剖宫产子宫瘢痕憩室52例的临床诊治分析

张宁宁，王光伟，杨清

(中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004)

·临床研究·

剖宫产子宫瘢痕憩室52例的临床诊治分析

张宁宁，王光伟，杨清*

(中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004)

目的 探讨宫腔超声造影对于剖宫产子宫瘢痕憩室的诊断意义及不同微创手术方法的临床效果。 方法 选择本院2012年3月至2015年10月因剖宫产子宫瘢痕憩室住院行手术治疗患者共52例，术前行经阴道超声及宫腔超声造影检查，并测量憩室相关指标，全部患者分为A和B两组，A组32例行宫腔镜剖宫产子宫瘢痕憩室修补术，B组20例行宫腔镜探查术+腹腔镜剖宫产子宫瘢痕憩室切除术+子宫修补术，比较两组的手术时间、出血量、术后住院天数，以及两种手术方案治疗效果。 结果 宫腔超声造影检查诊断剖宫产子宫瘢痕憩室准确率100%，经阴道超声检查准确率80.8%。阴道不规则流血持续时间>5 d时，测量憩室长度为(9.3±0.5)mm，症状≤5 d时，其长度为(7.6±0.6)mm，两组的憩室长度有显著的差异(P<0.05﹚；后位子宫，测量憩室深度为(7.5±0.4)mm，前位子宫，其深度为(5.9±0.4)mm，两者比较差异有统计学意义(P<0.05﹚；A组在手术时间、出血量及术后住院天数均少于B组，两组比较具有统计学意义(P<0.05﹚；两组术式均无手术并发症发生；A组手术有效率90.6%，B组有效率95%，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 宫腔超声造影在诊断剖宫产子宫瘢痕憩室时准确度更高，可以作为临床重要的辅助检查手段；剖宫产子宫瘢痕憩室的长度可能与症状的轻重有关，后位子宫较前位子宫更易发生剖宫产子宫瘢痕憩室；宫腔镜及宫腹腔镜联合手术在治疗剖宫产子宫瘢痕憩室时均取得了良好的临床效果，对于无生育要求的患者，宫腔镜手术是一种操作简便、恢复快且创伤小的治疗方案，对于有生育要求的患者，可选择宫腹腔镜联合手术，可以更好地修复憩室。

剖宫产； 瘢痕憩室； 宫腔超声造影； 宫腔镜； 腹腔镜

(JReprodMed2017，26(4)：331-335)

剖宫产子宫瘢痕憩室又称剖宫产术后子宫瘢痕缺损(previous cesarean scar defect，PCSD)，是指子宫下段剖宫产术后的子宫切口处形成一个与宫腔相通的憩室，由于憩室下端瘢痕的活瓣作用阻碍了经血的引流，从而出现一系列临床相关症状[1]，包括经期延长、异常阴道流血、痛经甚至不孕。目前我国剖宫产率高达50%～60%[2]，PCSD作为剖宫产远期并发症中的一种，近年来伴随着剖宫产率的增高逐渐被广大妇产科医生所认识，国外有报道发现[3]PCSD实际患病率要比临床诊断高许多，该疾病不但对患者生活质量造成影响，而且再次妊娠时可增加子宫破裂等风险，因此正确诊断该疾病，并为患者提供合理的治疗方案显得尤为重要。目前，对于该疾病尚无统一、规范的治疗方案。本文选取2012年3月至2015年10月因剖宫产子宫瘢痕憩室于我院住院行手术治疗患者，回顾临床资料，并对诊断手段及治疗方案加以总结。

资料与方法

一、研究对象

1.对象与分组：选择本院2012年3月至2015年10月确诊PCSD患者共52例，其中32例患者行宫腔镜剖宫产子宫瘢痕憩室修补术，为A组；另有20例行宫腔镜探查术+腹腔镜剖宫产子宫瘢痕憩室切除+子宫修补术，为B组。所有患者术前均行经阴道超声及宫腔超声造影检查以诊断。

2.PCSD诊断依据：(1)有子宫下段剖宫产手术史；(2)有异常阴道流血为主要表现的临床症状，该症状不能用其他疾病解释；(3)结合三维超声、宫腔超声造影、宫腔镜、核磁共振成像(MRI)等辅助检查结果。

