从患者视角研究医疗纠纷成因的对策建议

■ 郑雪倩匡绍华高树宽刘 方王 晨

从患者视角研究医疗纠纷成因的对策建议

■ 郑雪倩①匡绍华②高树宽①刘 方③王 晨④

医疗纠纷 医患关系 分级诊疗 医疗风险

通过对医疗纠纷发生因素进行深入分析，总结出综合医疗纠纷指标体系框架，从建立纠纷指标体系、加强医疗机构运营管理、建立分级诊疗体系、建立社会风险分担机制、完善相关法律、完善医患权利义务、加强医学科普教学宣传等方面为医疗纠纷处理、医患关系的改善以及医疗卫生事业的发展提出有效的意见和建议。

Author’s address：Medical Legal Committee of Chinese Hospital Association, No.2, Fuguo Street, Xicheng District, Beijing, 100034, PRC

1 加强医疗机构运营管理，利用现代化手段，引进互联网技术改善医疗服务流程、管理

医疗机构管理者应积极引入现代化科技手段、互联网技术等，提高自身服务质量、医疗技术水平，主动改善医疗服务流程，为医患矛盾的缓解作出努力[1]。加强医疗机构运营、管理工作，方便患者就医，保障患者安全、尊重患者隐私权和知情同意权。

2 从社会角度化解医疗纠纷

2.1 目前全国各医院关于医疗纠纷产生因素的指标不统一，数据不能共享

卫生行政部门无法获得区域内医疗纠纷监测的准确数据，难以及时准确地对医疗风险进行评估，更无法适时发布预警信号。因此，制定符合我国实际情况的综合医疗纠纷相关因素评价指标，建立医疗纠纷预警监测指标系统，成立医疗风险实时上报数据库，对提高医疗质量、防止医疗纠纷形成、保障患者安全具有重要意义。

根据指标体系的特性要求，要使医疗纠纷相关因素评价指标体系能够全面、系统并且科学地反映出医疗纠纷发生的现状，同时还要具有可操作性，依据系统、科学、目标一致、可操作的原则，根据医患双方由于信息不对称导致医患沟通不顺畅、医疗技术水平局限性、由于医疗费用不断增高引发患者对于医疗服务质量提出更高的要求、面对医疗纠纷时患者过度维权等影响医患关系和谐的主要因素，分别从医患沟通效率、患者治疗结果、医生工作满意度及医患纠纷程度4个层次综合评价医患关系和谐度。根据这4个层次的研究，汇总为12类指标51项细化指标（图1），建立了医疗纠纷指标体系，有利于全国统一数据收集、整理、统计，找出医疗纠纷因素并制定相应防范对策；有利于医疗纠纷预防及处理，规范医务人员的医疗行为，提高医疗服务质量，科学精细化管理和监督。

2.2 建立社会风险分担机制

2.2.1 建立社会医疗风险保险基金制度。结合我国国情，建立由政府、医疗机构、医务人员三方共同出资的社会医疗风险保险基金。从国家层面着手，从公民缴纳的税款中扣取一定比例的金额加入到医疗风险保险基金。当患者出现因非医疗过错医疗行为所致的医疗损害后果时，帮助医患双方分担医疗风险，从而化解医疗纠纷、改善医患关系[2]。

图1 12项医疗纠纷重要成因分类及51项细化指标

2.2.2 建立就诊患者医疗风险基金制度。如每位门诊患者缴纳1元，每位住院患者缴纳10元风险基金。所有遭受非医疗过错医疗行为所致医疗损害后果的患者，都可以通过该医疗风险基金得到救济和补偿，从而可以合理分散医疗风险，化解医疗纠纷。

2.2.3 建立医疗意外损害社会救济基金。结合我国现有为保障困难群众基本医疗需求方面的城乡医疗救助制度，建立医疗意外损害社会救济基金。救济基金必须由国家主导设立公益性基金，由政府、医疗机构、医务人员和所有就医患者共同出资建立，政府应该承担大部分费用。通过立法方式对基金的救助范围、方式、人员类型、申请程序等进行规范，并请相关专业机构或组织对医疗意外的定义、严重损害的程度等进行规范明确，但精神损害赔偿费用不应从救济基金中支出。

2.2.4 加强医学科普教学宣传，认识医疗风险，降低期望值。国家、卫生行政部门应引导新闻媒体开展正确的医学科普宣传工作，对医疗风险进行正面、客观、公正地宣传，提高社会大众对医疗卫生、医疗风险、医疗技术的认识，使患者理解目前医学技术的局限以及医务人员的工作，正确认识医疗风险的存在，适当降低自身对疾病治疗的期望值。同时对社会大众加强自身医学基础知识以及基础卫生保健知识的普及和水平，提高自身身体素质，减少疾病的发生，适当缓解医疗机构和医务人员的诊疗压力，优化医疗资源。

