肺癌患者化疗后PICC置管处皮肤过敏的1例护理

史云+罗慧

PICC技术是由外周静脉穿刺插管，其头端定位于上腔静脉的置管术。作为一种新型输液工具，为患者提供了一条方便、安全、有效的治疗途径。具有保留时间长，安全性高的优点，从而创造了医学界的一针式服务神话，很多患者认为PICC是他们的一条生命线。经临床观察， 少数经化疗导致过敏性体质的病人留置 PICC 后， 用贴膜固定导管时， 贴膜下皮肤出现红肿、瘙痒， 严重者皮肤破溃、渗液等情况， 给导管的日常维护方面带来困难， 影响 了导管留置时间，不但影响治疗的进展，增加患者的痛苦，而且PICC管的费用昂贵，易发生医患纠纷，同时也增加病人经济负担[1]。1例肺癌患者体质弱、 抵抗力极差，化疗后引起免疫功能失调出现过敏性体质的情况（ 化疗前无此情况）。我科通过循证护理、临床实践和观察等综合方法有效改善了病人的过敏症状，并顺利完成了后续治疗。现将护理总结如下。

1病例介绍

患者，男，67岁，自2015年5月起无明显诱因下出现乏力、纳差、消瘦。7月起出现进食哽咽感，无咳嗽、咳痰及呼吸困难，10月30日查胸部CT示：右肺恶性肿瘤，后行右肺穿刺病理为：鳞癌。行放疗和免疫治疗，过程顺利，进食哽咽感较前减轻，后就诊于我科。2015年12月6日行TP方案化疗，出现Ш度胃肠道反应和Ⅱ度骨髓抑制，予对症处理后症状缓解（期间于12月5日行左贵要静脉PICC置管术，置入长度51 cm，外露5 cm，臂围23.5 cm）在家休养后于2016年1月13日9：00再次入院行择期化疗。诉左上肢PICC置管处奇痒难忍，揭开贴膜后局部有10cm×10 cm红肿，可见散在透明粟粒大小水泡，泡壁紧张无破溃，且背部有散在的过敏红疹，有“参麦”药物过敏史，入院后查WBC3.2×109/L，初步诊断：①肺鳞癌两肺内转移；②胆囊炎。经过精心护理后患者PICC局部过敏症状缓解。2016年01月28日顺利完成第二周期化疗后出院。

2护理

2.1及时评估 鉴别局部皮肤是过敏还是感染：PICC导管相关皮肤过敏发生在PICC导管、胶布或透明敷贴与皮肤接触部位，有一定形态，表面发红，高于皮肤的皮疹，边缘清楚，皮温略高，一般经积极处理后缓解，如处理不当或不及时可能引发皮肤感染及其他严重并发症[2]。感染是穿刺点发红，有痒感或疼痛感，有或无脓液流出。

2.2查找引起过敏的原因

2.2.1过敏体质 该患者化疗后免疫功能下降，既往有参麦药物过敏史 ， 属于过敏体质 ， 体质敏感的人免疫反应和灵敏度超出了正常范围 ，会伤害到机体的一些正常细胞、组织和器官 ， 从而引发局部甚至全身性的过敏反应[3]。

2.2.2内环境的改变 该患者化疗导致的胃肠道反应和骨髓抑制以及失眠、疲劳、精神紧张、情绪变化等精神改变、均可导致内环境改变，诱发或加重皮肤过敏。

2.2.3材料因素 3M 透明贴膜虽然有其弹性好，黏性大，透明易于观察且价格便宜的优点 ， 但透气性能差，几乎无吸收的功能。该患者使用 3M 透明敷贴，导致过敏部分皮肤症状得不到改善甚至加重。

2.2.4日常维护不当 患者已有9d未来院维护，如果维护不及时，会增加贴膜下皮肤过敏反应的机率。而冬季皮肤干燥 ， 皮屑增多，同样增加了患者过敏的机率。9d前维护时操作护士碘伏消毒穿刺点皮肤后未等消毒液干就将贴膜固定。（科内护士培训不到位进行重新培训、考核）