3.纳入标准：(1)根据病史、临床症状及术前检查诊断为PCSD；(2)有阴道不规则流血等临床症状；(3)如无生育要求，进行A组手术方案；如有生育要求，选择B组手术方案。(4)对于术前检查及治疗方案，经伦理委员会批准，同时患者及家属、监护人签署知情同意书。

4.排除标准：(1)妊娠期或哺乳期妇女；(2)合并子宫肌瘤、腺肌症、卵巢肿瘤等妇科疾病，需同时手术治疗；(3)有严重的心肺疾病、肝肾功能损害及有其它严重的基础疾病者；(4)正处于全身感染或局部严重感染。

二、术前检查及手术方法

1.术前行相关检查，：先行经阴道超声检查，嘱患者排空膀胱，取截石位，探头上涂抹耦合剂，将阴式探头置入阴道后穹窿处，确定有无憩室存在。之后行宫腔超声造影检查，常规外阴及阴道消毒，放置窥器，暴露宫颈，止血钳钳夹造影管尖端沿子宫方向置入宫腔，将生理盐水约15～20 ml注入球囊，充盈后牵拉造影管，并将球囊固定于宫颈内口处，置入探头再次确认有无憩室存在并测量剖宫产子宫瘢痕憩室相关指标。

2.手术方法：A组采用宫腔镜剖宫产子宫瘢痕憩室修补术，具体步骤：(1)取膀胱截石位，常规外阴及阴道消毒；(2)置窥器，超声监测下探测宫腔长度及子宫位置，逐号扩张宫颈至10号；(3)持宫腔镜探查宫腔及宫颈管情况，找到憩室；(4)超声监测下环状电极以80W功率切除憩室下缘组织；(5)电凝憩室内的内膜组织；(6)再次探查憩室，确保憩室下缘没有阻碍经血流出的结构，术毕。B组采用宫腔镜探查术+腹腔镜剖宫产子宫瘢痕憩室切除术+子宫修补术，具体步骤：(1)建立气腹，腹腔镜探查，松解膀胱与子宫前壁剖宫产瘢痕处粘连；(2)宫腔镜探查，透光试验确认瘢痕憩室范围及上下极，并于腹腔镜下做出标记；(3)腹腔镜下剔除子宫瘢痕；(4)3-0可吸收线对子宫肌层、浆肌层双层连续缝合，并经宫腔镜观察憩室消除的情况；(5)创面止血、冲洗，安放引流。

三、观察指标

以术中宫腔镜所见为标准，观察经阴道超声检查及宫腔超声造影对于PCSD诊断准确率；宫腔超声造影检查测量憩室相关指标，包括长度、宽度、深度及子宫下段肌层厚度；比较两种手术方式术中出血量、手术时间、住院天数及手术疗效。

四、疗效评价标准[4]

(1)患者月经期恢复正常，为治愈；(2)阴道不规则流血较术前缩短，为好转；(3)阴道不规则流血与术前比较无变化，为无效。有效率为治愈率与好转率之和。

五、统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，应用t检验和χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、一般临床资料

两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。

二、术前检查结果

1.宫腔超声造影与经阴道超声检查诊断比较: PCSD经宫腔超声造影诊断52例，诊断准确率100%；PCSD经阴道超声诊断42例，诊断准确率80.8%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.宫腔超声造影测量PCSD相关指标 阴道不规则流血时间大于5 d时，PCSD长度为(9.3±0.5)mm，症状小于5 d时，长度为(7.6±0.6)mm，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)；后位子宫，PCSD深度为(7.5±0.4)mm，前位子宫，深度为(5.9±0.4)mm，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。余下测量指标差异无统计学意义(表2)。

表1 两组临床资料比较(x-±s)

表2 PCSD相关指标测量(x-±s)

注：与阴道不规则流血持续时间≤5 d组比较，*P<0.05；与前位子宫比较，**P<0.05

三、手术情况比较

A组手术时间为(31.2±5.0)min，B组手术时间为(68.4±7.5)min，A组手术时间明显少于B组，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)；A组出血量为(10.3±4.7)ml，B组出血量为(34.0±8.2)ml，A组出血量明显少于B组，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)；A组术后住院天数为(2.2±0.4)d，B组术后住院天数为(3.4±0.7)d，A组术后住院天数少于B组，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组均无手术并发症发生(表3)。

