某大型三甲医院手术分级管理制度的实践与思考

■ 马 晓王 婷李晓北

某大型三甲医院手术分级管理制度的实践与思考

■ 马 晓①王 婷①李晓北①

手术分级 医师权限 动态管理 信息化建设

手术分级管理是持续改进医疗质量，确保患者安全的重要措施之一。作者着重介绍了某大型三甲医院依靠信息化建设开展手术分级管理的情况，总结建立手术分级目录、授予医师手术权限以及动态管理的经验，并针对在实践过程中遇到的主要问题，提出完善手术分级目录，加强医师授权与再评价体系建设的建议，以便能为手术分级管理制度更好地健全和推广提供一定的参考。

Author’s address：Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, No.8, Gongren Tiyuchang Nan Road, Chaoyang District, Beijing, 100020, PRC

手术分级管理是以提高医疗质量、保障患者医疗安全为目标，将医疗技术准入和人员资质准入相结合的医疗管理手段[1]。作为医疗质量管理的重点和难点，其关系着患者的健康甚至生命。原卫生部早在2009年就已颁布《医疗技术临床应用管理办法》[卫医政发〔2009〕18号]，要求国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。之后2012年8月3日又印发了《医疗机构手术分级管理制度（试行）》[卫办医政发〔2012〕94号]，要求各医疗机构建立健全手术分级制度并对手术医师授予相应的手术权限。原北京市卫生局也在2010年发布了《北京市医疗机构手术分级管理办法（试行）》，要求各医疗机构应当开展与医院等级和登记的诊疗科目相符的手术。

但是，传统的手术分级管理已远远滞后于医疗技术的快速发展。自2011版手术分级目录之后，国家未再发布统一的手术分级目录，其手术名称与分级已不适应于临床应用，不少手术已被新的术式所取代。各医疗机构根据自身实际情况自行建立的《手术分级目录》，缺乏权威性、指导性。另外，相关手术人员授权管理往往流于形式，无法满足保障医疗质量与医疗安全的需要。为了进一步推进手术分级管理制度的有效实施，加强对临床医师的手术管理[2]，更好地体现科学精细化管理，该院结合自身条件和情况，于2015年底建立和实施手术分级管理制度，并借助医院信息系统实现手术分级信息化、数字化管理[3]。

1 手术分级管理实践

该院作为某医科大学附属医院，是北京市一所集医疗、教学、科研、预防为一体的三级甲等综合医院。目前，拥有床位约1400张，手术医师365人，2015年手术量突破4.3万台。

1.1 手术分级目录

由于每所医院规模条件、功能定位以及特色专长等情况各不相同，所开展的术式种类差别也会很大，各医院根据自身的状况制定了不同版本的手术分级目录。主要方法大致有4种：（1）依照医院常规开展的手术项目进行分级；（2）按照《全国医疗服务项目规范》或医疗服务价格手册中的手术名称制定分级；（3）在原卫生部《手术分级目录（2011版）》基础上进行修订；（4）用国际疾病分类手术码（ICD-9-CM-3）为数据库的手术分类编码直接对应手术级别，编写手术分级目录。

基于以上情况，根据本院医疗工作的特点，该院制定手术分级目录的步骤主要分为4步。

1.1.1 建立标准化手术名称字典库。调取全院近5年开展的所有手术项目，将其与国际国内标准化数据体系之一的ICD-9-CM-3手术名称及操作编码进行对应，重新规范手术名称。利用ICD-9-CM-3提供的标准术语，后期可以更加方便准确地对数据进行查询和统计。

1.1.2 制定手术分级目录。将标准化手术名称字典库按照科室进行下发，参照原卫生部《手术分级目录（2011版）》，各手术科室组织科内讨论，结合专科实际情况予以分级。科室根据风险性和难易程度不同，将手术分为4级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

