亚催眠剂量丙泊酚减少剖宫产术中恶心呕吐的随机对照研究

钮 昆，方七五，郭素梅，安建雄

·麻醉医学·

亚催眠剂量丙泊酚减少剖宫产术中恶心呕吐的随机对照研究

钮 昆，方七五，郭素梅，安建雄

目的研究亚催眠剂量丙泊酚对剖宫产产妇术中恶心呕吐的作用。方法64例腰麻硬膜外联合麻醉下剖宫产患者随机分成对照组(A组)和丙泊酚组(B组)，在脐带结扎后至缝皮结束按照血浆靶控浓度1μg/mL靶控丙泊酚，A组以脂肪乳代替丙泊酚。比较2组镇静深度、恶心呕吐程度、镇吐药剂量、升压药剂量、脉搏氧饱和度、术者及患者满意度、新生儿神经行为学评分(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)等。结果A组恶心呕吐发生率明显高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)；在脐带结扎后的10min 2组镇静深度评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，20、30min 2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；2组术中应用升压药物次数、血氧饱和度比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术者与患者的满意度，B组与A组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；2组新生儿Apgar评分及母乳喂养后2组新生儿NBNA比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论亚催眠剂量丙泊酚(1μg/mL)可有效降低剖宫产术中恶心呕吐发生率，术中呼吸循环稳定，且不影响术后母乳喂养。

丙泊酚；恶心呕吐；剖宫产

剖宫产术中恶心呕吐发生率40%～50%[1]。术中恶心呕吐不仅增加患者的痛苦、增加窒息的风险，还干扰手术的正常进行、增加切口裂开的风险[2]。丙泊酚麻醉后苏醒迅速、血流动力学稳定、术后恶心呕吐少、对新生儿影响小，比硫喷妥钠更适合在剖宫产的麻醉中使用[3]。目前缺乏丙泊酚对椎管内麻醉下剖宫产术中恶心呕吐的研究，本研究通过血浆靶控亚催眠剂量丙泊酚，评价其对剖宫产术中恶心呕吐的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究经中国临床试验注册中心注册，经中国医科大学航空总医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择择期剖宫产产妇64例，年龄24～43岁，美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级。术前24 h接受抗呕吐治疗、严重肝功能障碍、严重高脂血症、对丙泊酚或脂肪乳剂过敏的患者不纳入本试验。采用随机数字表法将64例产妇随机分为对照组(A组)31例和丙泊酚组(B组)33例。2组身高、体重、年龄、孕周等方面比较差异无统计学意义(表1)。

表1 2组一般情况

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者术前禁食12 h、禁饮6 h。入室后开放静脉，麻醉前预先给予乳酸钠林格注射液500mL扩容，仰卧位面罩吸氧(氧流量5 L/min)；监测血压、心电图、血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。核对患者信息无误后，侧卧位行腰麻硬膜外联合麻醉，穿刺点为L3-4或L2-3间隙，针内针法向蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因1.6～1.8 mL，注药时间约15 s，退出腰麻针；向头侧置硬膜外管3～5 cm，置管后改为仰卧位，调整手术台“左倾”15°。蛛网膜下腔给药5 min后，采用针刺法测试麻醉平面，麻醉平面上界控制在T6～T8。手术消毒前助产士使用多普勒胎心听诊器计算胎心率。在胎儿娩出脐带结扎后缩宫素10 U、葡萄糖酸钙1 g缓慢静脉滴注；缩宫素20 U、卡前列素氨丁三醇250μg宫体注射；卡前列甲酯栓1mg舌下含服。同时启动靶控泵(KL-605T，北京科力建元医疗科技有限公司)，按照Marsh模型靶控“丙泊酚”直至手术结束，血浆靶浓度为1 μg/mL。对照组(A组)用1%脂肪乳代替丙泊酚。当产妇血压下降低于20%基础血压或收缩压≤100 mmHg，采用加快输液或静脉给予去氧肾上腺素25～40μg，当心率低于50/min时应用阿托品0.5 mg。当胎儿娩出后产妇发生难以忍受的恶心呕吐时，均可要求使用缓解药物甲氧氯普胺10 mg静脉滴注。

