1例莫西沙星引起中枢神经不良反应的病例分析

盛优锋+任俊

盐酸莫西沙星（moxifloxacin）氯化钠注射液为第四代广谱8-甲氧基喹诺酮类抗菌药，生物利用度高组织渗透性好，能迅速分布到各组织，抗菌谱广，杀菌力强。对革兰阴性菌、革兰阳性菌、非典型病原体及厌氧菌具有抗菌活性。常用于治疗下呼吸道感染常见病原体。在治疗成人社区获得性肺炎等指南与共识中均推荐盐酸莫西沙星氯化钠注射液。然而在广泛应用的同时，盐酸莫西沙星氯化钠注射液的安全性日益受到关注。现将1例盐酸莫西沙星致中枢神经系统（central nervous system，CNS）药物不良反应病例进行分析汇报，为临床安全、有效、合理用药提供参考。

1 临床资料

患者男，92岁。主因“咳嗽咳痰5天，加重伴发热1天”入院。患者5 d前无明显诱因下出现阵发性咳嗽咯痰，无明显昼夜差别，痰量较多，以黄脓痰为主，不易咯出，无痰中带血。自感下肢乏力，食欲减退。自服消炎药及化痰药物（具体不详）两天效果不佳，一天前自觉有发热，自测体温38.6 ℃，至我院门诊呼吸科就诊。胸片提示：右肺炎症伴胸腔积液，大叶性肺炎可能。血常规提示：白细胞15×109/L，中性粒细胞百分比89.1%，C-反应蛋白102.1 mg/L。门诊拟“右肺炎症伴胸腔积液”收入病房。体温36.6 ℃，脉搏为 80次/min，呼吸频率为20 次/min，血压110/80 mmHg，末梢氧饱和度92%（未吸氧）。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，右上肺可及湿啰音。心率为80 次/min，律不齐，可及早搏心率8～10 次/min。与无阳性体征。患者既往有高血压病史二十余年，平时口服硝苯地平缓释片、缬沙坦氢氯噻嗪片（具体用法用量不详），血压控制范围140/80 mmHg，有糖尿病病史15年，平时未口服降糖药物或皮下注射胰岛素，血糖控制情况不详。否认传染病史，否认家族遗传病史，否认手术外伤及输血史。辅助检查：血常规：白细胞15×109/L，红细胞4.55×1012/L，中性粒细胞百分比89.1%，血小板257×109/L。入院诊断：①右肺炎症；②左侧胸腔积液；③心律失常。

临床治疗经过：因患者右肺炎症伴左侧胸腔积液症入院，1月8日给予美洛西林钠舒巴坦钠3.375 g ivgtt Q8h抗感染治疗。1月10日患者诉咳嗽，黄脓痰不易咳出，痰量较前增多，给予氨溴索30 mg ivgtt bid化痰对症处理。胸部CT：右上叶、右下叶、左下叶背段多发斑片影。动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。C反应蛋白118.8 mg/L，降钙素原2.56 ng/ml，患者炎症指标较高。考虑患者肺部感染未控制。调整药物，给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液400 mg ivgtt Qd联合美罗培南1 g ivgtt Q8h抗感染治疗。同时予以盐酸氨溴索90 mg ivgtt bid 祛痰对症治疗。1月11日患者咳嗽咳痰较前减轻，患者自诉兴奋、失眠，无法入睡，予地西泮5 mg po Qn促进睡眠后入睡。1月12日医师停用盐酸莫西沙星氯化钠注射液，继续予以美罗培南抗感染治疗，1月14日患者咳嗽、咳痰明显减少。听诊右下肺少许湿啰音。C反应蛋白、降钙素原各项炎症指标下降。家属要求出院。出院后给予口服阿莫西林克拉维酸钾分散片375 mg po tid抗感染治疗。

2 药学监护与分析

2.1患者出现兴奋、失眠与莫西沙星的关系 临床药师查看患者合并使用药物有：盐酸氨溴索、参麦注射液、门冬氨酸钾镁、维生素B6、维生素C、三拗片、复方嗜酸乳杆菌片、注射用美罗培南、异甘草酸镁注射液、复方氨基酸8.5%（18AA-Ⅱ）和盐酸莫西沙星氯化钠注射液。

