，additionally.All treated for 2 weeks.Neurological function deficits scores，blood rheology，blood lipids and clinical effects were compared.Results:After treatment，for the study group，the difference of neurological function deficits score was (9.05±1.16)，which was higher than that of control group of (5.25±0.79) (P<0.05); the level of whole blood viscosity，plasma viscosity，cholesterol and triglycerides were all lower than those of control group (P<0.05); the total effective rate was 91.67%，which was significantly higher than that of control group of 76.67% (P<0.05).Conclusion:Dissolving phlegm-stasis with Chinese medicine Jiawei Huatan Huoxue decoction is effective in the treatment of ischemic stroke，and is worthy of clinical use and promotion.

Brain ischemia stroke; Phlegm-stasis; Jiawei Huatan Huoxue decoction; Efficacy

国家自然科学基金项目(编号：81072722)——“瘀血生风”假说检验-活血熄风法干预缺血性中风大鼠的作用机理研究

杨友高(1977.12—)，男，本科，副主任医师，神经内科科主任，研究方向：神经内科疾病诊治，E-mail:594355226@qq.com

R243；R255.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.011