1.2.2 观察指标 记录2组入室后的基础收缩压、SpO2，靶控丙泊酚后10、20、30min以及出室时的改良镇静/警觉评分(observer’s assessment of alertness/ sedation scale，OAA/S)。OAA/S 1分完全清醒；2分对正常呼名的应答反应迟钝；3分对正常呼名没有应答，对大声呼叫有应答；4分对大声呼叫没有应答，对轻拍身体有应答；5分对轻拍身体无应答，对刺激有应答反应。按照无恶心及轻度、中度、重度恶心记录恶心程度，记录发生呕吐的例数、靶控输注时间、手术时间、应用去氧肾上腺素次数与总量、SpO2低于95%的例数、给予缓解药甲氧氯普胺的例数，新生儿出生后1 min与5 min的Apgar评分。术者及患者满意度(0～10分，0分为不满意、10分为非常满意)。在母乳喂养后24～48 h内，由1名具有资质的儿科医生对新生儿进行新生儿神经行为学评分(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)[4]。NBNA分为5部分，共20项内容，由行为能力6项、被动肌张力4项、主动肌张力4项、原始反射3项、一般反应3项组成；每项按0、1、2分评分，满分40分，37分以上为正常。

1.3 统计学处理 应用SPSS 23.0软件，计量资料以均数±标准差(¯x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验或者连续测量的方差分析；计数资料比较采用卡方检验或Fisher精确概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组观察指标 B组发生恶心程度与A组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；B组与A组发生呕吐病例数比较差异有统计学意义(P＜0.05)；B组与A组需要缓解药的例数比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2组手术时长、靶控时长、低氧血症等比较差异无统计学意义(P＞0.05)；与A组比较B组患者满意度与术者满意度差异有统计学意义(P＜0.05)。2组产妇改良OAA/S评分在10 min时比较差异无统计学意义(P＞0.05)，在20、30 min及出手术室时改良OAA/S评分A组与B组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组观察指标

2.2 新生儿Apgar评分与NBNA 2组新生儿Apgar评分与 NBNA比较差异均无统计学意义(P＞0.05，表3)。

表3 2组新生儿Apgar评分与NBNA(分)

3 讨论

椎管内麻醉下剖宫产产妇手术期间恶心呕吐的发生率40%～50%[1]。术中恶心呕吐影响手术的进行以及增加患者的不适感，严重者呕吐物堵塞气道导致窒息。本研究表明静脉给予血浆靶浓度为1 μg/mL的丙泊酚能够减轻剖宫产术中恶心呕吐，并且对产妇、新生儿没有不良影响。

McCollum等[2]在1988年最先发现妇科手术中应用丙泊酚可以降低术中恶心呕吐的发生率。Gan等[5]通过患者自控镇痛装置输注丙泊酚，再次证明丙泊酚可降低术中恶心呕吐的发生率。剖宫产手术期间发生恶心呕吐与术中低血压、使用阿片类药物、手术刺激、使用前列腺素类促子宫收缩的药物，如卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯栓等有关[6-7]。亚催眠剂量丙泊酚不仅有较好的镇静效果，同时还具有抗恶心呕吐的作用。剖宫产产妇使用丙泊酚与咪达唑仑镇静，尽管镇静深度一致，但是丙泊酚组恶心呕吐发生率少于咪达唑仑组，表明丙泊酚减少恶心呕吐与其镇静作用无关[8-9]。丙泊酚抗恶心呕吐的可能机制包括作用于多巴胺受体从而抑制化学感受器触发区、降低第四脑室后极区5-羟色胺浓度、减少嗅觉中枢的突触传递[10-13]等有关。