2.3材料的选择 经过临床实践选定无菌纱布、无菌剪、3M换药包、思乐扣、弹力绷带、皮炎平软膏。

2.4消毒 换药时贴膜改用无菌纱布敷料， 具体方法为 ：缓慢的向心性拆除原有敷贴后，以穿刺点为中心用生理盐水替代乙醇清洁局部皮肤，再用碘伏棉球以穿刺点为中心由内而外消毒皮肤三遍，顺序为：顺时针→逆时针→顺时针各一遍，面积>10cm×10cm，待干后避开导管穿刺点0.5 cm 用无菌棉签将皮炎平软膏均匀涂抹于皮肤红肿及小红疹处，充分待干。

2.5效果评价 首次换药后第1 d：患者局部瘙痒感有所缓解，红疹减少，未见新生水泡.疗效评定：有效。首次换药后第3 d：患者瘙痒感明显缓解，红疹减少，未见新生水泡，但发现导管向外脱出0.5 cm，故加用施乐扣。疗效评定：有效。首次换药后第5 d：患者局部瘙痒感消失，红疹减退，患者对疗效满意，疗效评定：显效。第10 d局部皮肤恢复正常，改用iv3000贴膜固定无过敏现象发生[4]。

2.6心理护理 PICC导管无透明敷料固定且患者经常活动肢体，导管可能会滑脱，故将患者和老伴调至同一病室，这样避免患者输液时外出及过度活动肢体，而且便于家属照料，充分体现了人文关怀。并联合家属，给予精神支持和理解，帮助树立战胜疾病的信心。并且过查阅文献等方法改善过敏症状，同时告知病情的好转情况，每次都由护理组长或护士长专职为患者PICC换药，通过护患共同努力，患者情绪稳定，能积极配合治疗，10 d后过敏症状全部缓解，15 d后化疗结束顺利出院。

3经验与教训

深静脉置管可有效防止药物对外周血管的刺激和损伤，并可以保留较长的时间，受到越来越多医务工作者及患者的欢迎，特别是外周静脉穿刺困难的患者[5]。但临床上因内源性因素（过敏体质）和外源性因素（消毒剂、贴膜、导管、汗液浸湿等）导致少部分患者局部皮肤过敏，如何防止并减少置管相关过敏的发生是临床护理关注的重点。局部皮肤过敏给患者带来一定程度的心里负担，影响了患者的生活质量，本案例通过有效的护理缓解了局部过敏症状，保证了治疗的顺利进行。

不足之处，此患者出院后白细胞下降、PICC导管未按时来院维护、护士维护不當及过敏体质等原因造成PICC置管处皮肤过敏，体现出患者的延续性服务和规范操作显得格外重要。我们虽然建立了置管的详细记录档案，出院时患者携带PICC维护手册，但未通过电话及短信随访了解患者情况并给予相应指导，要早期发现问题及早解决，正确的健康教育可降低过敏反应发生率。提高预后效果，减轻患者痛苦。

参考文献：

[1]李红俊，朱连荣 老年患者PICC管敷料的选取及固定方法的临床研究[J].中华现代护理杂志，2015，21（6）：213-214

[2 ]池小锋，高玉芳，等.不同程度PICC导管相关皮肤过敏患者的治疗及护理[J].中华现代护理杂志，2013，19（11）：87-88

[3]丁晔，俞小娟.肿瘤患者 PICC 局部皮肤过敏原因分析与护理干预[J].实用临床医药杂，2014，18（16）：113-114.

[4]余喜梅，任燕，摆江萍，等.地塞米松软膏加纱布敷料在肿瘤病人PICC导管相关严重过敏性皮炎中的应用效果[J].全科护理，2014，12（27）：156-157

[5]闻曲，刘义花，喻娇花.肿瘤护理学[M].人民卫生出版社，2011：161.

编辑/李桦