当前我国过度医疗的乱象及其原因分析

2017-04-20

内蒙古统战理论研究 2017年3期

宜春学院政法学院何秋兰

一、过度医疗概念辨析

当前学界对过度医疗概念尚无统一权威定义。自上个世纪中叶至今，国内外诸多学者都试图从各自学科的视角去界定过度医疗。文森特·帕里罗早1963年就提出，过度医疗是由医疗卫生机构和社会医疗保险、商业医疗保险等医疗保险制度导致的，既不利于医疗事业的健康发展，也不利于人们健康状况的改善。[1]雷振之指出，过度医疗过程中所采用的诊断、治疗措施超越疾病本身的需要，造成医疗资源和费用的浪费，甚至对病人的健康有害。[2]杜治政认为过度医疗是超过疾病实际需要的诊疗行为或过程，其中部分过度医疗不但不利于疾病治愈，还会妨碍疾病治疗。[3]周士逵等人把过度医疗定义为医疗机构及其医务人员在诊治过程中以获取非法经济利益为目的，背离法律规定及医疗准则，故意实施的脱离病人病情实际需要的，侵害病人人身及财产权的诊疗行为。[4]

雷鹏等人给过度医疗一个经济学概括：在基本诊疗服务过程中，医患双方或者其中一方为了实现自身利益最大化，对实现途径、成本、收益进行假设和预期，实际选择医疗产品和服务的数量超过了技术、经济、病情等条件的合理约束，而被当前普遍接受的临床评估和科学标准证明诊疗效果微弱甚至存在明确或潜在风险的，直接或间接降低社会医疗资源利用效率和社会成员总体福利水平的医疗行为。[5]翁佳钰等人则认为，过度医疗给予病人的治疗超过其疾病治疗需要，并给病人造成不必要的痛苦与经济上浪费。[6]

总体来看，过度医疗是与适度医疗相对应的，它包含三个特征：一是这种行为本身不是诊疗必须的；二是这种行为违背了道德和法律法规；三是这种行为侵害了病人的人身财产权利并扭曲了社会医疗资源配置。适度医疗是合理的、正常的、科学的医疗行为[7]，具有优质、便捷、可承受性的特点[8]。那与之相对的过度医疗就应该是医疗行为主体（包括医疗机构和医疗人员）基于主客观原因，背离了社会道德与法规准则，对病人实施的超过疾病治疗需要的，繁琐的甚至超过病人经济承受能力的诊疗活动（包括检查、治疗、用药和护理等），同时造成了优质医疗资源浪费。

过度医疗突破了适度医疗的尺度，“动机和目的并非如防御性医疗那样单一，危害性也远远超越了医疗过度服务”[7]。防御性医疗是指医疗机构及其医务人员为了规避医疗风险或医疗诉讼而采取的一种防范性医疗措施，[9]主要有积极型防御性医疗、消极型防御性医疗和医疗知情同意制度等三种表现形式，其中积极型防御性医疗是指医生积极主动的为病人做各种非必要检查和治疗[10]，容易与过度医疗混淆。

二、当前我国过度医疗的乱象

作为世界性的医学问题，过度医疗在各国轻重程度不同。欧美国家早在20世纪60年代就已出现大量这样的现象，近年来，我国的过度医疗问题也愈演愈烈。广西医科大学主任医师马亦龙指出，过度医疗包括过度检查、过度治疗(药物、手术、介入治疗)和过度护理等。[11]据调查显示，大型设备检查、抗生素使用、植入性医疗器械及重症监护已成为过度医疗的重灾区。[12]做最高端的检查，用最好的药，进行最先进的手术已成为现今很多医疗机构和医护人员的主流指导思想，严重违背了利用“最新的医学成就为患者提供‘简、便、廉、验’服务”的神圣职责。

2010年5月底，广州一名5岁女童因误吞弯针入院，被要求检查了包括梅毒、艾滋病、类风湿等项目在内的 217个项目。[13]无独有偶，北京的申女士因颈椎不舒服就诊于一家二级甲等医院，医生二话不说就先做了B超、血液检查。[12]2013年，赵女士带着三甲医院体检的CT片子和诊断报告转院就诊，专家却让她重做CT检查。[14]2014年，精密医疗仪器的品种和检查化验项目的增多导致内蒙古自治区的门诊费用在医疗价格未调整的情况下却呈上升趋势。[15]广东省卫生厅副厅长廖新波指出，大部分就医者往往都要接受少则几项，多则几十项的检查、化验。各种高新仪器检查已经呈常规化趋势。[14]北大人民医院著名专家胡大一也证实：不少医生问诊三句半，就让患者做CT、造影、核磁。[16]这些检查并非都与病情有直接关系，不仅浪费医疗资源，加重患者经济负担，还有可能因为使用射线、辐射类仪器导致患者身体癌变。