亚催眠剂量丙泊酚不仅能够抑制剖宫产术中恶心呕吐、增加术者与患者的满意度，并且不增加不良反应。尽管10 min后丙泊酚镇静深度(OAA/S评分)高于对照组，但丙泊酚组产妇介于清醒和浅睡眠之间，没有发生过度镇静。应用去氧肾上腺素次数与总量2组差异无统计学意义，没有发生SpO2低于95%的事件，表明靶控亚催眠剂量丙泊酚对产妇的呼吸循环功能影响与对照组比较差异无统计学意义。术者及患者满意度均高于对照组，与丙泊酚减少术中恶心呕吐发生有关，同时产妇满意度增加也可能与丙泊酚引起的欣快感有关。咪达唑仑也是常用的镇静药物之一，同等镇静程度下丙泊酚组的镇静效果与患者满意度均优于咪达唑仑组[14-15]。

丙泊酚经过乳汁代谢 24 h后残留量约为0.015%[16]。本研究中采用NBNA对64例新生儿进行神经精神行为评估，结果表明2组新生儿经母乳喂养后24～48 h的NBNA比较差异无统计学意义(P＞0.05)，与Sigalas等[17]研究结果一致。提示在剖宫产手术期间使用亚催眠剂量丙泊酚不影响母乳喂养新生儿的神经行为功能。

椎管内麻醉下接受剖宫产手术的产妇术中采用血浆靶控亚催眠剂量丙泊酚，可提供良好的抗恶心呕吐效果，术中呼吸循环稳定、患者与术者满意度高、不影响术后哺乳，值得进一步推广。

【参考文献】

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[9]Rasooli S，Moslemi F，Khaki A.Effect of sub hypnotic do-

A random ized controlled study of subhypnotic dose of propofol for emetic symptom undergoing cesarean section

NIU Kun1，2，FANGQiwu1，GUO Sumei3，AN Jianxiong1，2
(1.Department of Anesthesiology，Pain Medicine and Critical Care Medicine，Aviation General Hospital of China Medical University，Beijing Institute of Translational Medicine，Chinese Academy of Sciences，Beijing 100012，China；2.Department of Anesthesiology，Weifang Medical University，Weifang Shandong 261053，China；3.Department of Pediatrics，Aviation General Hospital of China Medical University，Beijing Institute of Translational Medicine，Chinese Academy of Sciences，Beijing 100012，China)

ObjectiveTo investigate the antiemetic efficacy and safety of subhypnotic dose of propofol for decreasing the incidence of intraoperative nausea and vomiting during cesarean section.M ethodsSixty-four consecutive patients undergoing elective caesarean section during combined spinal-epidural anesthesia were randomly allocated to control group(group A)and propofol group(group B).Propofolwas administrated by target control infusion as plasma drug concentration 1μg/mL from clamping umbilical cord to suturing incision.In group B.Intralipid(1%)was administrated in group A instead of propofol.Observer’s assessment of alertness/sedation scale(OAA/S) sedation scores，nausea and vomiting，intraoperative application of phenylephrine，pulse oxygen saturation(SpO2)，satisfaction of obstetrician and patient，and neonatal behavioral neurological assessment after breast feeding were observed.ResultsOAA/S sedative scores were no significant differences between two groups at the first 10 minutes，however，OAA/S sedative score was higher in group B than in group A at 10 minutes later(P＜0.05).The incidence of nausea and vomiting was significant higher in group A than in group B(P＜0.05).There were no difference in application ofphenylephrine，SpO2，Apgar scores and neonatal behavioral neurological scores between the two groups(P＞0.05).ConclusionSubhypnotic dose(1μg/mL)of propofolwas effective for decreasing the incidence of nausea and vomitingwhen parturientswere undergoing caesarean section during spinal anesthesia and it did not affect the result of behavioral neurological assessment of neonates. Furthermore，the respiratory and circulative functions of patientswere stable during operative period.

Propofol；Nausea and vomiting；Caesarean section

R614；R719.8

B

2095-3097(2017)02-0084-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.02.005

国家自然科学基金面上项目(81671076)

100012北京，中国医科大学航空总医院，中国科学院北京转化医学研究院麻醉、疼痛与重症医学中心(钮 昆，方七五，安建雄)；261053山东潍坊，潍坊医学院麻醉学系(钮 昆，安建雄)；100012北京，中国医科大学航空总医院，中国科学院北京转化医学研究院儿科(郭素梅)

安建雄，E-mail:anjianxiong＠yahoo.com