重复经颅磁刺激治疗小儿脑性瘫痪的临床效果

张清华+张致亮

【摘 要】 目的 观察重复经颅磁刺激（rTMS）对小儿脑性瘫痪（CP）疗效的影响。方法 将98例CP患儿随机分为观察组（52例）和对照组（46例），给予Bobath及Vojta神经发育学治疗法、经络导平、按摩等综合治疗，观察组患儿同时使用rTMS。采用Gesell发育量表测评两组发育商（DQ），比较两组间疗效差异及大运动、精细动作、言语能力、反应等各区DQ值。结果 观察组疗效优于对照组（P<0.01），各区DQ分值均优于对照组。结论 重复经颅磁刺激可提高小儿脑瘫的临床疗效。

【关键词】 脑性瘫痪 重复经颅磁刺激 发育商

【Abstract】 Objective To investigate the therapeutic effectiveness of rTMS in the treatment of children with cerebral palsy. Methods 52 cases （observation group） and 46 cases （control group） of infants with cerebral palsy were treated by Bobath and Vojta therapeutics of neurophysiology ， electric simulation on meridian parallel points， massage ，but in the observation group ， rTMS was given additionally. The development quotients marks in the gross motor 、fine motor、verbal ability and reaction（reflx） in both groups were calculated before and after the therapy respectively. Meanwhile ， the effective rates were compared as well. Results The therapeutic effect in observation group was more satisfactory than in control group（P<0.01）；The district DQ scores in observation group war more than in control group.

Conclusion ： rTMS have effect on the treatment of infant with cerebral palsy.

【Key words】 cerebral palsy ；Repetitive transcranial magnetic stimulation ； development quotients

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。CP的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫及继发性骨骼问题[1]。由于CP病情复杂，脑部受损范围广，临床单一治疗往往难以奏效，许多临床工作者在CP综合性治疗方面做过很多有益的尝试。2014年7月至2017年2月，我院儿童康复部以门诊及住院的形式，在综合康复治疗的基础上，对62例CP患儿采用rTMS进行治疗，取得较好疗效，现报告如下：

1 对象和方法

1.1 对象

观察期内选取安徽省皖南康复医院康复医学科儿童康复部收治的98例CP患儿为研究对象，经Gesell发育量表（Gesell development schedules，GDS）测评，总发育商（Development quotient，DQ）为27～79分，綜合康复6个疗程以上。采用单纯随机抽样方法，分为观察组与对照组。观察组52例，男31例，女21例，年龄10～32个月，平均21个月；痉挛型35例，不随意运动型9例，共济失调型1例，混合型7例。对照组46例，男34例，女12例，年龄9～34个月，平均22个月；痉挛型29例，不随意运动型9例，共济失调型1例，混合型7例。经卡方检验，两组一般资料比较差异无显著性。

1.2 方法

1.2.1 根据CP分类及临床症状进行综合评定后，对每个患儿采取综合治疗。两组患儿均常规采取Bobath、Vojta神经发育学治疗法，每日2次，每次45min，以及经络导平、按摩等治疗，20天为一疗程，间隔14日进入下一疗程。观察组加用英国Magstim公司生产的Rapid2型经颅磁刺激治疗仪进行rTMS。治疗时对患儿取坐位，刺激位点在双侧运动皮质区，刺激频率为5HZ，刺激强度为运动阈值的90%，每周5次，每次20min，与对照组治疗同步。

1.2.2 疗效判断标准：根据患儿仰卧位、俯卧位、坐位、立位、手功能、反应（反射）、语言7项发育水平确定每项发育月龄，7项之和除以7为平均发育月龄。

计算公式：

DQ=平均发育月龄/生活月龄×100。

DQ提高提高>10分为显效；5～9分为好转；<4分为无效，显效与好转之和判为有效[2]。

1.2.3 统计学处理：每个患儿在治疗前做GDS测评，6个疗程后复评。测评采用双盲法。两组所得数据用%率统计，组内及组间比较采用检验x2及t检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效及DQ结果

