核素心肌灌注显像对稳定型心绞痛的定位及诊断分析

2017-04-20高波杜琨雷光*

中国医学装备 2017年4期

高波杜琨雷光*

高波①杜琨①雷光①*

目的：分析SPECT核素心肌灌注显像对稳定型心绞痛的定位及诊断在临床中的应用价值。方法：选择70例拟诊为稳定型心绞痛(SAP)的患者，对所有患者均行三磷酸腺苷(ATP)负荷-静息99Tcm-甲氧基异丁基异腈(99Tcm-MIBI)心肌灌注显像(MPI)和冠状动脉造影术(CAG)，比较MPI显像对SAP定位及诊断的准确率。结果：在70例患者的两种方法检查中：①MPI检查阳性者共50例；②CAG诊断为SAP者51例；MPI诊断SAP的阳性预测值为92.0%，灵敏度为90.2%，阴性预测值为75.0%，特异度为78.9%；MPI与CAG结论一致的患者共45例，总符合率为90.0%；③CAG检查阳性者共51例，阳性率为72.9%；④50例MPI阳性患者中经CAG诊断为SAP共46例，阳性率为92.0%，两种方法检查差异具有统计学意义(x2＝5.72，P＜0.05)。结论：99Tcm-MIBI心肌灌注显像检查在稳定型心绞痛的定位及诊断中具有较高应用价值，能够为临床治疗提供可靠依据。

核素心肌灌注显像；稳定型心绞痛；冠状动脉造影；99Tcm-甲氧基异丁基异腈；诊断；SPECT

高波,男,(1976- ),硕士研究生，主治医师。中国中医科学院广安门医院核医学科，从事与核医学科相关的诊疗工作。

稳定型心绞痛(stable angina pectoris，SAP)是由于冠状动脉痉挛导致的短暂性冠状动脉供血不足而产生的心前区压榨性疼痛，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病及冠状动脉功能性改变两种，属于冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CAHD)，主要在劳累时发作，持续约3～10 min，活动停止或含服扩冠脉血管药物后可缓解[1]。冠心病的发病率和病死率逐年上升，已给我国医疗带来沉重负担[2]。由于SAP的诊断以患者主诉为主，患者就医时往往发作已停止，心电图难以诊断，而作为CAHD诊断金标准的冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)属于创伤性检查，故临床上不能作为冠心病的筛查手段，且不能够预测急性事件发生。为此，本研究采用99Tcm-甲氧基异丁基异腈(99Tcm-methoxy isobutyl isonitrile,99Tcm-MIBI)心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging，MPI)，对稳定型心绞痛的定位及诊断取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2016年5月经中国中医科学院广安门医院心内科检查的70例拟诊为SAP患者，其中男性41例，女性29例；年龄27～74岁，平均年龄(56.4±5.8)岁；所有患者的症状、体征均符合2006欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)稳定型心绞痛的诊断标准，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合2006 ESC稳定型心绞痛的诊断标准拟诊为SAP的初诊患者，且心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级；②符合行三磷酸腺苷(adenosinetriphosphate，ATP)核素心肌显像(ATP-MPI)试验的条件；③既往无心肌梗死病史；④符合行CAG检查的条件；⑤知情同意并签署知情同意书。

(2)排除标准：①属于不稳定型心绞痛的患者；②有急性心梗或既往有心梗病史者；③有严重肝、肾、肺、血液、脑疾病及恶性肿瘤者；④心功能Ⅳ级者，有不能控制的心律失常、心内膜炎、心肌炎、先天性心脏病、起搏器植入术后、中重度瓣膜病、严重血压异常及严重心功能衰竭等患者；⑤服用钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、洋地黄类药物及镇静剂在本研究中不能停药者。凡符合排除标准中1条及以上者，予以排除。

1.3 仪器与试剂

采用E.CAM duet SPECT机(德国西门子公司)，配置低能通用型准直器。选用三磷酸腺苷二钠(adenosinetriphosphate，ATP)注射液2 ml：20 mg(国药集团容生制药有限公司)；99Tcm-甲氧基异丁基异腈(99Tcmmethoxy isobutyl isonitrile，99Tcm-MIBI)显像剂(北京森科医药有限公司)。采用二日法对所有患者进行ATP药物负荷-静息99Tcm-MIBI心肌断层显像。

1.4 检查方法

(1)检查第1 d行负荷显像，若发现异常，则2 d后行静息显像。行ATP药物负荷前48 h内停用茶碱和双嘧达莫类药物，检查当日禁服茶碱类饮料(包括咖啡等)，开通两条静脉通道，在其中一条通道通过微量泵泵入ATP，时间为5 min，速度为0.16 mg/kg·min。注射ATP第3 min末时，通过第二条通道弹丸式注射99Tcm-MIBI。在注射ATP过程中严密监测患者症状及生命体征，如出现下述情况终止试验：①严重心绞痛并伴有ST-T下移或抬高≥1 mv；②收缩压＞200 mmHg；③Ⅱ度以上房室传导阻滞; ④其他不耐受的临床症状。

