浅述神经重症患者并发胃轻瘫的病理机制及相关因素

蒋思懿

胃轻瘫，也被称为胃排空障碍，是指无机械性梗阻因素存在时的功能性胃排空延迟，胃轻瘫的发生严重影响了住院患者的营养支持治疗，这种影响在神经重症患者的治疗过程中表现得尤为突出。胃轻瘫的发生很可能导致吸入性肺炎、肠源性脓毒血症、营养不良等并发症，这些并发症都会影响神经重症患者预后，甚至直接导致患者死亡。研究表明颅脑外伤及脑卒中患者会发生免疫抑制，导致患者感染几率增高[1-4]，与此同时，研究表明感染是重症患者预后不佳的独立危险因素[5]。

1 病理机制

神经重症并发胃轻瘫的病理机制到现在为止还不是非常明确，大量研究表明重症患者并发胃排空障碍的发病率很高，这一现象在颅脑及脊髓损伤的重症患者中表现得尤为突出[6-12]。颅内局部脑缺血、脑水肿及颅内压升高是神经重症患者最常见的病理改变，大脑局部缺血可能导致中枢神经系统与胃肠道间神经通路的中断，也就是我们所说的脑—胃肠轴的中断或受损，这会影响二者之间的相互作用，从而引起吞咽困难、胃肠功能紊乱甚至消化道出血等临床表现，这些临床症状通常可以直接归因于脑干以及某些大脑皮层和皮层下结构的特定脑缺血性病变[13]。此外脑出血通过使远隔区下丘脑中生长抑素含量上升，引起神经内分泌调控紊乱，导致脑-胃肠轴调控紊乱，从而出现胃肠功能障碍[14]。动物实验及临床实验研究表明脑出血后胃肠局部胃动素的含量也会明显升高[15-17]，而胃动素活性增加会产生如下病理损伤：1）通过兴奋胃肠运动，影响表面上皮细胞的连续性；2）粘膜细胞本身的神经激素调节及其适应性紊乱；3）减少胃粘膜血流，导致胃肠局部血循环障碍[15]。正常的胃排空是近端和远端胃、幽门、十二指肠等运动的整合，这些运动是由位于肌间神经丛的Cajal间质细胞（Interstitial cells of Cajal，ICC）产生的慢波控制的[18]。Lin Z， Sarosiek I [19]等对41例难治性胃轻瘫行胃电刺激治疗，植入胃电刺激装置时取胃窦部组织活检后发现：36%的胃轻瘫患者肌间神经丛有严重的ICC缺失，并且ICC缺失与胃电图异常程度显著相关（消化期或禁食期均表现为正常慢波减少），与此同时，ICC缺失严重程度与胃电刺激治疗的反应相关，ICC缺失越严重，胃电刺激治疗的效果越差，但是ICC缺失严重程度与胃轻瘫严重程度并无相关性。

另外，Bostan A，Glibert G等发现共济失调伴胃轻瘫患者发生了POLG基因突变。由于大量mtDNA突变或缺失，包括胃神经细胞在内的能量依赖型细胞的呼吸链功能衰退使线粒体功能丧失，从而引起能量损耗，这可能会导致消化功能失调[20]。目前我们仍需要进一步的生化和转化研究以更好的解决POLG基因功能障碍的致病性。

2 相关因素

2.1 餐后血糖

早在1991年Fraser R，Horowitz M [21]等進行的一项前瞻性研究就表明高血糖可以刺激十二指肠局部收缩并抑制胃窦收缩，从而使胃排空时间延迟，该研究还指出糖尿病患者胃动力异常的主要原因可能是由于高血糖症本身，而非糖尿病引起的不可逆转的自主神经病变。Bytzer P [22]对15000病例进行回顾性调查研究后也发现糖尿病并发胃轻瘫的几率与血糖控制相关，与糖尿病类型及病程长短无关。

2.2 肠内营养方式选择

临床医生常选择鼻肠管输注营养液以避免胃排空障碍引起的一系列并发症，如吸入性肺炎，营养不良等，但是其有效性仍有较大争议，Hsu CW，Sun SF [23]经一项前瞻性研究发现经鼻肠管进食发生呕吐及呼吸机相关性肺炎的几率比经鼻胃管进食低，但是很多研究表明这个研究结果并不可靠[24-25]，Heyland DK [26]将11项对比重症患者不同肠内营养方式优劣的随机调查研究数据进行分析，其中9项研究都比较了肠内营养途径对于吸入性肺炎发生率影响，但这些研究结果均表明二者间无显著性差异；Chapman M研究发现经鼻肠管行肠内营养会抑制危重患者胃窦的压力波并刺激其胃窦收缩，该实验也进一步验证有近50%的重症患者胃液体排空延迟，且胃排空和幽门相位性活动呈反比关系[27]，笔者认为重症患者长期经鼻肠管进食会使患者进入一个越废用胃排空功能越差的怪圈。

2.3 精神症状及镇静药物的使用

研究表明压力及抑郁与胃轻瘫的发生均存在相关性，并严重影响患者的生活质量，但是对于健康人来说，这种影响不会导致严重胃轻瘫，一般不需要药物介入，且胃轻瘫病情轻重并不会随着抑郁焦虑状况变化[28-29]。到目前为止，尚无研究验证压力对胃排空的影响机制。神经重症患者极易出现谵妄、躁动等精神症状，容易引起意外损伤导致病情加重，甚至引起颅内压升高危及生命等风险，故神经重症监护中常使用镇静药物避免此类情况的发生，但是研究表明咪达唑仑、右旋美托咪啶及丙泊酚等镇静药对健康志愿者及重症患者的胃排空均有明显的抑制作用[30-32]，所以在临床工作中，镇静药使用及停用的时机仍需要临床医生结合病人病情仔细考量。

2.4 感染

早在1998年Okumura T等就通过动物实验发现幽门螺旋杆菌会通过破坏胃细胞壁中的脂多糖使胃的正常功能发生障碍[33]。近年来陆续有报道指出部分患者病毒感染后（如疱疹科病毒）会并发胃轻瘫，因其病程大多呈自限性，在治疗过程中很容易被忽略。病毒相关性胃轻瘫的胃电图异常可能提示其发生与病毒导致的Cajal细胞受损相关，虽然疱疹科病毒具有嗜神经性，但是其病理机制尚未明确[34-35]。

胃轻瘫是神经重症患者常见并发症，由于其发生的病理生理机制尚未明确，目前缺少有效的治疗方法，目前，许多学者正致力于对神经重症并发胃轻瘫发生的病理机制、高危因素、检查方法及治疗等细节方面的研究。为了在加强并优化神经重症患者营养支持治疗，从而改善其预后，许多问题仍需要我们在临床及科研工作中进一步发现并解决。

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[責任编辑：田吉捷]