血液透析的是是非非

闵青

人工透析机的发明挽救了世界上无数肾衰竭病人的生命。即便如此，大家对于透析仍然存在许许多多的误区和疑问。透析后还能存活多久？“在家透析”等方式靠不靠谱？透析会有风险吗？

70年前，科尔夫博士将一台人工肾脏设备送给纽约市的西奈山医院。后来，这一设备经过进一步改进，能够供那些肾脏已经出现不可恢复性衰竭的患者常规应用。目前在中国，已登记的血液透析人数有约30万。透析让他们改善了生活质量，延长了生命。但是，人们依然对透析有着很多担心和困惑。下面，我们就跟随北京大学第一医院肾内科副主任周福德，一起来了解关于透析的真相。

“谈透析色变”大可不必

尽管透析技术已经出现了很多年，但一谈到透析，大家难免会有以下的忧虑：

担心一：开始透析后还能活多久？

很多病人以为，只要做透析，就意味着自己得了很严重的疾病，可能活不长了。那么，事实真的是这样的吗？

周福德说，透析的适应症主要是慢性肾脏病5期（即CKD 5期，即尿毒症）的病人。当慢性肾病发展到5期时，肾小球滤过率小于15ml，这一期可以开始做透析。当然，具体情况因人而异。比如，肌酐清除率低于10ml、血肌酐超过707 umol/L，就是透析指标。但还要结合症状来看，如果肌酐很低，可是老犯心衰、高血钾，那么这部分病人也需要做透析。

据周福德介绍，他的透析病人里面活得最久的，从接受透析到现在，存活了30多年。

那么，CKD 5期患者如果不透析，也不做肾移植，会怎样？他们会发生严重的高钾血症，心脏停跳；发生脑病，中毒，神志昏迷，中枢失灵，没有血压呼吸；严重酸中毒、酸碱平衡紊乱；尿排不出去，痛苦而死等。周福德说，肾内科医生最欣慰的事情就是，当身体其他任何一个脏器发生衰竭时，都没有可以替代手术的治疗方法，而肾脏则不同。当肾脏发生衰竭时，我们可以依靠这种透析的方式，替代肾移植，使暂时无法手术的肾衰病人较好地生存下去。

担心二：透析安全吗？

有调查显示，感染是尿毒症透析患者前三位死因之一。近幾个月，国内发生了两起重大医院感染事故，分别为艾滋病病毒感染和乙肝病毒感染。这不免让人感到担心，透析时会出现感染吗？风险大吗？

周福德介绍，这里所说的感染风险，主要可分为三个部分。

第一部分，是流感等传染病的感染。透析病人和普通人一样，都有可能受到流感等传染性疾病的影响。而且尿毒症病人本来就是处于一种病重状态，容易受到疾病侵袭。

第二部分，是透析相关的特殊感染，如透析水的污染。透析水的质量一定要好，不含有微生物、内毒素，要保证病人不会通过水感染。还有血管通路相关的感染。主要指透析导管、中央静脉插管的感染。但现在医院已经尽量不用这种方式。医生往往会要求病人透析之前做准备，透析之前提前两三个月到半年，在前臂做一个小手术，叫做动静脉内瘘，以后通过内瘘进行插管透析，这样就不容易感染。

第三方面，通过透析传播的疾病，比如最近的乙肝事故，包括以前的丙肝事故。这就要严格按照医院感染管理办法操作，只要操作规范，可以做到预防感染。比如透析器不要重复用，透析机要分区，护士操作过程中，严格按照无菌操作，一人一个手套等。如果正规操作，通过透析传播疾病的几率是非常小的。不规范操作主要发生在“复用”环节。所谓“复用”，即一次性物品重复使用。另外，感染病人和非感染病人的透析机，要分开使用。

担心三：透析会成瘾吗？痛苦吗？

透析的对象主要是两类人，一是尿毒症患者，二是急性肾衰病人。对于急性肾衰病人来说，他们可能平时身体还不错，但在突然腹泻或是用药中毒等情况后，出现急性肾衰。这部分病人容易谈透析色变：我一旦开始透析，是不是就离不开它了？其实，急性肾衰的恢复率是50%，透析对于很多病人来说只是暂时的。有时，慢性肾衰患者也会怕透析成瘾：随着透析的进行，透析次数会不会越来越多？实际上，不管病人严重到什么程度、无论有尿还是没尿，每周透析3次就足够了。透析患者基本不会有痛苦的感觉，或者说他的获益超过了他的痛苦。

血液透析VS腹膜透析，怎么选？

透析分为两种，血液透析和腹膜透析。

血液透析依靠透析机来进行，操作地点是医院。一周透析3次，每次4小时。大概1分钟可以净化200ml的血液，4个小时的时间可以将人体的血液在体外循环12次。血液透析的原理主要有两个，超滤和弥散。

超滤——排出水分。由于尿毒症病人的水分是排不出来的，透析机可以模拟肾脏的功能，帮助人体排出一些水分。

弥散——排出毒物。肾衰时，人体蓄积了很高浓度的毒物（代表标志是肌酐非常高）。血液经过半透膜滤过，把毒物排出体外，再让滤过的血液回到体内。

再看腹膜透析。腹膜透析的操作在家中进行。腹膜透析患者腹部有两个管道接口，一个是排水管，一个是进水管。操作时先将排水管打开，将血液废液引流出来，大概10分钟左右。然后，将排水管关闭，进水管打开，灌腹透液，利用腹膜进行透析。

