超声乳化联合房角分离术在抗青光眼术后白内障治疗中的临床疗效观察

武莉莉

摘要：目的 探讨白内障超声联合房角分离术在抗青光眼术后白内障治疗中的临床疗效。方法 选取在我院收治的抗青光眼术后白内障患者30例（30眼），观察其在白内障超声乳化联合房角分离术后视力、眼压的变化情况及术中术后并发症。结果 除1例因视神经萎缩术后视力不提高外，术后视力≥0.3者29眼（96.67%），术中术后无严重并发症，术后眼压显著下降。结论 青光眼术后白内障患者采用透明角膜切口白内障超声乳化联合房角分离术不仅能改善视力、降低眼压，而且术后不良反应小，为安全、有效的治疗方法。

关键词：白内障超声乳化；房角分离术；抗青光眼术后；白内障

随着白内障超声乳化术的广泛开展，现白内障超声乳化联合人工晶体植入术是目前治疗白内障的首选手术方式，抗青光眼术后合并白内障属于特殊类型之一，由于存在前房浅、虹膜萎缩、虹膜后粘连、上方巩膜滤过泡、角膜内皮细胞及晶状体悬韧带损伤等特点，此类手术较常规白内障手术难度大，容易出现术中及术后并发症[1]。本文通过对2014年2月～2016年2月在我院行白内障超声乳化联合房角分离术的抗青光眼术后的白内障患者进行回顾研究，对其术后效果、术中术后并发症进行总结，探讨其手术技巧。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年2月～2016年2月的在我院就诊的抗青光眼术后的白内障患者，经检查眼压控制不理想、白内障影响视力需行手术治疗的患者，共30例30眼，其中男12例，女18例，年龄50～75岁。术前视力：指数～0.3，未用药眼压18.8～28.6 mmHg，平均21.73 mmHg。术前常规测量眼轴（法国产的Aviso A/B超）、测量角膜曲率，采用SRK-Ⅱ公式计算人工晶体屈光度，并按照0～0.5 d的屈光状态选择合适人工晶体；粘弹剂为上海其胜透明质酸钠，术中植入折叠晶体。术前根据Emery核硬度分级标准，Ⅱ级核共10例，Ⅲ级核18眼，Ⅳ级核2例。术前检查虹膜后粘连10眼，瞳孔≤3mm者2眼，瞳孔≥5 mm者8眼。眼压测量采用非接触眼压计（日本Canon公司），3次测量，取平均值。

1.2方法 手术均由同一位经验丰富医师完成。术前充分散瞳，术前30 min静点甘露醇，盐酸丙美卡因眼液表面麻醉，上方角膜缘11点做3.0 mm的透明角膜三阶梯隧道切口，前房注入粘弹剂，对于虹膜粘连者用粘弹剂针头钝性分离粘连的虹膜，囊膜剪剪除瞳孔区纤维膜，注入粘弹剂扩大瞳孔至5mm，连续环形撕囊，水分离伴水分层后，采用低能量、高负压、高灌注下超声乳化吸出混浊晶状体，注吸残余皮质，囊袋内注入粘弹剂，植入折叠人工晶体，粘弹剂钝性分离房角至前房加深，注吸前房及囊袋内粘弹剂，侧切开注水，加深前房，切口水密封闭，术后结膜下注射地塞米松2.5 mg、结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。术中发现上方虹膜周切附近晶状体悬韧带断裂2例，范围在90°之内，超乳后期及注吸残余皮质时劈核沟固定囊袋，注入粘弹剂撑起囊袋，避免误吸，2例手术均顺利完成，人工晶状体植入囊袋内。

2 结果

2.1术后视力 术后视力均有不同程度的提高，1例因视神经萎缩术后视力不提高；术后1 w、1个月、3个月矫正视力达0.3者29眼（96.67%）。术前术后患者视力情况比较，差异有统计学意义（χ2=56.4，P<0.05），见表1。