与过度检查相比，过度治疗是更为严重的过度医疗行为。药物滥用是过度治疗的主要表现之一。上文提到的颈椎病患者申女士就因为有医疗保险被医生开了600多元的消炎药。[12]据卫生部门统计，我国使用抗菌药物的人数占所有住院患者的68.9%，联合使用抗菌药物的人数占所有患者的37.0%；每百位患者每日消耗的抗菌药物是80.1人份，相当于世界卫生组织公布数据的一倍多。[17]

我国已是当今世界上名副其实的“输液大国”。国家发改委副主任朱之鑫指出：2009年我国人均输液8瓶，远远高于国际上的2.5~3.3瓶。[18]每到感冒多发季节，到医疗门诊输液成了我国感冒患者常态治疗模式。但是，输入病人体内的往往都是大剂量的抗生素与纯盐水或者纯糖水的混合物。而且在输液过程中，医护人员的穿刺、滴速操作，输液器、注射器的质量，还有诸多潜在的药品不良反应和配伍禁忌，都存在酿成严重后果的风险。

癌症治疗是过度用药的一个重点领域。癌症病人家属为了给病人续命往往会不计代价，有些医生抓住这种机会，完全不顾治疗效果和由此产生的副作用，拼命使用最贵的“发财”药，结果不但催生了高昂的医疗费用，还破坏了病人免疫力，造成患方人财两失。面对一名70多岁年老体弱的癌症病人，医生在明确了解化疗、放疗致命副作用的情况下，仍然建议化、放疗。结果老人免疫力急剧下降，肺癌出现了脑转移，在痛苦中死去，留下了几十万元的医疗账单。[12]

在手术方面。2010年，我国住院病人手术人次是2904.34次，2012年上升至3690.25次[19]，其中相当一部分手术是完全不必要的。像北京地区70%以上用B超检查甲状腺的人都会查出良性囊肿。常规医疗建议是定期检测防范，只有出现恶化迹象才建议手术。但有的医院，查出囊肿就建议手术切除。由于医疗信息专业性强，病人在无法获得对称信息情况下往往做出遵从医嘱的决定。有位医生由此创下了连开13例甲状腺手术的纪录。[12]

另据世界卫生组织统计显示，我国产科剖宫手术居世界第一，比例高达 46%，其中一半都属于人为干预的非正常剖宫产。[20]这对于产妇恢复与婴儿健康都有在不同程度的消极影响。

除了药品和手术，医疗器械介入治疗也是过度医疗的“大头”。由于对急性心肌梗死有特效，支架和搭桥手术受到广大医患人员追捧。[18]

从2000年到2011年，我国心脏介入手术的数量从2万例增长到了40.8万例，[18]涨幅惊人。从2008年到2010年，我国心脏支架用量从18万个增加到了30万个。患者被植入5、6个支架的案例不在少数。[21]最夸张的案例甚至达到了17个，[18]真可谓支架也疯狂。同款心脏支架无论长短价格都是相同的，有的医生为了多赚一个支架的钱往往用两个短支架替代一个长支架。整个过程并不复杂，但却不能“一劳永逸”，潜在隐患使得支架介入就像饮鸩止渴。因此，国际惯例通常是尽可能用药物治疗替代支架介入，实在有必要也尽可能少装支架。过度介入治疗在我国甚至让部分患者付出了生命的代价。2009年10月，北京某三级医院给一名患者植入8个支架，因耗手术时过长而导致病患者心源性休克死亡；2010年，北京某医院为一名男性老年患者植入了11个支架，但因数量过多而阻塞血管，导致患者死亡。[18]支架一下从救命器材变成了夺命凶器。

过度护理的典型是重症监护。在ICU (重症监护室)里，病人使用的药和材料往往都是最贵的。五六百元一支的进口止痛针和几十元一根的进口导管经常出现在ICU处理单上，造成每日上万元的消费。[18]

三、当前我国过度医疗产生的原因

（一）政府医疗制度设计有待优化

改革开放近40年了，我国医疗改革却进展缓慢。2009年3月17日，中共中央和国务院联合出台了关于深化医药卫生体制改革的意见，但实施成效并不明显：国家财政投入仍旧严重不足；医疗结构与医护人员的价值评判制度仍不合理；相关法律规定仍不健全、监管机制仍不完备。

