腹腔镜术中输尿管导管引导下内镜乳头切开术治疗胆囊结石合并细径胆总管结石的临床疗效

王绍勇+陈安平+李华林

摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中输尿管导管引导下内镜十二指肠乳头切开术（EST）治疗胆囊结石合并细径胆总管结石的手术方法和适应证。方法 回顾性分析成都市第十一人民医院2009年3月～2016年2月施行同期LC+输尿管导管引导下EST治疗559例胆囊结石合并细径胆总管结石的临床资料。结果 559例顺利完成手术，无中转开腹，无死亡病例。手术时间平均（89.0±17.0）min；术中出血量5～20 ml，平均（11.2±3.4）ml。术后发生轻症胰腺炎9例（1.60%），经保守治愈，残余结石1例，再次内镜下手术治愈。无胆漏、肠穿孔、胆管穿孔、大出血、重症胰腺炎等并发症。术后无胰腺炎症状者在术后第3 d拔除鼻胆管；有胰腺炎症状者在腹痛症状缓解，开始进食时拔除鼻胆管。术后均从腹腔引流管引流出渗液约10～300 ml/d，于1～5 d后停止。多数病人术后第3～5 d拔除腹腔引流管。结论 只要病例选择合适，在腹腔镜胆囊切除术中采用输尿管导管引导下内镜乳头切开术安全、可行，能提高手术成功率，减少乳头的损害及胰腺炎发生。

关键词：腹腔镜胆囊切除术；内窥镜检查；胆石症

Abstract：Objective To investigate the guided endoscopic sphincterotomy of intraoperative ureteral catheter in laparoscopic cholecystectomy（EST） surgical treatment of gallbladder stone with small diameter of common bile duct stones and indications.Methods A retrospective analysis of Eleventh People's Hospital of Chengdu city in March 2009～2016 February underwent LC+ureteral catheter guided EST treatment of 559 cases of gallbladder stones with small diameter of common bile duct stones.Results 559 cases were successfully completed the operation，no conversion，no deaths.The average operation time was（89±17）min；intraoperative blood loss was 5～20 ml，average（11.2±3.4）ml.Postoperative mild pancreatitis in 9 cases（1.60%）， the conservative cure，1 case of residual stones，re-endoscopic surgery was cured.No bile leakage，intestinal perforation bile duct perforation，bleeding， severe pancreatitis and other complications.Postoperative non-pancreatitis symptoms in the first 3 d after the removal of the nasal bile duct；symptoms of pancreatitis in abdominal pain relief，began to eat when the removal of nasal bile duct.After surgery from the peritoneal drainage tube drainage effusion about 10～300 ml/d，after 1～5 d to stop.Most patients after the first 3～5 d removal of abdominal drainage tube.Conclusion As long as the case selection is appropriate， laparoscopic cholecystectomy with ureteral catheter guided endoscopic papillary incision is safe and feasible，can improve the success rate of surgery to reduce the damage of the nipple and pancreatitis.

Key words：Laparoscopic cholecystectomy；Endoscopy；Cholelithiasis

隨着腹腔镜、内镜技术的发展，胆囊结石合并胆总管的治疗取得了重大突破，从传统的开腹手术发展到腹腔镜微创手术，从传统的胆道探查取石发展到LC+术前、术中、术后内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）。笔者单位开展了腹腔镜胆囊切除术中输尿管导管引导下内镜十二指肠乳头切开术（EST）治疗胆囊结石合并细径胆总管结石，并取得了较好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 559例患者，男264例，女295例。年龄13～89岁，平均52岁。195例（34.9%）有不同程度的黄疸。择期手术433例，急诊手术126例，磁共振胆胰管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提示乳头有狭窄者113例（20.2%），胆总管结石数量约1～60余枚。术前诊断：依据超声，MRCP等。

1.2入排标准 ①纳入标准：术前MRCP明确提示胆总管结石，胆总管直径约0.2～0.8 cm；②排除标准：术前有胰腺炎，合并肝内胆管结石，有严重基础疾病不能耐受腹腔镜手术。

