临床护理辅助决策系统的探索与研究

■ 王 晨朱立峰

临床护理辅助决策系统的探索与研究

■ 王 晨①朱立峰①

护理评估电子化 辅助决策 医院护理

在医疗信息化进程中，普通的电子文书仅仅作为电子化存档已经无法满足医院的发展需要。通过医护人员对病史的记录，由计算机从中深度挖掘，将抓取的关键字通过预先制定的复杂逻辑进行分析，形成一套有效的临床电子辅助决策系统已经成为医院信息化未来的发展趋势。作者针对护理评估中对危重症评估、风险评估、护理级别的电子辅助决策进行探索与研究。

Author’s address：Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, No.197, Ruijin Er Road, Shanghai, 200025, PRC

以电子病历为核心的临床信息化是近年医院信息化建设的重点，除服务于医生临床工作，服务于护理临床工作的应用也已得到较广泛的应用。在笔者所在医院，从2013年起在病区各护理单元推广了移动护理系统，重点解决身份核对、医嘱执行等业务工作。在此过程中，护理系统产生了大量临床护理数据，如何结合医疗数据和护理数据进一步提升护理质量，成为一个新的发展方向。

由此笔者所在医院，以护理危重症评估、护理风险评估和分级护理智能筛查为核心，建立了一套临床护理辅助决策系统，以进一步保障护理安全，提升护理质量。

1 医院护理信息化现状

近年来，随着住院患者数量增加，危重抢救等护理工作日益繁重。目前我院拥有核定床位数2000余张，月均周转率4.12人次，日均出入院289人。护理人员需要对每个患者的病情进行及时的记录。

护理病史是患者病史的重要组成部分，护理记录不仅反映了护理工作人员对患者病情的观察记录过程，同时也体现了医疗机构的护理质量以及管理水平[1]。我院早在2007年上线了电子病历系统，实现了护理病史的电子化。2008年，在原电子病历系统的基础上，结合临床护理工作中使用经验，并应对临床和管理部门的新需求，对该系统进行了系统重构，并于2009年上线了全新的电子病历。新电子病历采用结构化存储，在日常工作中极大地简化了护理人员的书写方式，减少了工作量，提高了工作效率，得到我院护理人员的一致好评。

但我院并不满足于眼前的工作成果，在减轻临床护理工作量的同时，提升护理病史质量，成为医院进一步深化信息化改革工作的研究探索方向。

2 护理辅助决策系统设计原则

2.1 规范评估流程提高病史质量

原卫生部于2010年出台的《病历书写基本规范》，明确地对护理记录的书写格式进行了规范。其中第二十三条指出，病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟[2]。

在临床的实际操作中，由于住院患者多、新员工培训等问题，会造成护理病史内容的缺、乱、格式不一，增加了管理部门监管难度。护理评估实现结构化，由护理部结合《病历书写基本规范》的要求，设计全院通用的护理评估模板。再根据临床科室的个性，设计专科评估模板，如血液科对穿刺点的特殊要求，灼伤科对辅料的护理要求等。从而达到共性与个性相结合，在一份护理评估中既满足了不同科室共性化的需求，也满足了各专科的差异化需求。全院模板和专科模板中，对各护理需求点进行节点控制，方便书写和查遗提醒。

结构化的护理评估能够规范护士的录入，实现节点质控，防止内容缺失，对护士进行简单的培训就可以独立完成。同时规范了病史的格式，简洁大方、整齐划一，方便病史查阅。控制节点也可以辅助护士对病人进行全方位的病情观察。在填写的过程中，客观提醒护士是否有遗漏的护理环节，比如TPRBP是否测量，体位如何，是否翻身，出入水量，神智情况，是否压疮等。既规范了护理评估流程，又提高了病史质量，同时还提高了护理服务水平，一举多得。

