ERAS在腹腔镜上消化道穿孔修补术中的应用

耿绪旺

摘要：目的 评价加速康复外科（ERAS） 新理念应用于腹腔镜上消化道穿孔修补术的安全性、有效性。方法 回顾性分析50例腹腔镜上消化道穿孔修补术患者的临床资料，ERAS组和对照组各25例，比较2组患者术后下床活动、进食、排气、排便时间，术后住院天数，住院费用情况等指标。结果 ERAS组患者术后下床活动、进食、排气、排便时间，术后住院天数明显短于对照组，住院费用低于对照组，P<0.05，两组患者术后均无手术并发症。结论 ERAS应用于腹腔镜上消化道穿孔修补术是安全、有效的。

关键词：腹腔镜上消化道穿孔修补术；加速康复外科

上消化道溃疡穿孔为常见的外科急腹症，随着微创理念及腹腔镜技术的普及，已经公认腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术具有损伤小、痛苦小、并发症少、恢复快等特点，明显优于传统开腹手术。加速康复外科（ERAS）是通过优化围手术期的处理以减少患者心理和生理的创伤应激，从而减少并发症、减少住院费用和住院时间，使得患者获得快速康复[1]，是近年外科学界的研究热点。我院于2014～2015年开始将ERAS理念应用于腹腔镜上消化道穿孔修补术，强强联合，取得满意效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取本院 2014年1月～2015年1月行腹腔镜上消化道穿孔修补术患者50例，随机分为 ERAS组25例和对照组25例，ERAS组男性22例，女性3例，年龄20～70岁，平均年龄（45±2）岁；对照组男性21例，女性4例，年龄23～68岁，平均年龄（46±1）歲。入选患者均无感染性休克，除外糖尿病、上消化道肿瘤及中转开腹病例。

1.2围手术期处理方法

1.2.1对照组 术前进行传统宣教，术前未给予糖负荷，术前留置胃管，术后胃肠功能恢复后拔出，术前应用抗菌药物、术后使用3 d，术前给予镇静及抗胆碱药物，行全麻，术中未特别重视保温，围手术期给予液体治疗2500～3000 ml，术后根据患者需要临时给予阿片类药物镇痛，术后保留腹腔引流管、3 d后拔出，术后2 d下床活动，术后胃肠功能恢复后可进食。

1.2.2 ERAS组 术前进行ERAS理念宣教，术前给予10%葡萄糖500 ml静脉快速滴注，术前留置胃管、术后早期拔出，术前不用抗菌药物，术后使用5～7 d，术前未使用药物，手术行全麻加中胸硬膜外，术中患者躯体保温+温水冲洗腹腔，围手术期给予个体化及目标导向补液方案，术后多模式镇痛方案，保留腹腔引流管，1～2 d后拔出，术后当天下床活动，术后8 h少量饮水，并逐步增加。

1.3观察指标 观察患者术后下床活动、进食、排气、排便时间，术后住院天数，住院费用情况。

1.4统计学方法 数据应用SPSS13.0软件包进行统计学分析。定量指标采用x±s表示，两组定量资料比较采用t检验，率的比较采用 ？字2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

两组均顺利完成手术，无明显手术并发症。ERAS组患者术后下床活动、进食、排气、排便时间均提前，住院天数缩短，住院费用降低，且差异均有显著性统计学意义（P<0.05），见表1。

3讨论

传统围手术期治疗模式不利于患者术后加速康复并延长患者的术后恢复时间[2]。ERAS将麻醉学、疼痛控制、营养支持、外科手术方面的新技术与术后护理方法改进有机结合，多学科合作，以达到术后加速康复的目的，其对传统的围手术期处理在某种意义上是颠覆性的，对医生及患者都是一种理念上的挑战。ERAS要求医生术前对患者进行宣教，让患者了解手术方式，指导患者如何准备及配合。上消化道穿孔的病人不能进食，但建议术前通过静脉补充葡萄糖能够减轻手术创伤导致的胰岛素抵抗[3]。术前镇静药物主要目的是抗焦虑，但其后遗效应将会影响患者运动及进食[4]。术中腹腔冲洗彻底，术后患者无发热、血常规恢复正常后2 d即可停用抗菌药物，合理使用抗菌药物，ERAS组患者术后感染风险并不比对照组增加。全麻加中胸硬膜外阻滞可以明显减少围手术期患者的应激反应，减少麻醉使用药物，术后患者恢复迅速，减少术后并发症[5]。低体温可导致凝血机制障碍、伤口愈合时间延长及感染增加等并发症的发生，且低体温在复温过程中会增加心血管系统的负担[6]，故术中注意患者躯体保温、温水冲洗腹腔避免患者低体温。围手术期制定个体化及目标导向[7]的液体治疗方案，以获得最佳组织灌注，又避免组织水肿，降低并发症发生率，减少住院天数。传统观点认为，胃肠道手术术后长时间放置胃管是为了防止术后胃扩张、肠麻痹，并降低吻合口瘘的风险，患者胃肠功能恢复后才考虑拔出，一般在术后3～5 d。现代医学观点认为胃肠减压与手术并发症无相关性，ERAS组患者术后1～2 d内拔出胃管及腹腔引流管，减轻患者痛苦，利于早期进食、下床活动及咳痰，促进患者肛门排气、排便时间均较对照组提前，与江志伟[8]等的研究结果一致。术后有效的镇痛是ERAS的核心，否则就会影响患者术后的早期活动及进食。传统的镇痛方式是间歇注射阿片类止痛药物，但常常因镇痛不完全而限制病人活动，还可以引起恶心、呕吐、腹胀等不适反应的发生。本研究ERAS组术后采用多模式联合镇痛的方法，手术结束前皮内注射罗哌卡因局部麻醉，术后应用静脉自控式镇痛泵联合氟比洛芬酯的镇痛方案，结果显示本组患者术后下床时间及肛门排气时间均优于对照组，与Tan M[9]的研究结果一致。

综上所述，通过多学科团队协作，将ERAS理念运用于腹腔镜上消化道穿孔修补术围手术期是安全有效的。

参考资料：

[1]中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识[J].中华胃肠外科杂志，2015，18（ 8） ： 785 -787.

[2] Chemali M E，Eslick G D.Meta-Analysis：Postoperative Pain Management in Colorectal Surgical Patients and the Effects on Length of Stay in an ERAS Setting[J].Clinical Journal of Pain，2016.

[3]赵桂彬，曹守强，张凯.快速康复外科对食管癌手术患者胰岛素抵抗指标的影响[J].中华临床营养杂志，2012，20（ 2）：78-83.

[4]Maessen J M，Dejong C H，Kessels A G，et al.Length of Stay：An Inappropriate Readout of the Success of Enhanced Recovery Programs[J]. World Journal of Surgery，2008，32（6）：971-975.

[5]张新疆. 全身麻醉联合胸腰段硬膜外麻醉在上腹部手术中的疗效分析[J].中国实用医药，2011，10（6）：58-59.

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[7]Trinooson C D，Gold M E.Impact of goal-directed perioperative fluid management in high-risk surgical procedures：a literature review[J]. Aana Journal，2013，81（81）：357-368.

[8]江志伟，黎介寿.快速康复外科-优化的临床路径[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（1）：12-13.

[9]Tan M，Law L S，Gan T J.Optimizing pain management to facilitate Enhanced Recovery After Surgery pathways[J].Canadian Journal of Anesthesia journal Canadien Danesthésie，2015，62（2）：203-218.

编辑/罗茗柯