3 从立法角度化解医疗纠纷

3.1 国家建立分级诊疗体系，保障制度的完善，解决看病难、看病贵问题

结合我国医疗服务体系发展现状，政府制定上下联动的分级诊疗体系。在现实中，经常发生患者选择在二级医疗机构进行手术，当手术过程中遇到问题，需要请上级医生进行指导时，需要由患者自己去邀请上级医生的情况。因为该二级医疗机构没有卫生行政部门指定的上级医疗机构负责技术指导工作。因此，仅依靠医疗机构之间的医联体来发展分级诊疗是不全面的，国家应按照区域分区分片的开展分级诊疗，进行全面系统的规划，由省级医疗机构指导市级医疗机构、市级医疗机构指导县级医疗机构、县级医疗机构指导乡村卫生院等，上级医疗机构负责下级医疗机构的医疗技术指导、上下转诊等，建立类似高危孕产妇的分级诊疗体系。

3.1.1 明确医疗机构功能定位，建立和健全区域规划、资源配备、功能定位的三级医疗服务体系。在城市建立三级医疗服务体系：一级是基层医疗机构，主要诊疗常见病和多发病；二级公立医疗机构根据自身特点进行转型，承担社区基本医疗和公共卫生工作，或者转型为专科医院、康复医院、护理医院；三级公立医疗机构承担医学教学、科研任务，开展疑难危重病诊疗工作。

3.1.2 借力区域医联体建设。在区域医联体内首先要实现患者医疗信息共享，避免患者重复检查治疗，节约医疗资源；对医保相关制度和规定进行改革，使之与现行的分级诊疗体系建设相适应。通过改革医保等相关制度，在医联体内部形成利益共同体，提高不同层级医疗机构的双向转诊积极性和动力。

3.1.3 增加基层优质卫生人力资源供给，培养全科医生和家庭医生，建立健全社区签约家庭医生责任制。健全全科医生规范化培养体系，短期内可通过建立诊疗共同体建设等形式，发挥地区三级医疗机构的医疗资源优势，加强对基层医疗机构医务人员的业务技术培训。

建立社区签约制家庭医生责任制，通过社区首诊制为患者提供连续、灵活、便捷的综合医疗保健服务模式。通过家庭医生与居民的签约，建立以社区全科医生为主体的契约式服务新格局，为社区居民提供全天候的健康管理服务, 改变传统的接诊模式，提高社区居民健康水平，合理分配医疗资源。

3.1.4 推进互联网医疗，为患者提供更便捷、更有利的医疗服务。①非医疗机构拟在互联网平台上开展健康保健咨询服务以及医疗辅助性服务，如建立慢性病患者健康信息管理等。应根据《互联网医疗保健信息服务管理办法》或相关法律规范性文件进行审核备案。②提供健康保健咨询服务的医生及相关人员应按照相关规定进行资质备案管理。健康保健公司应保证在该机构从事咨询服务人员的资质，以确保患者的安全。③完善医生个人开展互联网诊疗制度。医生必须依托医疗机构才可以开展互联网诊疗行为，医生个人注册的医疗机构也必须经过卫生行政部门批准。④“滴滴医生”可逐渐发展为家庭医生模式。“滴滴医生”的模式可以放开，使其逐渐发展成为全科医生与社区连接的服务，发展成家庭医生。但应注意的是，“滴滴医生”如果不依托医疗机构，不能和医生个人合作开展此模式。⑤解决互联网医疗社会保险报销问题。随着互联网+医疗的发展，很多医疗机构都开始使用互联网支付的方式来解决患者排队问题，此方法对于优化就诊流程，提高效率，方便患者就医、取药、缴费等服务是十分有益的。在我国开展互联网诊疗活动对于解决患者看病难，促进我国分级诊疗的开展是有利的。政府相关部门应对是否将互联网医疗纳入社会保险范围等进行深入研究和探讨。⑥健全互联网医疗患者病历、健康档案信息管理及隐私保护。医疗机构的互联网诊疗行为发生的病历，按照电子病历的相关规定管理。国家应对健康保健咨询的患者信息档案制定相应的管理规定和措施，以确保患者的隐私和医疗信息安全。