观察组和对照组治疗前后临床疗效及DQ结果比较显示，干预后临床疗效及DQ值提高，观察组均优于对照组。见表1。

观察组与对照组疗效比较 x2 =9.910 p<0.01（显效与好转判为有效）

2.2 两组患儿治疗后各区DQ评分比较 两组患儿治疗后各功能区DQ分值均有顯著性差异。见表2。

3 讨论

英国Barker教授等1985年首创TMS，当时主要用于临床疾病诊断。1992年在此基础上发展为 rTMS，是在同一部位给予连续可调重复刺激[3]。近年来，随着研究的不断深入， rTMS作为一种神经调控技术，由于其具有无创、无痛、操作简便、易于被儿童接受、安全有效等优点，被越来越多地应用于儿童神经损伤康复领域，取得了较为满意的效果[4]。大量动物和临床试验均证实，rTMS可改善额叶损伤患者的认知功能，促进脑瘫患者的言语发育[5]，改善手指的精细动作，提高肢体的运动功能[6]。rTMS基本原理是，采用低频变频式重复性交变电磁治疗技术，根据生物组织磁导体率基本一致的原理，电磁可直接透过颅骨达到脑内，在脑内生成感应交变电场，引导患者脑磁功能趋向正常化、秩序化，使脑内细胞带电量增加，改善病灶区的血液循环，调节脑组织代谢环境，增强代谢酶活性[7]，诱导轴突侧枝牙生[8]达到激活脑细胞、提高脑损伤细胞的自身修复能力的目的。

CP是目前导致小儿残疾的主要疾病，随着试管婴儿、保胎以及高危儿存活率的增加，无明显下降趋势[9]。CP治疗多采用综合疗法，包括：药物、物理治疗、物理因子、高压氧、传统中医中药等使用，探讨更有效治疗方法，减少盲目乱用，控制医疗资源，仍是当前重要的课题。本研究在应用Bobath及Vojta神经发育学治疗法、经络导平、按摩等综合治疗的基础上，使用rTMS对52例CP儿进行治疗并对发育商DQ进行观察，结果发现rTMS治疗组有效率达到90.4%，而对照组则为79.3%，经统计学处理，P<0.01，两组间存在高度显著性差异，表明rTMS对提高CP儿发育商有明显效果。比较两组各区治疗后DQ值，立位DQ值有显著性差异（P<0.05），仰卧位、俯卧位、坐位、精细动作、言语能力、反应DQ值均有非常显著性差异（P<0.01），提示rTMS治疗儿童CP有一定疗效。

参考文献

[1]李晓捷，唐久来，马丙祥，等.脑性瘫痪的定义、诊断标准和临床分型[J].中国实用儿科临床杂志，2014，29（19）：1520.

[2] 陈秀洁执笔.并用脑蛋白水解物治疗小儿脑瘫的疗效[J].中国康复，2003，18（4）：207-209.

[3] Klomjai W，Katz R，Lackmy-Valee A .Bacic principles of transcranial magnetic stimulation （TMS） and repetitive TMS （rTMS）[J]. Ann phys Rehabil Med，2015，58（4）：208-213.

[4]Benini R，Shevell MI.Updates in the treatment of spasticity associated with cerepbral palsy[J] .Curr Treat Options Neurol.2012，14（6）：650-659.

[5]周晓兰，王云柯，张辉等。低频重复经颅磁刺激对额叶损伤患者认知功能的影响，中华物理医学与康复医学杂志，2012，34（12）：918-919.

[6]Montagna M，Cerri G，Borroni P，et al. Excitability changes in human corticospinal projections to muscles moving hand and fingers while viewing a reaching and grasping action .Eur J Neurosci，2005，22（6）：1513-1520.

[7] Siebner HR， Rothwell JC， Transcranial magnetic stimulation：new sights into representational cortical plasticity .Exp Brain Res， 2006，148：1-16.

[8]张卫东.经颅磁刺激技术的基本原理及应用现状[J].中国医疗设备，2014，29（1）：63-65.

[9]王军，朱登纳，王宝珍，等.河南省小儿脑瘫流行病学现况调查及分析[J].中华物理医学与康复杂志，2015，37（2）：142-145.

作者简介：张清华（1960-），男，主任医生，硕导，2001年英国SCOPE脑瘫中心学习。研究方向，小儿脑瘫的早诊早治。