老年髋部骨折患者合并慢性阻塞性肺疾病围手术期的危险因素和防治研究*

2017-04-20史志勇张雪云

中国医学装备 2017年4期

史志勇张雪云陈丰王飞郭智

史志勇①张雪云①陈丰②王飞③郭智③

目的：分析探讨老年髋部骨折患者合并慢性阻塞性肺疾病围手术期的危险因素，为提高防治水平提供借鉴。方法：对3家医院收治的老年髋部骨折患者病例资料进行回顾性研究，将合并慢性阻塞性肺疾病老年患者分为观察组，无合并慢性阻塞性肺疾病分为对照组，每组100例，分析两组患者的临床特点、治疗和预后情况，统计患者髋部骨折患者围手术期、治疗后3个月、1年的总病死率，分析合并慢性阻塞性肺疾病的危险因素对病死率的影响。结果：观察组和对照组患者平均术后功能恢复时间分别为25.4 d、21.3 d；观察组和对照组患者围手术期、治疗后3个月、1年的病死率分别为22%、38%、52%和8%、15%、19%；观察组在术后功能恢复时间的预后差于对照组，差异有统计学意义(t=11.39，P＜0.05)。结论：合并慢性阻塞性肺疾病可作为老年髋部骨折患者围手术期的独立危险因素之一，在防治研究中具有指导意义，可为临床研究提供更多的诊治参考。

髋部骨折；慢性阻塞性肺疾病；围手术期；危险因素；人工关节

史志勇,男,(1978- ),本科学历，主治医师。三河市燕郊人民医院骨科，从事关节外科方面的研究工作。

近年来，老年髋部骨折发病率有明显上升趋势，是导致老年人死亡的常见原因之一[1]。因此，了解影响髋部骨折死亡的相关因素十分重要，有利于预防或减少与死亡相关的危险因素，从而延长患者的寿命[2]。慢性阻塞性肺疾病也是一种老年常见慢性疾病，该病以持续气流受限为特征，通常为进行性，与气道和肺对有害微粒或气体的慢性异常炎症反应有关，频发急性加重的慢性阻塞性肺疾病患者，其生活质量更低，死亡风险大，而且肺功能损害加重，疾病进展加速。老年患者发生髋部骨折的概率也较高，这类慢性阻塞性肺疾病患者行髋部骨折手术后是否能够影响其预后，作为老年髋部骨折围手术期的一个独立预后因素值得临床进一步探讨。为此，本研究对3家医院2013年6月到2015年6月收治的老年髋部骨折患者病例资料进行回顾性研究，探讨老年髋部骨折患者合并慢性阻塞性肺疾病围手术期的危险因素，为提高诊疗水平提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①由低能量外伤导致的年龄＞60周岁的股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折患者：②摔倒时臀部着地所致的髋部骨折患者。

(1)排除标准：为①严重暴力外伤导致的髋部骨折患者，如严重车祸、高处坠落等所致的髋部骨折患者；②年龄＜60周岁的髋部骨折患者；③原发或转移瘤所导致的髋部病理性骨折患者。

1.3 手术方法及关键技术

(1)股骨颈骨折采用人工关节置换或骨折闭合复位空心钉内固定治疗；股骨粗隆间骨折采用骨折闭合复位股骨近端髓内钉固定或切开复位动力髋螺钉固定，所有患者在术后均行预防血栓形成的治疗和系统的肢体功能康复训练。

(2)手术关键技术包括：①缩短术前准备时间，国外建议伤后12 h内完成手术，国内根据目前国情建议48 h内完成手术；②术前检查完善，下肢血管超声、肺功能测试均重要；③麻醉方式选择，椎管内麻醉首选，全麻患者缩短麻醉时间，围手术期控制输液量，减少心肺负荷；④微创治疗，股骨粗隆间骨折及股骨颈基底部骨折选择近端髓内钉固定，无移位股骨颈骨折选择空心螺纹钉固定，移位明显的经颈型、头下型股骨颈骨折行半髋或全髋置换；⑤早期功能锻炼，术后2 d床上锻炼，术后1周拄拐下地活动。