1.3主要器械 采用Storz电视腹腔镜系列，十二指肠镜和内镜圈套器系列，Boston鼻胆引流管和4F输尿管导管等。

1.4方法 首先，常规四孔法完成腹腔镜胆囊切除术[1]。经胆囊管置入4F输尿管导管，在腹腔镜直视下将4F输尿管导管置入胆总管，并插过乳头约10 cm以上。主刀下台，将十二指肠镜经口插至十二指肠乳头，用针刀沿输尿管导管走向的正前方逐步切开十二指肠乳头前壁至满意（切开长度≤1.5 cm，或切开约乳头隆起段的3/5或4/5以下）[2-3]，针状刀电切过程中助手双手持腹腔镜钳直视下逐渐缓慢后退输尿管导管头端直至突出十二指肠乳头1～2 cm（台上2位助手在腹腔镜监视下可以反复进退输尿管导管）避免电刀直接切断输尿管导管，在十二指肠镜下采用取石网或取石球囊取净胆总管结石。术者张开圈套器套紧输尿管导管，收紧输尿管导管头端尾侧2～5 cm处。将鼻胆管尾端沿输尿管导管尾端套入约10 cm，用4号（或7号）丝线在两管套入段中间部位牢固结扎两次（或两管套入段的连接处牢固结扎鼻胆管尾端后用此线再牢固结扎输尿管导管尾端，使其不滑脱为准）。术者缓慢退出十二指肠镜及套住输尿管导管的圈套器至胃腔，助手双手持腹腔镜弯钳继续将鼻胆管送入肠腔内。在腹腔镜监视下，术者的十二指肠镜接吸引器并吸除胃腔内气体和液体直至胃塌陷，继续缓慢退出十二指肠镜及套住输尿管导管的圈套器直至鼻胆管尾端拉出口腔外，取出输尿管导管及内镜牙垫，成功安置鼻胆管[4]。腹腔镜下将鼻胆管通过胆囊管置入胆总管内，夹闭胆囊管，手术完毕。

2 结果

559例顺利完成手术，无中转开腹，无死亡病例。手术时间平均（89.0±17.0）min；术中出血量5～20 ml，平均出血量为（11.2±3.4）ml。术后发生轻症胰腺炎9例（1.60%），经保守治愈，残余结石1例，再次内镜下手术治愈。无胆漏、肠穿孔、胆管穿孔、大出血、重症胰腺炎等并发症。术后无胰腺炎症状者在术后第3 d拔除鼻胆管；有胰腺炎症状者在腹痛症状缓解，开始进食时拔除鼻胆管。术后均从腹腔引流管引流出渗液约10～300 ml/d，于1～5 d后停止。多数患者术后第3～5 d拔除腹腔引流管。

术中十二指肠镜治疗：①十二指肠乳头切开长度约0.5～2.0 cm；小切开（约0.5～1.0 cm，或约隆起段的3/5及以下）271例（48.50%），中切开（约1.1～1.5 cm，或约隆起段的4/5）276例（49.40%），大切开（约1.6～2.0 cm，或约隆起段的全长）12例（2.10%）。采用针刀切开十二指肠乳头551例（98.50%），针刀联合弓刀切开十二指肠乳头8例（1.50%）。（2）559例中发现憩室邊缘或憩室内乳头狭窄51例（9.10%）；术中成功切开狭窄乳头90.20%（46/51例），失败9.80%（5/51例）。5例LEST失败者中转为放置塑料支架；中转原因均为憩室内乳头，失败原因为插管或插胆道镜下仍然不能够将憩室内乳头推移并固定至十二指肠镜可安全操作的范围。随访1～24个月，平均（6±1.2）月，未见黄疸、胆管炎、胰腺炎、胆管狭窄、结石复发等并发症的发生。

3 讨论

随着MRCP常规在胆道外科的应用，许多隐匿性胆总管结石在行LC术前被发现。隐匿性胆总管结石多数无症状，因无胆道梗阻等表现，胆总管常无扩张。部分患者胆总管直径较细，在行LC术时若不处理胆总管结石可能导致术后患者黄疸，面临再次手术的风险。采用腹腔镜胆总管探查取石+一期缝合术或T管引流术可安全取尽胆总管结石[5]；但若胆总管直径较细，特别是胆总管直径<0.6 cm者进行胆总管切开取石+一期缝合后可能发生胆道狭窄。对于此类患者的处理方式有LC+术前、术中、术后内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术（EST）[6]，目前这几种方式的疗效比较，差异无统计学意义[7]。