1、我国公立医疗单位属于差额财政拨款事业单位，财政经费安排严重不足。相关统计数据显示，我国政府财政投入只能解决医院运营总经费的7%，剩下93%的运营经费得靠医院自筹。[22]发达国家的医疗卫生财政支出一般占到GDP的6%-8%，大部分发展中国家的数据是2%-6%。而在我国，2011年的医疗卫生财政支出比2010年增加了1563亿元，增幅达32.5%，但在47.16万亿的GDP总额中仅占1.35%，[23]远低于世界平均水平。沿海一家三甲医院从2008年-2010年所获财政补助占医院总经费比例分别为2.39%、2.66%和4.44%，另一家三乙医院连续三年的财政补助占医院总经费比例为1.5%、0.36%和0.45%。[23]由于财政补助少，医院医护人员的工资、奖金，更新医疗设备、改造硬件设施、完善基础设施的费用，水电费和上缴国家的利润，只有通过追逐更高的营业利润才能解决，而这一切都会分摊到患者头上。2009年，我国医疗卫生费用人均达到1349.23元，而当年我国医疗卫生财政支出人均仅有307.24元，财政补助仅占人均医疗卫生支出的22.77%，[23]我国已成为世界上个人医疗负担最重的国家之一。

2、医疗单位因为财政投入不足，只能通过创收来维持自身运转并发展，逐渐背离了公益属性。为了尽量有效利用有限的医疗财政支出，我国卫生管理部门通常采取医疗机构等级评定的竞争机制引导经费流动。各种医疗机构为了获得更多的财政补贴和其它附带利益，往往都注重向大规模、高精尖方向发展以增强竞争优势，结果导致昂贵的大型医疗设备超量配置。为了尽快收回成本和创造利润，医院会以较高的处方提成激励医生给患者多开大型设备的检查。另据统计，现在医院的药品收入占总收入中50%-80%。“以药养医”、“以药补医”已经成为医院普遍现象。[22]不少医疗机构为了追求经济增长，每年会向各个科室摊派指标任务，如果科室的指标完成不了，就会取消科室部分床位，降低科室医生的奖金。[18]

医护人员相对于其他职业群体而言，成长周期较长，且成本投入和职业风险都高。但是我国现行医疗服务价格体系无法体现与高投入、高风险对应的高回报。记者发现在北京某医院一例“髋关节置换手术”和一例“心脏支架手术”中体现医护人员劳动的诊疗、手术、护理三项费用仅占总费用的2.66%和1.25%。[23]如此低廉的劳动力价格完全无法匹配医护人员的劳动价值。在医疗机构的激励机制和自身“经济人”身份共同作用下，医护人员专注于谋求药物创收来弥补低廉医疗服务价格造成的经济损失。凭借医患信息不对称，部分医务人员向患方过度推荐特效药、最好材料、最有效检查和进口医疗用品以获取更多的回扣和提成，大处方、搭车药等屡禁不止。[6]

此外，与医生利益密切相关的职称评聘制度要求医生必须在国家核心期刊发表一定数量的学术论文，而医生为了发表论文评职称必须完成一定数量的手术，这也间接促成了过度手术和过度介入治疗。[18]

3、我国正处于社会发展转型期，在医疗领域监督制约医疗行为的法律制度还欠完善，这在一定程度上纵容了过度医疗现象。相对于发达国家来说，我国医生、患者的有关法律制度仍不健全。针对过度医疗，2009年12月26日我国颁布的《侵权责任法》第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违法诊疗规范，实施不必要的检查。”这为保护患者的合法权益提供了一定的法律依据，但只涉及到了过度医疗中的过度检查，对于过度医疗的具体行为缺乏明确的解释。该规定虽然否定过度医疗，但在患者所遭损害的可行救济方案方面有待完善。[24]我国近年来法制建设取得了一定的成绩，但缺少专门针对医院、医生过度医疗的法律。对于临床常用的《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》仅可以作为参考，并没有实质性的作用。[7]与此同时，卫生执法存在力度不够的现象，不能充分发挥现有法律规定的监管作用，助长了过度医疗的滋生、蔓延。

（二）医方利益驱使

在有缺陷的制度环境下，医方诊疗行为出现扭曲，趋向于以经济效益为纲，陷入到对经济利益疯狂追逐中。

所谓医方主要指医院和医务人员。在现行评价体系中，医院为争取更多财政补助，就必须上规模上档次，其日常管理不得不以营利为导向。这样大部分医院就会背离公益属性，搞科室承包并摊派创收指标任务。四川绵阳“走廊医生”兰越峰“揭穿了医院为创收诱导患者进行过度医疗的事实”。[25]当前我国市级以上的三级医院都实施事业单位企业化管理，为了创收会默许科室违背医学规律，对就医者采取过度医疗。更有甚者为了效益采取各种手段套取合作医疗的费用。[6]新型农村合作医疗已成为过度医疗的重灾区。在我国广大农村地区，过度医疗造成新型农村合作医疗费用增长过快，影响了新型农村合作医疗基金收支平衡。[26]