(2)输液完成30 min后嘱患者服用自备脂餐，90 min后对患者进行心肌断层采集，采集参数为：矩阵64×64，放大倍数1.45，探头180°采集，从右前斜45°至左后斜45°，采集32帧，每帧25 s。静息显像为直接通过静脉注入99Tcm-MIBI，之后步骤及图像采集方法与负荷显像输液完后相同。负荷及静息显像均采用滤波反投影法重建心肌水平长轴、短轴及垂直长轴图像。

1.5 图像判读

(1)选择两名有5年以上工作经验的核医学医师进行图像判读。分别观察17节段各节段的显像情况以及各主要冠状动脉供血区域：①左冠状动脉前降支(left anterior descending coronary artery，LAD)，心尖部、上间隔(中段、基底段)、间隔心尖部、前壁(心尖部、中部、基底段)；②左冠状动脉回旋支(left circumflex coronary artery，LCX)，上侧壁(中段、基底段)、侧壁心尖段、下侧壁(中段、基底段)；③右冠状动脉(right coronary artery，RCA)，上侧壁(中段、基底段)、侧壁心尖段、下侧壁(中段、基底段)。

(2)判断MPI异常的标准为2个以上不同方向的断层图像上连续3层以上在某一心肌节段出现稀疏或缺损；负荷显像存在稀疏或缺损的节段，静息显像时该区域缩小、改善或消失者判定为心肌缺血，静息显像时该区域无明显改变者判定为心肌梗死。根据血管的供血区域不同，判断病变血管的属支和累及范围。

1. 6 观察指标

对所有患者MPI检查后2周内行CAG。术后由两名5年以上工作经验的且不知晓本研究病历MPI结果的心内科医师进行阅读判定结果。与邻近正常的血管为指标，目测直径，任意冠状动脉狭窄程度≥50﹪为阳性，狭窄度＜50﹪或正常为阴性，对受累的血管、病变血管支数及其狭窄程度进行记录并与MPI结果比较。

1.7 统计学方法

采用SPSS17.0软件对数据进行统计学处理，计量资料符合正态分布，用均数±标准差(x-±s)表示，比较用t检验；计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ATP-MPI对SAP的诊断

(1)在70例患者中，CAG证实51例为SAP，ATPMPI阳性患者共50例，ATP-MPI诊断SAP的阳性预测值为92.0﹪，灵敏度为90.20﹪，阴性预测值为75.0﹪，特异度为78.95﹪(见表1)。

(2)心肌负荷显像时心尖段及下壁可见放射性分布稀疏区，静息显像时心尖段可见放射性填充，下壁未见明显改变，静息显相心尖段及部分下壁可见放射性填充，如图1、图2所示。

表1 ATP-MPI对SAP的诊断(例)

图1 心肌负荷显像图

图2 心肌静息显像图

2.2 ATP-MPI对SAP狭窄定位诊断的准确性

在70例患者中，ATP-MPI共检测出28例患者病变部位为LAD，CAG正式为25例，LAD符合率为89.3﹪，LCX符合率为100﹪，RCA符合率为100﹪，2支病变符合率为81.8﹪，3支符合率为66.7﹪，51例患者患有SAP，MPI与CAG结论一致的患者共45例，总符合率为90.0﹪，ATP-MPI与CAG检查病变结果比较，差异无统计学意义(x2=0.36，P＞0.05)，见表2。

表2 ATP-MPI对SAP狭窄定位诊断的准确性(例)

2.3 ATP-MPI诊断前后CAG阳性率的比较

在ATP-MPI检查的70例患者中，共51例患者被CAG诊断为SAP，阳性率为72.9﹪；50例ATIMPI阳性患者的CAG检查中，共46例患者被诊断为SAP，阳性率为92.0﹪，差异具有统计学意义(x2=5.72，P＜0.05)，其结果如图3所示。

图3 ATP-MPI诊断前后CAG诊断率的比较

2.4 安全性观察

在70例行ATP试验的患者中49例出现可耐受的头疼、胸闷等不适，心电图无异常改变，输液结束后自行缓解；1例患者出现严重心慌、胸闷等症状，给予备用硝酸甘油含服后好转，观察12 h后未出现其他不适。