3.2 完善相关法律，完善医患权利义务

3.2.1 建立《医疗卫生基本法》，明确医患双方权利义务，依法处理医疗纠纷。目前我国主要是依据《民事诉讼法》《侵权责任法》《医疗机构管理条例和实施细则》《医疗事故处理条例》《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》等法律法规，来处理和解决医疗纠纷。但目前针对具体的司法解释细则等方面又不够完备，相关法律尚不配套，特别是对“医疗事故”的界定范围较窄，缺少健全合理的法定赔偿标准，在一定程度上使患者和家属产生了走法律程序难、获赔偿难或赔偿少的印象，导致大多数医患纠纷的患方不愿走正常法律途径解决医疗纠纷而采取闹事等非正常手段，给医疗机构施压。目前对于一些不严重的医疗纠纷，患者及其家属都愿意通过走正常的法律程序途径，或者通过医患双方协商或医调委调解解决，但是对于一些涉及赔偿数额较大的医疗纠纷，一旦患者和家属不能达到预期目的，就会采取各种非正常手段扰乱医疗机构的正常诊疗秩序、干扰其他患者就诊，给医疗机构、医务人员造成不良影响和压力。因此应当尽早出台《医事法》，通过立法规范患方的维权方式，鼓励患方采用合法、理性的方式进行维权，处理医疗争议问题。

3.2.2 建立统一规范的医疗损害司法鉴定制度。国家应建立统一的司法鉴定制度，对鉴定组织机构、鉴定人员、鉴定专家库等制定统一的标准、程序，使鉴定活动严格按照标准、程序执行。鉴定活动还可吸纳社会各界人士参加。同时还应建立鉴定专家出庭质证、签字等相关制度。

3.2.3 建立司法前置性医疗纠纷仲裁制度。如果由政府出面建立医疗纠纷仲裁制度，可参照劳动人事争议仲裁的模式，通过立法确立其法律地位，将有利于引导患方进行医疗纠纷仲裁。其作为司法诉讼前置程序，可以将医疗纠纷处理引导出医疗机构，减少医患之间的直接冲突，同时也缓解了医疗机构处理医疗纠纷的诸多压力[3]。

3.2.4 法院判决应坚持公正、公平，树立法律权威。建议法院在审理医疗纠纷案件时，针对医疗损害的特殊性制定独立的赔偿制度和标准，同时考虑医疗行业的公益性质，在医疗纠纷赔偿数额上采取一定的限额措施。设立赔偿金的支付监管制度，确保赔偿款项专款专用，切实保障患者的合法权益。同时也要正确引导患者进行理性诉讼，不应采用闹事等非正常手段，给法院、医疗机构施加压力，影响医疗纠纷案件的客观、公平处理，将法院判决视作变相救助体系。

4 小结

现阶段医疗纠纷已成为社会关注的热点和阻碍我国医疗行业健康发展的关键问题，如何化解这一难题已成为我国社会亟待解决的重要课题。对医疗纠纷发生原因进行深入分析，对更好地解决医疗纠纷、维护医患双方利益具有重要意义。目前，我国关于医疗纠纷发生因素的研究存在局限性。第一，目前国家没有统一的医疗纠纷成因分类标准，各种医疗纠纷分类方法种类和名目繁多，不利于全国各部门医疗纠纷数据的统计、上报和医疗风险的管理。第二，多数医疗纠纷因素仅限于从医院、医务人员的角度进行分析，而从客户服务关系的角度深入剖析医疗纠纷的发生甚少。第三，已有的研究大多以理论分析为主，相关实证研究也存在研究视角和取样范围过于单一、样本容量偏少等问题，缺少有较强科学性和说服力的实证支持。

[1] 王安其,郑雪倩,高树宽.浅析无过错医疗损害补偿制度的构建[J].中国卫生人才,2016(7)：42-46.

[2] 袁江帆,陈伟,陈秀丽,等.我国医疗风险分担机制的探索与展望[J].解放军医院管理杂志，2014,21(8)：724-726.

[3] 郑雪倩,高树宽,周洪柱,等.解决暴力伤医事件和医疗纠纷的相关建议[J].中国医院,2014，18(3):10-11.

Causes and countermeasures of medical dispute in view of patients

/ ZHENG Xueqian, KUANG Shaohua, GAO Shukuan, LIU Fang, WANG Chen// Chinese Hospitals. -2017,21(4):12-14

medical dispute, hospital patient relationship, hierarchical medical care, medical risk

A comprehensive medical dispute assessment index system was carried out based on the analysis of medical dispute factors. Suggestions aiming to improving hospital patient relationship, preventing medical dispute and promoting healthcare development which can be described as designing index system, strengthening hospital operation management, establishing hierarchical medical care system, constructing social risk sharing mechanism, completing law and patientdoctor rights and duties and improving education are presented.

2017-03-21](责任编辑 张晓辉)

United Nations International Children’s Emergency Fund

①中国医院协会医疗法制专业委员会，100034 北京市西城区富国街2号

②中国聋儿康复研究中心，100029 北京市朝阳区惠新里甲8号

③北京市医疗纠纷人民调解委员会，100061 北京市东城区幸福大街甲37号

④北京天坛医院，100050 北京市东城区天坛西里6号

匡绍华：中国聋儿康复研究中心研究员

E-mail：kuangshh@163.com