四、临床疗效情况比较

术后3个月门诊随访观察，询问患者月经恢复情况及异常阴道流血缓解程度。根据疗效评价标准，A组中患者22例治愈，7例好转，3例无效，有效率为90.6%；B组中患者15例治愈，4例好转，1例无效，有效率为95%(表4)。

表3 两组手术情况的比较(x-±s)

注：与A组比较，*P<0.05

表4 两组临床疗效情况的比较[n，(%)]

五、术后妊娠情况比较

A组原本只纳入无生育要求患者，其中2例随访过程中再次有生育要求，其中1例目前正常妊娠，无剖宫产瘢痕处妊娠发生；B组共随访到妊娠患者5例，其中1例于妊娠34+4周因妊娠期高血压疾病行剖宫产术，手术过程顺利，2例患者因早孕、胚胎停止发育行人流术，1例生化妊娠，1例目前为晚期妊娠，孕期情况良好。

讨 论

随着剖宫产率的增加，PCSD的人群亦增加，据统计其发生率可达69%[5]。在育龄期的妇女中，异常子宫出血的发生率很高，尤其是在剖宫产术后，这一比例高达10%～20%[6]，而异常子宫出血是PCSD的最主要症状，Wang等[7]认为该症状的出现可能与憩室内月经血引流不畅有关。Gubbini等[8]发现症状的轻重与憩室的大小相关，因此对于剖宫产术后出现的异常子宫出血，应警惕剖宫产子宫瘢痕憩室的发生。

PCSD发生的确切病因尚不明确，一般认为剖宫产术后切口愈合不良是憩室发生的主要原因，而影响切口愈合的高危因素包括产程剖宫产术、多次剖宫产史、后位子宫、单层缝合等[9]。本研究结果显示当阴道异常流血时间长时，憩室的长度更长，提示PCSD的长度可能与症状的轻重有关。另外后位子宫中，PCSD的深度较前位子宫更深，提示剖宫产术后后位子宫的患者更容易发生PCSD，本研究结果也与既往研究结论[10]相符。而对于产程剖宫产术以及多次剖宫产史与PCSD的相关性，本研究未得到阳性结论，可能与样本较小有关，将在以后的临床工作中增加病例后进一步探讨。

目前临床上有多种诊断PCSD的方法，包括经阴道超声、宫腔超声造影、宫腔镜及MRI等。经阴道彩超是最简便也是妇科医生最常用的诊断手段，它可以清楚显示子宫下段切口情况，但最佳检查时机需在有临床症状时，即月经期或不规则流血时期[11]。宫腔超声造影检查通过向宫腔注入生理盐水从而能够更好的显示憩室的轮廓，其诊断的特异性及敏感性均较高，而且对于无症状性的PCSD患者亦能起到很好的诊断作用，Bij de Vaate等[12]对剖宫产术后异常阴道流血的患者行经阴道超声及宫腔超声造影，发现宫腔超声造影检查对于憩室的诊断率明显高于经阴道超声。在本研究中，全部患者术前均先行经阴道超声，后行宫腔超声造影检查，可以看出宫腔超声造影检查在诊断PCSD时，准确率明显高于经阴道超声，而且在术前可以精确测量憩室相关指标，对于手术方案的选择亦有重要的指导作用，因此，对于有条件的医院，可以将宫腔超声造影检查作为诊断及评价PCSD的一个重要辅助检查手段。

目前，对于剖宫产子宫瘢痕憩室尚无统一、规范的治疗标准，但一般认为只要有临床症状，均应治疗。随着妇科内镜技术的进步，宫腔镜及腹腔镜手术已经成为治疗PCSD的主要方法。宫腔镜手术通过切开阻碍血液流出的结构以及电凝憩室内膜，达到去除异常流血的原因。本研究中，此方法治疗有效率较高，可达90.6%，另外术中出血量、手术时间及术后住院天数均明显少于宫腹腔联合手术组，可以看出宫腔镜手术操作简便，对患者创伤小，术后恢复更快，是一种治疗PCSD有效的治疗方法。但Florio等[13]认为憩室的发生主要是解剖学上改变，只有通过手术去除憩室处炎症反应组织，恢复正常结构才能改善症状。本研究中，宫腹腔镜联合手术有效率可达95%，可以看出此治疗方案能更好的缓解PCSD症状，临床效果更明显。