笔者单位对于细径胆总管结石的患者均采用LC术中输尿管导管引导下内镜乳头切开取石术方法治疗。笔者发现在腹腔镜下经胆囊管安置胆道引导及顺向乳头插管可明显减少EST术后并发症发生，原因考虑如下：EST后患者出现高淀粉酶血症和胰腺炎都是由于胰腺实质受损引起的。包括急性胰腺炎在内的高淀粉酶血症发生率可高达30%[8]。施行EST时，插管过程中导丝反复进入胰管，或难以分清造影导管是进入胆管还是胰管而予以注入造影剂观察，这些情况都可能导致术后高淀粉酶血症，严重者可能并发胰腺炎[9]。Vandervoort等[10]通过对1223例行ERCP患者的疗效分析，发现插管次数<5次者急性胰腺炎发生率为3.30%，插管次数>20次者急性胰腺炎的发生率急速上升，可高达14.90%；反复的胰管显影导致胰管压力过高损害了胰管和腺泡上皮细胞，引发胰腺炎，但与造影剂是否为离子型无关。本研究结果术后发生轻证胰腺炎9例（1.60%）；发生率较ERCP低，分析其原因是本研究术中采用从胆道系统置入引导管协助乳头切开及插管、造影等操作，全程避免导丝或造影剂过多进入胰管，减少对胰管及胰腺腺泡的损伤，从而减少术后高淀粉酶血症及胰腺炎的发生，减轻患者的负担。

十二指肠镜操作出现肠穿孔发生率为0.34%～4.95%，多发生于EST后，与乳头小、切开过大、切开方向偏离、乳头旁憩室及解剖变异有关[11]。本研究中采用输尿管导管作为引导，可在十二指肠镜乳头切开时明确胆总管位置，以针状刀在输尿管导管的前方行小切口，后方有输尿管导管作为衬垫，避免切到胆总管后壁，避免出现肠穿孔的发生，这也是本方法的最大优势。同时在引导管前方切开可确定在胆总管前方操作，避免出现对胰管的切开或电凝损伤，也减少了术后胰腺炎的发生率。

采用腹腔镜下经胆囊管顺向乳头插管法治疗胆囊结石合并胆总管结石具有以下优点：①可以在同一手术中处理患者胆囊结石及胆总管结石，避免分期手术给患者带来的生理及心理上的痛苦[12]。②施行LEST时，由于全麻下腹腔镜手术体位对十二指肠镜手术操作的限制，若采用传统的方法逆行插入斑马导丝做引导或直接用弓刀及针刀在十二指肠镜下切开乳头；那么，其寻找乳头、确定主乳头、鉴别变异的乳头开口、小乳头、圆锥状乳头、憩室边缘乳头或憩室内乳头、确定狭窄段胆管走向和针刀对位对线准确切开的过程，有时会发生较大的困难[13]。而采用经腹顺行（经胆管向肠腔）插管，即经胆总管切口顺向插入输尿管导管至十二指肠腔给内镜乳头切开术做引导的方法，则可以克服这一困难，使术中内镜乳头切开术操作更加安全。顺行插管的成功率和乳头切开术的手术成功率均较传统的逆行（经肠腔向胆管）插管更高，手术并发症更少[13]。经腹顺行引导法插管预置输尿管导管后，针刀也比较容易准确的沿输尿管导管走向逐步切开十二指肠乳头，所以，我们在LEST中，首先顺行预置输尿管导管做乳头切开术的引导。由于弓刀在插入、转向、对位、精准切开的操控过程较针刀要相对困难些，在同等条件下，弓刀较针刀切开亦更容易发生术中出血、乳头旁肠黏膜灼伤、弓尖部胆管灼伤或术后胰腺炎等并发症，所以，我们在LEST中，首选针刀切开术[13]。③可减少斑马导丝的使用，减轻患者经济负担。

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编辑/安桦