3 讨论

由于CAG属于侵入性检查，在临床上不能得到广泛运用。Brown等[3]研究指出，对既往无冠心病史的患者进行CAG检查，仅38﹪患者诊断出冠状动脉狭窄，该研究表明，在对患者进行CAG检查前，应使用无创检查进行危险度分层，否则CAG的诊断率非常低。临床上若对疑诊为冠心病的患者，可予无创检查进行初步筛查，从而减少该类患者行有创检查概率，提高CAG诊断效率。

在所有无创检查中，MPI已成为国际公认的诊断冠心病最可靠的方法，该方法可反映冠状动脉对心肌的血流灌注量以及心肌细胞的活性，心肌缺损范围可反映患者冠心病严重程度，从而判断预后[4-6]。MPI对心肌缺血的部位、范围及程度都能较准确地判断，同时在冠心病的诊断、预后及治疗决策及疗效评估中都有较好应用[7]。Chen等[8]报道，美国每年进行MPI检查的患者大约为800万例。随着我国开展MPI的医院越来越多，其在临床也发挥着越来越重要的作用。

Schuijf等[9]报道，日本一项大规模研究显示，MPI正常的患者，每年发生心脏事件的概率＜1﹪，表明MPI对于患者进行治疗决策起着重大作用。Schuijif等[9]另一项研究证实，对于MPI正常的患者，即使CAG提示冠状动脉管腔狭窄，该类患者心脏事件的发生率也很低。对于MPI结果显示轻度缺血的患者，进行药物治疗可以获得较好疗效，且优于冠状动脉血管重组治疗[11]。这意味着对于MPI正常的患者，可以安全地进行药物治疗，而不用进一步行侵入性检查。

本研究中，70例疑诊为SAP的患者，MPI检查阳性者共50例，CAG诊断为SAP者51例，MPI诊断SAP的阳性预测值为92.0﹪，灵敏度为90.2﹪，阴性预测值为75.0﹪，特异度为78.9﹪，表明ATP-MPI对SAP的诊断准确率较高，51例患者患有SAP，MPI与CAG部位结论一致的患者共45例，总符合率为90.0﹪，差异无显著统计学意义，证实ATP-MPI对SAP部位的诊断较准确，与CAG结果无显著差异，而对50例ATP-MPI阳性患者进行CAG检查，共46例患者诊断为SAP，阳性率为92.0﹪，显著高于直接进行CAG的诊断率，表明MPI检查能够为临床治疗稳定型心绞痛患者提供可靠依据，筛查出需行CAG检查的患者，避免不必要的侵入性检查，有利于临床合理整合医疗资源及成本控制[12]。

临床中多项研究证实，MPI不仅在稳定型心绞痛的定位及诊断中具有较高应用价值，在诊断不稳定型心绞痛、冠状动脉慢性完全闭塞病变以及冠状动脉慢血流中均有较大价值[13-16]。故在心内科应加强推广MPI的应用，同时联合多项检查可发挥其更大效用。

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The analysis of localization and diagnosing of radionuclide myocardial perfusion function of patients with lung cancer

GAO Bo, DU Kun, LEI Guang//
China Medical Equipment,2017,14(4):73-76.

Objective: To analyze the application value of radionuclide myocardial perfusion imaging in the localization and diagnosis for stable angina pectoris in clinical practice. Methods: A total of 70 patients who had been diagnosed with stable angina pectoris (SAP) were enrolled, and all patients underwent ATP-loaded ATP-99Tcm-MIBI (99Tcm-MIBI) myocardial perfusion imaging (MPI) and coronary angiography (CAG) were used to compare the accuracy of MPI imaging in localization and diagnosis for SAP. Results: In the 70 cases of patients with two methods of examination: ①In MPI diagnosis, positive patients were 50 cases, and the positive predictive value of SAP, sensitivity, negative predictive value and specificity were, respectively, 92.0%, 90.2%, 75.0% and 78.9%. There were 45 patients were consistently diagnosed as SAP by the two methods and the total compliance rate was 90.0%. ②in 70 patients, 51 cases were diagnosed as SAP by CAG examination, the positive rate was 72.9%; ③in 50 MPI positive patients, 46 patients were consistent with the results of CAG diagnosis, and the positive rate was 92.0%. The difference between the two methods was statistically significant (x2= 5.72, P<0.05). Conclusion:99Tcm-MIBI myocardial perfusion imaging can be used as a "gatekeeper" in patients with stable angina pectoris, and has high application value in the location and diagnosis for stable angina pectoris. The diagnosis and treatment links of stable angina pectoris can save costs and provide a reliable evidencet for clinical practice.

Radionuclide myocardial perfusion imaging; Stable angina pectoris; Coronary angiography;99Tcmmethoxy isobutyl isonitrile; diagnosis; SPECT

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.04.019

1672-8270(2017)04-0073-04

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