2.2 高危因素筛查实现风险预警

患者在入院后，床位护士会对患者进行一次全面的入院护理评估，包括查体、自理能力、生理营养状况、皮肤粘膜状况、疼痛状况、心理情况、置管情况等。将病人的生理、心理进行全方位的评估记录。在住院期间，护士会对患者每天的病情变化进行观测，实时记录患者病情的变化情况。

护士通过护理记录中的病情状况进行综合分析，对病人潜在风险进行预测。在临床护理过程中，难免出现遗漏或者错误，由此引发的坠床、跌倒情况时有发生。这不仅对患者身心造成了二次伤害，也对医院的声誉造成了很大的负面影响。如何减少风险的发生，如何控制风险的发生，是每个护理工作者都在探究的问题。比如床前交班、悬挂床头警示卡等措施应运而生，但也仅仅做到了事前预警，无法避免遗漏和错误。

借助信息化手段，对护理记录数据中的高危因素进行筛查，结合患者病情的前后变化趋势，实现对患者跌倒、压疮、营养风险的实时预警，辅助护士对患者病情的护理监控，防止风险的发生。

2.3 分级护理筛查辅助临床决策

分级护理是根据对病人病情的轻、重、缓、急，以及病人自理能力的评估，给予不同级别的护理。临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级，护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。

护理级别分为4级，有一整套严格的制定规范，涉及患者住院期间的护理人员配置、看护要求和收费标准。护理级别的下达，直接关系到患者住院期间获得护理的情况。通过信息化手段，对患者病情进行筛查，监控患者病情变化，由计算机给出建议，护理级别是否需要上升或者下调,让医护人员更直观地得到辅助意见，从而帮助下达护理级别的决策。同时对在院病人的护理建议统一制定预紧机制，报备病区护士长和护理部，使护理监管部门能够掌控医院的护理状况，及时进行资源调配。

2.4 高危风险上报优化闭环管理

制定对潜在风险的及时上报机制，低风险上报当班护士、病区护士长的二级报备方案，对高风险最终上报至护理部的三级报备方案。借助自动化的预警上报机制，将风险控制在可控的最低范围内。

对全院患者实行资料收集、风险筛查、风险上报、资源调度、实施护理、再到资料收集的护理闭环管理机制，使护理程序制度化、电子化、智能化，降低监控成本，提高护理质量。详见图1。

图1 通过临床辅助决策系统实现的护理闭环管理流程

3 护理辅助决策系统功能实现

3.1 以服务临床为宗旨

临床医疗是医院的核心业务，医院的一切改革措施都围绕着为临床服务这个宗旨，医疗信息化改革亦是如此。一套操作简单、界面友好、交互便捷、紧密结合临床需求、让护理一线员工欢迎使用的护理评估，是护理评估单的设计重点。结构化电子病历相较传统非结构化电子病历而言优势更为明显，结构化的病史可以突破传统的表单式数据存储，将自然语言方式录入的文本按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义以结构的方式进行保存，最终为辅助决策系统所用。详见图2。

采用结构化设计护理评估单，使临床护士在书写护理评估时，摆脱了按照特定的表格凭空去填写内容的传统形式，而是以既定的结构化模板进行书写，护士要做的仅仅是按照模板选择预先拟定的内容，或者填写重要的护理环节的内容。这样做，护士用于书写护理文书上的时间大大减少，将更多的时间用于关注患者的护理工作。预先制定的模板又可以从侧面辅助提醒护士，是否有遗漏的观察记录事项。这里就需要对评估的规则细化到每个科室，根据每个科室的个性化需求增加对权重的影响因子。

3.2 高危风险筛查制定

风险评估是临床护理的重要一步，护理工作中的风险无处不在，只有当护理人员在工作中意识到风险的存在，并准确地做出风险评估，才能有效地防范风险的发生。护理人员通过结合barthel指数、诊断、检验指标、TPRBP等数据，给予患者风险的评估。但是由于人员素质的参差不齐，评估的结果并不让人满意。给计算机预先制定评判的规则，可以更全面、更客观地做出风险预测。