1月11日患者出现兴奋、失眠。临床药师仔细阅读患者病史及用药史并分析，考虑患者出现上述症状可能与静脉输注盐酸莫西沙星的使用有关。查阅上述药物的说明书及文献，在盐酸莫西沙星氯化钠注射液说明书中“不良反应”项下记载可引起“失眠、眩晕、神经质、嗜睡、焦虑、震颤、感觉异常、癫痫、发作”等中枢神经系统不良反应。喹诺酮类药物引起兴奋、失眠等中枢神经系统不良反应的病例较多[1]，尤其在老年患者中较为常见[2-3]。查阅相关文献发现，莫西沙星致神经精神症状较为多见，且临床表现呈多样性，是喹诺酮类药物最常见的一种不良反应。因该类药物具有脂溶性，含氟原子，且组织穿透力强，可以较好地透过血脑屏障进入脑组织，使中枢兴奋性增高，抑制神经递质而出现中枢神经系统症状，可抑制脑内γ-氨基丁酸与受体的结合，γ-氨基丁酸作为抑制性神经递质逐渐降低，致使患者出现神经精神症状。

据文献报道，莫西沙星引起中枢神经不良反应发生率为0.9%～11%，主要为头晕、头痛、失眠、嗜睡、手麻等[4-5]。临床药师建议停用盐酸莫西沙星氯化钠注射液，结合患者治疗反应良好，感染情况得到控制，医师给予停莫西沙星医嘱，停药后患者未在出现兴奋、失眠等症状。

2.2患者发生该反应的并存因素 就本患者而言，该患者同时应用美罗培南静脉输注。美罗培南说明“不良反应”项下记载可引起中枢神经不良反应，偶见失眠、焦虑、意识模糊、眩晕、神经过敏、感觉异常、幻觉、抑郁、痉挛、意识障碍等中枢神经系统症状，而其他合用药物的说明书中未提及。但患者停用盐酸莫西沙星后继续应用美罗培南抗感染治疗患者未在出现兴奋、失眠症状，故排除美罗培南引起该患者中枢神经系统ADR可能。

2.3其他药物 该患者同时使用的药物（盐酸氨溴索、参麦注射液、门冬氨酸钾镁、维生素B6、维生素C、三拗片、复方嗜酸乳杆菌片、异甘草酸镁注射液、复方氨基酸8.5%（18AA-Ⅱ））引起中枢神经系统药物不良反应的报道较少，且在停用盐酸莫西沙星后这些药物继续应用，患者未出现兴奋、失眠症状，因此相关性不大。

3 结论

本例患者出现兴奋、失眠与盐酸莫西沙星氯化钠注射液按照药物不良反应因果关系判断的5项原则，该患者符合3项判断条件。即：①患者用药时间顺序是合理的；②该反应与已知的药品不良反应相符合；③停药后反应消失。虽然不能完全排除患者症状与其疾病發展之间的关系，但患者出现兴奋、失眠与其使用盐酸莫西沙星氯化钠注射液之间的评价属于“很可能”的关系。

在本例患者的治疗过程中，临床药师从自身专业角度出发，查阅相关文献资料找出相关可能性因素，并于医生沟通停用可疑药物，从而使患者的正传得到改善。本病例提示临床药师在参与临床治疗工作中，对于患者所出现的任何异常临床表现和实验室检查指标都应充分考虑到与药物之间的关系，进行认真观察和分析，从中发现药物相关性问题，保证患者用药安全、有效。

参考文献：

[1]操银针.喹诺酮类药物引起神经系统不良反应358例分析[J].医药导报，2007，26（10）：1246-1247.

[2]李茵，苏莉莉.氟喹诺酮类药物至神经系统不良反应136例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（21）：5195-5196.

[3]胡明礼.国内莫西沙星不良反应文献分析[J].药学服务与研究，2007， 7（4）：281-283.

[4]刘辉，孙锋刚.盐酸莫西沙星导致视幻觉[J].药物不良反应杂志，2008，10（2）：141.

[5]刘延江.莫西沙星的临床应用及不良反应调查分析[J].当代医学，2011，17（27）：142-143.

编辑/倪冰冰