1.4 影响因素分析

将合并慢性阻塞性肺疾病作为独立预后因素进行分析，分成合并慢性阻塞性肺疾病组和不合并慢性阻塞性肺疾病组，其他合并疾病分入两组研究基本相当，无显著差异。术前合并症包括原发性高血压、糖尿病、心脏病、肝脏疾病、肾病及肿瘤等。骨折部位按照股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折诊断分类，两组患者一般特征、性别、年龄、骨折部位、健康状况因素以及术前并发症情况无差别。

朱政惠教授生前曾任华东师范大学海外中国学研究中心主任、海外中国学研究方向创新团队负责人，长期从事中国近现代史学史、史学理论、海外中国学史、中外史学比较等研究，跟汉学或者新汉学相关的论著有《中国学者论美国中国学》(2008)、《近30年来中国学者的海外中国学研究：收获和思考》(2010)、《北美中国学的历史与现状》(2013)、《中国学者对海外中国学研究的百年回顾——进程、特点和若干问题的思考》(2013)等。朱政惠教授是由传统汉学(主要是史学)转向关注更加宏观的新汉学研究的代表。

1.5 分析方法

对两组患者的病例资料进行分析，对住院围手术期情况进行统计，患者出院后门诊或电话随访其存活情况，若患者存活时间＞1年，则随访时间至少＞1年，随访至患者死亡，并尽量明确其死亡时间和死亡原因。统计两组髋部骨折患者围手术期、3个月、1年的总病死率，分析合并慢性阻塞性肺疾病的危险因素对病死率的影响，并进行两组患者功能恢复时间、存活情况等情况的对比。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13统计软件对所有数据进行处理，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，计数资料组间率的比较采用x2检验进行单因素分析，将单因素分析证实差异有统计学意义的自变量带入Logistic回归模型进行多因素分析，证实差异是否有统计学意义，以P＜0.05为差异有统计学意义，生存分析采用Kaplan-Meier分析。

2 结果

2.1 随访

所有患者均获得回访，观察组回访时间为12～36个月，平均24.5个月；对照组回访时间为12～36个月，平均25.2个月，两组患者随访时间无显著性差异。

2.2 两组患者平均术后功能恢复时间

观察组平均术后功能恢复时间为25.4 d，对照组平均术后功能恢复时间为21.3 d，两组比较差异有统计学意义(t=11.39，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者平均术后功能恢复时间比较

2.3 两组患者治疗后病死率比较

观察组围手术期、3个月和1年病死率分别为22﹪、38﹪和52﹪；对照组病死率分别为8﹪、15﹪和19﹪，两组比较差异有统计学意义(x2=2.143，x2=2.304，x2=2.152；P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗后病死率比较

观察组与对照组的Kaplan-Meier生存曲线具有显著差异，如图1所示。

图1 两组患者生存曲线图

3 讨论

随着社会人口老龄化加上普遍存在的骨质疏松症，约50﹪以上女性及33﹪的男性在一生中有可能发生骨质疏松性骨折，尤其发生在髋部的骨折最为常见[3]。在老年人群中髋部骨折最为常见，是最严重的骨折，髋部骨折的高发病率、高病死率及高致残率严重影响老年人的生活质量，很大部分患者会在不同时期最终死亡[4-5]。Ong等[6]认为，髋部骨折的老年患者约10﹪左右围手术期内死亡，约30﹪在一年之内死亡。髋部骨折发生后几乎不能恢复至骨折前的功能水平，髋部骨折目前已经成为威胁老年人身体健康和影响生活质量的严重疾病，会给家庭及社会造成极大的精神伤害和经济损失[7-8]。影响老年患者髋部骨折死亡率的因素通常与年龄、性别、治疗方法、骨折类型、活动能力、合并疾病及手术方法等因素相关[9-10]。老年髋部骨折患者常合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病等多种慢性疾病，在一定程度上均会对骨折的治疗及预后造成影响，因此极大增加了患者围手术期治疗的复杂性[11]。对于老年髋部骨折患者，是否合并慢性阻塞性肺疾病与患者术后病死率及相关功能恢复情况之间具有一定的相关性。因此，通过回顾性分析合并慢性阻塞性肺疾病对老年髋部骨折患者术后的实际影响，是否为老年髋部骨折后影响预后的重要危险因素，对了解髋部骨折患者围手术期的危险因素具有重要意义，从而为临床相关研究提供借鉴依据，有利于降低老年髋部骨折围手术期的近期病死率。