如何制定一套精准的风险筛查评估标准，需要仔细考量。每个因素，作为评判中的一个影响因子，所占的比重不尽相同，这就要对每个因子增加权重，通过权重来平衡每个因子对最终评估的影响程度。将权重设置成可配置式，通过护理监管部门的定期例会，对权重进行讨论，细微调整，通过日积月累，最终能够得到更符合临床要求的权重配比。

然而，对于一所大型综合性医院，一套规则无法将所有科室都全面覆盖。比如骨科的病人更容易发生跌倒，烧伤科的病人更容易发生压疮。

3.3 分级护理筛查制定

和风险护理筛查一样，分级护理筛查也需要设计一套细分到科室的权重配置规则。比如ICU病区的患者，病情往往较普通病房病人严重，相应的护理等级就较高。因此，病区个性化护理筛查权重的设置，就非常符合临床的实际需求。

分级护理筛查的影响因子，除了客观的数据外，还将结合风险筛查的评估结果，将风险筛查加上权重进行计算，使得其结果更准确，更符合临床辅助决策的要求。

3.4 高危风险分级上报

制定完善的高危风险分级上报规则，将筛查出高危风险的病人信息上报到病区护士长和护理部，由护理监管部门及时进行资源（包括人员和器械）的调配。随着通讯科技的发展，除了电子邮件外，将风险预警信息通过短信或微信发送到分管人员手机上，使得相应责任人更及时地接收到预警信息，从而做出及时的处置措施，避免风险的发生。

图2 临床辅助决策系统的书写界面

4 临床护理辅助决策系统的发展与探究

在笔者所在医院，护理临床辅助决策系统自2013年试运行始，由最初的6个病区试点，到全院含ICU病区的普及推广，最后到全员正式运行，共历时18个月。从试运行到正式上线期间，通过每月护理部例会，将各个病区危重病评分（APACHE II）、风险筛查、护理筛查等关键评估指数进行统计汇总，结合各个病区的实际情况，对影响因子和评分权重进行调整。

在2015年我院护理病史质控检查中，有护理临床辅助决策系统提供的护理筛查准确率相较2014年的91.3%提高到98.9%，风险筛查预警准确率相较2014年的89.7%提高到99.1%。我院护理临床辅助决策系统并未停止发展的脚步，正逐步探究导管的自动化评估，并尝试将信息与院内感染系统共享，形成一套完整的医院辅助决策信息链。我院护理临床辅助决策系统将向着更全面、更精准的方向发展。

护理临床辅助决策系统，具有传统护理电子病历无法比拟的优点。简化了护理人员书写护理病史的流程，减少了护理人员在电脑前的时间，增加了风险的辅助筛查，并帮助医护人员对制定护理分级。护理临床辅助决策系统使得护理工作朝信息化、智能化更进一步。

[1] 王志琴,孙红军.护理电子病历的设计和质量控制[J].护理与康复，2009,2(8):2.

[2] 卫生部.病历书写基本规范[S].卫医政发〔2010〕11号.

Research on clinical nursing assistant decision

/ WANG Chen, ZHU Lifeng// Chinese Hospitals. -2017,21(4):68-70

electronic nursing assessment, support decision making, hospital nursing

In the process of medical information, ordinary electronic medical records as an electronic archive, has been unable to meet the development needs for the hospital. It is considered that through the records of medical history, depth mining by computers, crawl the keyword, and analyzing by complex logic, designing a clinical electronic assistant decision system will become the development trend. In this paper, the electronic assisted decision making of the critical care assessment, risk assessment, and grading nursing care are discussed.

2016-11-15](责任编辑 王远美)

基于瑞金医院的临床大数据平台建设及深度应用（上海市软科学研究计划)

①上海交通大学医学院附属瑞金医院，200025 上海市瑞金二路197号

朱立峰：上海交通大学医学院附属瑞金医院计算机中心副主任

E-mail：zlf@rjh.com.cn