2.2术后眼压 术后1 w、术后1月、术后3月随访眼压。随访眼压3个月，未见>21 mmHg者。术后1 w眼压波动在10.8～19.8 mmHg，术后3个月眼压波动在9.8～18.1 mmHg。在随访期间视乳头杯盘比及视野均无明显改变。术后1个月、术后3个月眼压情况与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3术中术后并发症 术中无后囊破裂，分离房角时无虹膜损伤及出血，无角膜内后弹力层脱离，所有患眼均植入人工晶体。术后第1d有12例角膜水肿，10例术后3 d水肿消退，2例术后1 w水肿消退，术后第1d 2眼出现瞳孔区纤维素样渗出，经过散瞳、抗炎点眼治疗在术后3 d明显减轻，术后1 w恢复。术后第1d出现2例高眼压，予以侧切口放液后恢复。

3 讨论

青光眼、白内障是目前两大主要的致盲眼病，青光眼滤过术是单纯青光眼疾病的传统首选手术方式，但此手术后发生或加速白内障发展达2%～53%[2]，所以抗青光眼术后白内障患者在眼科临床上并不少见。青光眼滤过术后浅前房，术中损伤晶状体悬韧带、损伤角膜内皮细胞，青光眼术后存在反复高眼压造成虹膜萎缩无弹性、虹膜粘连，以及上方滤过泡形成，这些都给再次白内障手术带来很大困难。对于抗青光眼术后眼压不稳定、白内障影响视力需再次手术治疗的患者，选择一种手术损伤小、恢复快，术后不仅能够提高视力，而且能有效控制眼压的手术方式尤为重要。应用超声乳化白内障吸除术能提高抗青光眼术后白内障患者的视力[3]，同时报道显示白内障超声乳化联合房角分离能有效改善闭角性青光眼患者的眼压，提升视力[4]。白内障超声乳化联合房角分离术能否对青光眼术后眼压不稳定的白內障患者起到很好的治疗效果，本文通过对30例抗青光眼术后白内障患者的手术效果及术中术后并发症进行临床观察中发现，采用超声乳化手术，因其切口小、术中损伤小的特点，术中没有发生后囊破裂、沉核、角膜内皮失代偿等严重并发症，除1例视神经萎缩患者之外术后视力均有不同程度的提高，与术前比较差异有统计学意义；而且采用透明角膜切口保护了上方巩膜隧道及结膜组织，不破坏结膜滤过泡，维持了眼压的稳定。手术的注意事项总结如下：①术中注意保护角膜内皮，因青光眼手术及术后高眼压已经对角膜内皮细胞造成了一定程度的损伤，术中使用低能量、高负压进行超声乳化，同时尽量在囊袋内操作，远离角膜。②青光眼反复高眼压使虹膜萎缩、瞳孔无张力、虹膜后粘连，在处理虹膜粘连及纤维膜时尽量维持瞳孔完整性，减少对虹膜的刺激，减轻术后炎症反应。③术中尽可能清除晶状体皮质及粘弹剂，避免术后高眼压的发生。④术中发现2例上方晶状体悬韧带离断者，因抗青光眼术后虹膜粘连，患者术前无法散瞳检查，术前应做好充分准备，避免严重并发症的发生。

通过对30例抗青光眼术后白内障患者手术的观察发现，白内障超声乳化联合房角分离术不仅能改善视力，同时能明显降低眼压，与术前相比眼压显著下降，对于眼压控制不理想的病例具有较好的效果。白内障超声乳化联合房角分离术可降低术后眼压、改善视力、增加前房深度，对此目前已经获得众多学者的认可，其降低眼压的机制，研究认为可能是[5-8]：①摘除混浊的晶状体后，解除了瞳孔阻滞，增加了前房深度，扩大了前后房的空间，房角重新开放，减少了虹膜和小梁网出现永久性粘连的可能性。②术中粘弹剂的使用对房角起到一定的分离作用，同时术中灌注液的压力对前房角粘连的冲击扩张，使部分粘连的房角重新开放。③超声波不仅能够使房角小梁网糖氨多糖溶解，使小梁网孔变大，增强房水排出能力，而且可以引起的睫状体分泌功能下降，房水排出减少。④眼内灌注的冲洗效应和超声的振荡，使小梁网孔增大，小梁网的通透性增大，房水排出能力增强。

总之，青光眼术后白内障患者采用透明角膜切口白内障超声乳化联合房角分离术可更好的提升视力、降低眼内压，且无明显的并发症，此手术安全有效，在临床中值得推广使用。

参考文献：

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[8]刘爱玲.超声乳化治疗合并白内障的闭角型青光眼[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2013，35（5）：379-381.

编辑/羅茗柯