Moran等[12]认为，有效的物理锻炼康复可以降低术后病死率，累计髋部骨折30 d病死率为9﹪，90 d和1年病死率分别为19﹪和30﹪，老年髋部骨折后死亡风险会持续长达10年，随年龄的增加髋部骨折例数增加，髋部骨折后死亡率随着年龄增加上升。Kannegaard等[13]报道，骨质疏松症是一种常见的疾病，骨质疏松发生髋部骨折的发生率随着年龄增长而增加，更高的年龄会增加髋部骨折后1年的死亡风险，经过多因素分析证实，年龄是影响脆性髋部骨折病死率的重要危险因素，男性髋部骨折患者多于女性髋部骨折患者，且相比于普通人群的髋部骨折患者，男性和女性12个月的累积病死率分别为37.1﹪和26.4﹪，年龄因素之所以为死亡危险因素，是由于随着年龄的增长，老年人骨量逐渐降低，骨骼脆性增加，容易出现骨折，脆性髋部骨折发病率增高，往往合并多种内科疾病，伤后长期卧床容易出现各种并发症，因此病死率增高。

髋部骨折的治疗目的是使患者早期无痛性活动及下床，以减少长期卧床引起的并发症，降低病死率及致残率[14]。李绍光等[15]报道，探讨慢性阻塞性肺疾病对老年髋部骨折患者术后病死率及功能恢复的影响，前瞻性收集连续住院的老年髋部骨折病例，记录患者一般特征、合并慢性疾病、骨折和手术类型以及住院时间等资料，根据呼吸功能检查分为合并慢性阻塞性肺疾病组及未合并慢性阻塞性肺疾病组，在伤后1个月、6个月、1年分别随访记录并比较分析两组存活及功能恢复情况，其结论是合并慢性阻塞性肺疾病的老年髋部骨折患者术后病死率显著升高，功能恢复更差。陈涛等[14]报道，选取354例老年髋部骨折患者，针对患者的临床资料比较分析认为，合并慢性阻塞性肺疾病可以显著增加老年髋部骨折患者的术后病死率，阻碍患者手术肢体功能的全面恢复。陆文良等[16]回顾性报道，因髋部骨折住院并施行手术治疗的老年患者234例，老年患者占髋部骨折总数92.36﹪，女性多于男性；术后30 d和1年的病死率分别为2.99﹪和13.68﹪；术后生活自理能力完全恢复、部分恢复及无改善的患者各占64.32﹪、25.55﹪和10.13﹪，因此骨折类型、手术类型、术后并发症及术前身体状况对手术效果具有显著性意义。

Harada等[17]研究提示，在条件许可下老年髋部骨折患者早期手术治疗可减少病死率，早期手术对患者预后有帮助，对于患者病情稳定，手术应在24 h内进行，病情不稳定应最大程度稳定病情后提供早期手术。老年髋部骨折患者手术治疗可以减少患者并发症发生率和病死率，为了达到骨折治疗目的，目前对于髋部骨折均倾向于手术治疗，因此分析老年髋部骨折患者围手术期的危险因素和防治研究有重要的意义[16]。Mundi等[18]检索分析1950-2013年髋部骨折手术文献，认为老年髋部骨折患者早期手术可以降低围手术期病死率，早期手术可降低肺炎发生率41﹪，褥疮发生率52﹪，总体降低约19﹪的病死率，但不减少深静脉血栓和肺栓塞的发生率。但是慢阻肺患者日常肺功能、心功能等指标较差，受伤后术前检查难以达到手术要求，麻醉ASA评分基本为3～4级，影响患者的早期手术，延长了术前准备时间，造成患者围手术期病死率增加。