同样受到当前社会评价体系影响，有些医务人员认为常规医疗服务收入无法匹配其“高强度、高风险、高技术”的职业特点，希望通过其他手段来增加收入。过度医疗的医方成本低、收益大且风险小，遂成为他们的理性选择。于是过度医疗乱象丛生，像湖南省娄底市中心医院前院长杨志毅就用收入提成鼓励医生开大检查和大药方。结果，2008年该院的药品收入突破6000万元大关，药剂科还因此被评为该院“2008年度先进单位”。[27]护理人员往往为了争取输液奖金而向处方医生行贿。

除此以外，一些医务人员或者受经验及医疗水平限制，或者由于技术原因对某些疾病没有把握准确预判时，也会为了保险起见而实施过度医疗。[24]

（三）患方的非理性要求

除了医方逐利因素以外，患方的非理性要求也是过度医疗的重要导因。患方包括患者及其利害关系人，他们非理性的预期和错误的就医心理及不科学的就医行为往往也会也为过度医疗推波助澜。首先，随着生活水平提高，广大人民群众愈加关注自身健康状况，支付能力也有了较大提升。但大多数患者及其利害关系人（通常是亲属）对医学知识完全不懂或略知一二，这就在医患双方之间形成了一种信息不对称。在不对称信息引导下，患方往往会产生“复杂的技术和设备会带来更好的疗效”的错误观念[18]，从而迷信大医院、大专家、新药物和新技术广告以及高端诊疗设备。部分有德医生善意的劝诫反而遭致患方的误解，一位刚毕业的年轻医生接诊了一名已经治疗无望的肝癌晚期老年患者，他劝说患者子女采取保守疗法。患者一星期后再次求治被另一位医生留院治疗，反而责怪前一位医生没有本事治疗他的病。[28]同时，信息不对称还会引发患方不信任医生，导致患者主动重复诊疗。其次，某些患者利害关系人出于孝心或者其他心理，主动要求对患者实施已经没有价值的诊疗行为，造成优质医疗资源的浪费。最后，有待完善的公费医疗和基本医疗保险制度成了过度医疗滋生的温床。公费医疗和参加医疗保险的人看病基本不用自己负担现金，降低了对医疗服务价格的敏感性，他们考虑到自己及家人的健康和出于对医生的不信任，往往在短时间内重复诊疗、重复开药，从而滋生了过度医疗消费的需求。医生和医院为了不“得罪”患方并获取客观的收入，就会选择过度医疗。

总的来看，除了制度设计缺陷外，医疗服务消费的供需双方都有过度医疗的动机，但是某些医疗机构和医务人员的逐利行为是导致“过度医疗”产生的主要原因。北京中医药大学教授、卫生法专家卓小勤认为，现在的医疗消费是由医方而不是患者主导的，患方在医患关系中处于被动地位，其认识误区也大多源自医方的行为。医方无论患方如何坚持不必要的治疗都应尽责规劝，而不是利用患方的误识实施过度医疗。医务人员不能为了评定职称追逐自己的利益就而忽略患方利益。[18]辩证唯物主义指出，事物发展过程中内因起到决定作用，所以作为过度医疗主体的医疗机构和医务人员的利益驱动是过度医疗发生的主要原因。

参考文献：

[1][美]文森特·帕里罗.当代社会问题[M]北京：华夏出版社，2002.

[2]雷振之.过度医疗之我见[J].医学与哲学，2003(9)：30.

[3]杜治政.过度医疗、适度医疗与诊疗最优化[J].医学与哲学，2005（7）：1-4.

[4]周士逵，曾勇.过度医疗行为的法律研究[J].川北医学院学报，2007（4）:186-189.

[5]雷鹏，吴擢春.我国公立医院过度医疗问题形成机制研究[J].中国卫生经济，2014（5）：9-11.

[6]翁佳钰，贺清明.我国过度医疗现象原因剖析及对策[J].赤峰学院学报(自然科学版)，2016（3）：189-190.

[7]张亚军等.遏制过度医疗行为的对策分析[J].法制与社会，2015（4）：167-168.

[8]季拜华.适度医疗和社会满意度[J].中国医学伦理学，2004（3）8-9．

[9]萧晓辉，乔宇.从举证责任倒置谈防御性医疗[J]当代医学，2003（11）:33-36．

[10]刘琮，胡正路.从我国转型期医患关系特征谈对防御性医疗的思考[J].中国卫生质量管理，2006 (4) :50 -53.

[11]孙燕燕，王夕.调查：过度医疗黑幕[J].记者观察（下半月），2010（8）：14-16.