1.1.3 核对手术分级目录。将临床科主任签字确认后的分级目录在规定时间内上交医务处，工作人员将科室分级与原卫生部分级不一致的比对汇总后，再次分发至各科室进行重新确认。同时，对该院独立开展但未在北京市、原卫生部手术分级目录中出现的项目再次进行分级。经过数次核对后，医务部门初步拟定该院手术分级目录。

1.1.4 形成手术分级目录。医务处组织召开医院医疗技术临床应用管理委员会，各位专家对存在较大分歧争议的手术分级项目进行分析讨论，达成一致意见，并最终形成适用于该院的手术分级目录。

目前，该院手术分级目录中除操作、介入类外，现有手术6314项，其中一级手术495项、二级手术1777项、三级手术2617项、四级手术1425项。

1.2 手术医师权限

通过医院统计信息平台，收集已有的手术操作档案资料[4]，包括手术医师的工作年限、专业技术职称、专业特点以及既往开展手术的数量等。由医师本人提出准入申请，科室对其专业能力初步审核合格后上报医疗技术临床应用管理委员会，进行评定并授予相应的权限,确定不同级别的医生开展不同级别的手术。

1.3 手术动态管理

手术的动态管理包含两层含义：一是手术项目的动态化管理；二是手术者资格准入的动态管理[5]。手术项目的动态化管理是根据该院学科专业发展的实际情况添加新的手术项目与分级，或对已有手术项目的分级进行调整，如新技术新业务的开展。对手术项目施行随时更新完善。

手术资格准入的动态管理是对各手术医师的能力进行再评价与再授权，是保证手术安全的必要条件[6]。该院对医师手术权限的调整周期为半年到一年。另外，新调入人员应在本院重新审定并授权。

1.4 手术分级信息化建设

随着信息化建设的不断发展，该院于2015年正式上线手术麻醉信息系统（以下简称“手麻系统”），将手术分级目录以及手术医师分级授权结果嵌入，建立二者之间的匹配关系。每位医师可通过该系统查询被授予的手术级别，并依据此进行手术申请，当权限不符合系统设定时，将给予警告与干预。

2 讨论

2.1 取得成效

手术分级管理工作作为医疗工作的重点之一，该院前期准备了将近一年的时间，以手麻系统为载体正式开始实施之后，目前取得了一定的成效。

2.1.1 手术分级规范医生的医疗行为。通过手术分级管理，凭借手麻系统的设定，明确了各专业医师能够开展的手术级别和范围，提高了手术医师的操作规范性[2]。依靠术前管控，严格把关医师权限，实行有效的监督，从而减少和避免了越权手术，一定程度上保障了患者安全。

2.1.2 手术分级为年轻医师提供平台。手术分级的动态管理，可以在一定程度上打破年资较长的医师长期独揽、把持部分手术项目[1]的现象，限制实际操作能力较差的高职称医师进行手术。同时，使得青年医师得以发展，最大限度发挥其专长[7]，提升自身手术技巧。

2.1.3 手术分级为绩效考核提供依据。依托于手麻系统，方便对某一时期内全院、各手术科室、各手术医师所做各级手术的数量以及百分比等信息进行统计[8]，更直观、科学、客观地反映出各手术科室、各手术医师工作量的大小、效率的快慢以及手术含金量的高低。同时，该院将手术分级管理纳入绩效考核体系[8]，依据信息化手段提取的各类数据对科室进行手术奖励，鼓励科室多开展大中手术，增加超额完成大中手术的奖励力度，引导三级甲等综合医院临床医生更好地发挥疑难危重症的处置能力和工作效率。

2.2 存在问题

由于手术分级管理工作在该院尚处于起步运行阶段，在施行过程中仍然存在一些问题需要解决和完善。

2.2.1 手术分级目录与收费目录对应性差。该院在对诊疗经过进行全过程管理时，需要完成HIS（OCS）-手麻系统-电子病历三者的对接，以确保信息的准确。但OCS中医疗服务操作项目分类与编码（发改委物价编码），与电子病历中国际疾病分类手术码（ICD-9-CM-3）来自于完全不同的系统。《全国医疗服务价格项目规范》为手术收费制定，所列手术名称主要从手术收费需要出发，更符合医生习惯，但项目相对落后、不足，而ICD-9-CM-3将各种操作归入解剖系统，它的索引所列内容更新更全。所以二者手术名称存在一定的差异，无法进行对应。