人体的腹膜是天然的半透膜。将腹透液放到腹腔里，血液中的肌酐通过腹膜，几个小时以后，肌酐就会排到体外。放出肌酐的过程中，同时能依靠渗透压的梯度，起到脱水的作用。腹透液中糖浓度很高，100ml腹透液含有2500mg糖，而正常血糖只有100mg/ml。依靠血糖浓度的差别，起到脱水作用。

腹膜透析有什么好处呢？

一是费用低。一个患者做腹膜透析的费用，一年下来会比做血液透析节省约1万元人民币。

二是不用频繁前往医院。每1到3个月，来医院复查就好。

三是不用穿刺，免去扎针的痛苦。

第四个优势，也是最大的优势，即腹膜透析脱水比较缓和，对残余肾功能保留比较好。

腹膜透析有这么多好处，但在我国大部分地区，特别是不发达地区并没有推广开来，为什么呢？周福德说，主要有两大原因。

一是腹膜透析有得腹膜炎的风险。万一发生腹膜炎感染，可是要命的事。在不发达地区，没有腹膜透析的医生和护士，即使有，也相隔比较远，一旦出事，无法及时救治。過去，腹膜炎的发生率非常高，一个病人一年可能感染好几次。而现在北京大学第一医院的病人，平均5年到6年才会出现一次腹膜炎感染，发生率是非常低的。像在香港、澳门等经济较发达地区，90%以上的病人都在做腹膜透析。

第二个原因，是没有相关的配套政策。做腹膜透析的腹透液属于药物，这就涉及到医院考核当中的一个重要指标——药占比。谁做腹膜透析，谁的药占比就高，对医院的考核就不利。

这两种透析方式都有一定的适用范围，但它们可互为补充和替代，当一种透析方式受到限制时，可采用另一种方式。有一位腹膜透析病人是多囊肾患者，腹腔面积小，不适合腹透，于是做了17年血液透析。后来血管条件不好了，发生了动脉硬化，改做腹膜透析，又坚持了3年时间。

如果不考虑其他因素，两种透析方式的净化效果是相似的。选择时，可以按照个人意愿和当地医生的水平。从经济上来说，腹膜透析会便宜很多，但国内大部分地区两种透析方式都可以报销。

对于尿毒症患者来说，透析和肾移植相比，哪种方式更好呢？周福德建议，有条件的人还是要做肾移植，因为经过肾移植后，生活质量会比透析要更好，而且方便出行。现在符合伦理的肾源，一般是来自于父母或其他亲属。

那么，国际上有没有一些新的透析方式呢？周福德介绍，家居式血液透析在国外很普遍，但在国内还基本没有开展。政府资助将一台透析机放在家里，一次投入大概十几万元的资金，病人自己在家就可以操作进行血液透析。这是未来的一个发展方向。另外，现在一种新型携带式透析机也正在研制中，这是一种可以背在身上的透析机，自动进行操作，患者不用到医院来。

透析能完全代替肾脏功能吗

周福德说，“人工肾”具备肾脏的排毒、排水功能，但不具备肾脏的内分泌功能。

肾脏会分泌一些激素，参与体内的内分泌调节，例如参与维生素D合成和转化。因此病人需要补充活性维生素D。另外，肾脏还会分泌促红细胞生成素（EPO），参与红细胞的合成。如果EPO合成减少，病人会出现肾性贫血，需要定期打促红细胞生成素。

既然肾脏有这么多重要的功能，那么慢性肾病在进入CKD 5期之前，有哪些预防其发展成尿毒症的措施呢？

针对慢性肾脏病，有如下几个主要治疗点：

第一，控制原发病发展。比如高血压病患者，要把血压控制好；糖尿病肾病患者，要把血糖控制好，加一些保护肾脏的药；狼疮性肾炎的人，可以用一些免疫抑制剂，使病情处于稳定状态不发展。

第二，采取一些保肾措施。慢性肾病病人，需要对血压严格控制。饮食上，限制蛋白质摄入，减轻肾脏负担。有睡眠呼吸暂停综合征的人，建议及时氧疗，减轻肾脏缺氧。超重病人，需要把体重控制下来，减轻肾脏负担。贫血的人，纠正贫血能够稳定肾功能。

通过综合治疗，可以让肾功能恶化得慢一些。周福德科室有位病人，血肌酐达到透析的边缘，医生建议他做透析，但病人不愿意做，到现在为止已经维持了10年生命。这位病人，就是采用了以上方法。

在进入慢性肾病5期之前，人的肾脏功能还没有完全废掉，还残余一点点。别小看这一点点功能，它对于人体来说是相当重要的。另外，要克服心理障碍，因为恐惧、焦虑等心理问题，会促使疾病恶化。

周福德，医学博士，北京大学第一医院肾内科副主任、主任医师、副教授。北京医师协会肾脏病分会副会长。曾经担任北京市血液透析质量控制和改进中心专家组成员。长期工作在临床第一线，对肾脏疾病特别是危重肾脏病的救治有丰富经验。