本研究结果中，髋部骨折围手术期近期病死率高，死亡是由多种危险因素共同影响的结果，通过单因素分析显示，合并慢性阻塞性肺疾病是老年髋部骨折患者近期死亡的独立危险因素，围手术期近期病死率为22﹪，而无合并慢性阻塞性肺疾病的病死率为8﹪。通过预防或消除与死亡相关的危险因素，可降低伤后和术后病死率，延长患者的寿命。

相关研究报道，髋部骨折后围手术期的病死率占总病死率的1/4到1/3，约50﹪的患者发生死亡在骨折后前3个月内，另外约70﹪的患者死亡发生在骨折后半年以内，表明骨折及其引发的事件对病死率的影响随着时间的延长会逐步降低，以往认为对死亡原因影响最大的是髋部骨折术后合并严重并发症，这主要来源于对住院期间死亡患者的经验性总结[19-21]。目前，通过多学科的协作治疗已显著降低了住院期间并发症的发生率，但无助于改善术后3个月和1年的病死率。本研究结果表明，髋部骨折合并慢性阻塞性肺疾病预后更差，慢性阻塞性肺疾病为常见的老年呼吸系统疾病，可作为一项独立预后因素为临床诊治提供更多可行的方法，由于髋部骨折后围手术期大部分死亡原因与骨折不构成直接的因果关系，只表明骨折及其引发的事件对机体造成了一定的负面影响，加速了患者的死亡，但其具体机制尚不十分明确。

髋部骨折围手术期近期病死率高，死亡是由多种危险因素共同影响的结果，本研究通过单因素分析显示合并慢性阻塞性肺疾病是老龄髋部骨折患者近期死亡的独立危险因素，分析研究该预后不良因素，对老年髋部骨折患者围手术期的危险因素和防治研究有指导意义，通过分析合并慢性阻塞性肺疾病对患者髋部骨折术后死亡相关影响，可为临床研究提供更多的诊治依据。

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Study on risk factors and prevention for elderly patients with hip fracture accompanied with chronic obstructive pulmonary disease during perioperative period

SHI Zhi-yong, ZHANG Xue-yun, CHEN Feng, et al//
China Medical Equipment,2017,14(4):95-99.

Objective: To analyze and investigate the risk factors and prevention for elderly patients with hip fracture accompanied with chronic obstructive pulmonary disease during perioperation, and to provide reference for improving the level of diagnosis and treatment. Methods: A retrospective study was adopted on the data of elderly patients with hip fracture in three hospitals, and the patients accompanied with chronic obstructive pulmonary disease were divided in observation group(100 cases), while patients without that were divided in control group (100 cases). To analyze the clinical characteristics, treatment and prognosis of the two groups, and count the total mortality rates of patients with hip fracture in perioperative period, 3 months post cure and 1 year post cure, respectively. And analyzed the influences of risk factors of hip fracture accompanied with chronic obstructive pulmonary for mortality rate. Results: The average postoperative recovery times of observation group and control group were 25.4 days and 21.3 days, respectively. The mortality rates of perioperative period, 3 months post cure and 1year post cure of the two groups, respectively, were 22%, 38% and 52% in observation group, and were 8%, 15% and 19% in control group. The function recovery time post cure of observation group was significant worse than that of control group (t=11.39, P<0.05). Conclusion: Accompanied with chronic obstructive pulmonary disease is one of independent risk factors for elderly patients with hip fracture in perioperation, and this result has guiding significance in correlation prevention and research. It can provide reference of diagnosis and treatment for clinical research.

Hip fracture; Chronic obstructive pulmonary disease; Perioperative period; Risk factor; Artificial joint

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.04.025

1672-8270(2017)04-0095-05

R683.3