2.2.2 手术人员授权、评价标准简单。该院同大部分医疗机构类似，大多基于专业技术职称、执业类别，以及从事相关专业年限、手术完成数量等对手术人员进行授权，缺乏个体医疗质量的评价，不利于医师实际能力的评价与改进。尤其是单纯地以职称决定医师的手术权限有其局限性和不合理性。卫生专业技术人员职称主要是根据学历学位、工作年限、业务总结、科研著作、获奖荣誉等材料来综合评审，并非对手术技术水平、操作能力、完成业绩进行专项评价[9]。在实际工作中，手术医师的职称级别并不能完全代表其手术水平[10]，一些医师职称虽然不高，但拥有的手术操作技能甚至好于高级别的医师；而一些高级别职称的医师手术操作水平未必与之相称，给患者带来潜在的风险。

2.2.3 手术人员授权方式粗放。目前，该院授予手术权限的做法是授予手术医师某个级别全部手术的开展资质[10]，即在手麻系统中，手术医师的权限并不是与手术项目一一对应。但在工作中，手术医师可能并未完全掌握该专业级别，甚至以下级别所有的手术技能，容易造成管理混乱，存在一定的安全隐患。

3 建议

3.1 匹配手术分级目录与收费目录

按照国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》的要求，尽快更新完善医疗服务价格收费名录。根据该院临床工作实际，切实建立基于ICD-9-CM-3编码的手术分级分类目录与OCS收费系统中手术名称、手术属性（大、中、小）的对应关系，便于利用信息系统进行更全面的监管，也有利于开展手术绩效专项奖励。

3.2 完善手术人员授权与再评价标准

应建立一套科学、可行、简易适用的医师手术能力和手术质量评价指标体系[11]，细化手术医师授权与再评价标准，采用多个维度综合考虑手术医师的工作岗位、专业技术资格、理论水平、手术技能和已实施手术情况[12]，包括已开展手术数量、医师平均手术时间、手术实际难度系数、手术并发症发生率、非计划重返手术室发生率、低风险组死亡率等授予医师手术权限，并实施动态管理。

3.3 调整手术人员授权方式

在医师手术分级授权过程中，应以信息系统为载体，从按照手术级别整体授权转变成按照具体的手术项目部分授权的方式，明确每位医师能够完成的每项手术名称，在手麻系统中实现手术医师和手术分级目录的一一对应，管理更加精细，规范手术医师的医疗行为[6]。

4 结语

建立合理的手术分级及医师手术权限管理制度，是涉及医疗技术准入、医疗质量管理、卫生技术评估以及医疗风险防范等方面关键的医疗管理环节[1]。该院手术分级管理制度仍存在一定的局限性，要在不断的实践中总结改进，进一步推进手术分级管理制度有效实施，使之能够在医疗质量管理中充分发挥作用，更好地维护医患双方的利益。

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The practice and reflection on the surgery grading management in a large top tertiary hospital

/ MA Xiao, WANG Ting, LI Xiaobei// Chinese Hospitals. -2017,21(4):47-49

surgery grading, surgeon permission, dynamic management, information construction

Surgery grading management is an ef ective method of improving medical quality and ensuring patients’safety. This paper focuses on the progress of surgery grading information management in a large top tertiary hospital, summarizes experience of hierarchical directory, surgeon permission, and dynamic management. Some advices on optimizing hierarchical directory, strengthening the establishment of surgeon permission and re-evaluation system to improve surgery grading management are presented.

2016-11-22](责任编辑 王远美)

中国研究型医院学会评价与评估专业委员会医管项目课题

①首都医科大学附属北京朝阳医院，100020 北京市朝阳区工体南路8号

李晓北：首都医科大学附属北京朝阳医院副院长，医学博士，主任医师

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