Pomorski等[14]通过研究发现非孕期子宫下段肌壁肌层厚度越小，发生子宫破裂的机率越高，宫腔镜手术虽然创伤小，恢复快，但该方法亦存在缺点，即没有从根本上解决瘢痕薄弱的问题，再次妊娠时子宫破裂风险较高，多个研究者赞成手术切除憩室是最为有效的治疗方法[15]。van der Voet等[16]通过研究发现瘢痕切除修补后可以改善瘢痕愈合情况及相关症状。因此，对于有生育要求的患者，为更好的预防再次妊娠时子宫破裂的风险，我们更倾向于腹腔镜切除憩室，再行子宫修补的方法进行修复PCSD。从目前本研究中宫腹腔镜手术术后随访到的妊娠及分娩患者，均无子宫破裂发生，也证明了此方法的安全性，但目前对术后妊娠结局的随访病例仍然较少，将在以后的临床工作中扩大样本量后进一步研究，以便得到更准确的研究结果。宫腔镜手术组1例目前妊娠中，仍需严密观察随访，注意子宫破裂风险的发生。

近年来，PCSD的患者越来越多，能够采取正确的诊断方法并制定合理的治疗方案尤为重要。宫腔超声造影检查诊断准确性高，尤其对于体积较小或无症状的PCSD，可以作为重要的辅助检查手段；宫腔镜及宫腹腔镜联合手术对于PCSD均有较好的治疗效果，对于有生育要求的患者，如具备一定条件的医院，可采取宫腹腔镜联合手术切除憩室修复PCSD，能够取得更好的治疗效果，同时最大程度预防子宫破裂风险；最后，我们更应该认识到，控制剖宫产率，把握手术指征才是预防PCSD的根本。

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[编辑：谷炤]

Clinically diagnostic and therapeutic analysis of 52 patients with cesarean scar

ZHANGNing-ning，WANGGuang-wei，YANGQing*

DepartmentofObstetricsandGynecology，ShengjingHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang110004

Objective：To explore the diagnostic significance of sonohysterography for the patients with previous cesarean scar defect(PCSD)and clinical effect of treatment by different minimally invasive surgery.Methods：A total of 52 patients who were treated surgically because of previous cesarean scar defect in Shengjing Hospital from March 2012 to October 2015. All the patients had transvaginal ultrasound and sonohysterography examination，and their related indicators of diverticula were measured. The patients were divided two groups：The patients underwent hysteroscopic PCSD repair surgery in group A (n=32)；and the patients underwent combined of hysteroscopic and laparoscopic PCSD resection and uterine repair surgery in group B (n=20). The operation time，bleeding volume，postoperative hospital stay，and the clinical effect of different surgical method were compared between the two groups.Results：The diagnostic accuracy rate for PCSD is 100% by sonohysterography，while that is 80.8% by tansvaginal ultrasound. The length of PCSD was (9.3±0.5) mm when the irregular vaginal bleeding duration was more than 5 days，while the length was (7.6±0.6) mm when the bleeding duration was ≤5 days.The bleeding duration was significantly different between the two groups (P<0.05﹚. The depth of posterior uterus(7.5±0.4) vs. (5.9±0.4) mmwas significantly different with that of anterior uterus (P<0.05﹚. The operation time，bleeding volume and postoperative hospital stay in group A were significantly less than those of group B (P<0.05﹚. There was no surgical complications occurred in the two groups. The effective rate of group A (90.6%) was not significantly different with that of group B (95%)(P>0.05).Conclusions：The sonohysterography has higher diagnostic accuracy for previous cesarean scar defect，which can be used as an important clinical auxiliary examination method. The length of PCSD may associate with the severity of symptoms. PCSD is more likely to happen in posterior uterus compared to anterior uterus. Hysteroscopy surgery or combined of hysteroscopy and laparoscopy surgery can achieved good clinically therapeutic effect. The hysteroscopy surgery is a kind of method with simpleness，quick recovery and small trauma，which is suitable for the patients without fertility requirement. The best choice is the combined of hysteroscopy and laparoscopy surgery，which can better repair previous cesarean scar defect，for patients with fertility requirements.

Cesarean section；cesarean scar defect； Sonohysterography； Hysteroscopy； Laparoscopy

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.04.008

2016-10-09；

2016-11-02

人口与健康科技攻关专项(F15-139-9-33)

张宁宁，男，辽宁昌图人，主治医师，微创妇科专业.(*

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