PPP模式协调社会保险和商业保险关系的启发、运用与推进

2017-04-17王爽

中共乐山市委党校学报 2017年2期

关键词：太仓商业保险大病

王爽

（中南财经政法大学公共管理学院，湖北武汉430073）

PPP模式协调社会保险和商业保险关系的启发、运用与推进

王爽

（中南财经政法大学公共管理学院，湖北武汉430073）

社会保险和商业保险的关系问题一直是影响保险业发展的重要问题，但以往研究仅从理论上关注了社会保险和商业保险两者的关系类型，忽视了在实践中两者是如何协调。基于PPP模式的视角，首先在文献回顾的基础上总结社会保险和商业保险的关系类型，再从PPP模式的逻辑出发分析了在实践中太仓大病保险是如何协调两者之间的关系，并探索将PPP模式协调两者关系的经验做法运用到我国长期护理保险制度的选择。

社会保险；商业保险；PPP模式；太仓大病保险；长期护理保险

随着社会结构变化、公民需求多元化，全能政府、唯GDP政府已经不能满足创新发展、协调发展、绿色发展、开放发展、共享发展的新需要。为了加快保险市场供给侧改革，促进居民共享改革发展成果，实现社会与经济协调发展，保险领域已由社会保险单一供给模式转变为社会保险、商业保险多中心供给模式。

然而，现实中，商业保险和社会保险之间存在着“打乱仗”“争地盘”等现象。社会保险和商业保险的服务边界一直模糊不清，难以界定。因此，如何正确处理社会保险、商业保险的角色关系，两者应当如何分工？如何协调发展?这是一个很有现实意义的问题，亟待研究。

一、社会保险和商业保险关系的研究

作为保险行业的两大主体，一方面是基本养老、基本医疗等社会保险体系的完善，另一方面是商业保险保险深度、保险密度的进一步提高。两者的快速发展共同起到了分散风险、构建和谐社会的作用，但其关系问题一直是学术界研究的重点。通过梳理学术界对其关系问题的研究结果，本文认为社会保险和商业保险具有以下两种关系。

（一）替代关系

曹乾、张晓分析认为，在微观层面上社会保险对部分商业保险是替代的，这主要是因为社会保险具有强制性，而商业保险遵循自愿原则。刘玉娟将社会保险与商业保险之间的关系进一步缩小，探究在医疗保险领域两者之间的关系。她认为在医疗保险领域，社会医疗保险会挤出商业医疗保险。另外，还有部分学者用实证方法，如刘学宁、梁慧静等采用问卷调查的方式得到山东、山西两省部分地区的调查数据，通过对数据的统计分析，他们认为社会养老保险是养老保险的基础保障，但商业养老保险会在一定程度上替代社会保险。

在探究社会保险和商业保险关系方面，无论是从国外还是从国内的发展实践来看，不可否认社会保险和商业保险的确存在着替代关系。这种替代关系主要体现在某些风险保障项目方面，比如在人身保险方面，社会保障体系中的企业年金能够替代商业保险中的团体养老保险。这种替代效应表现在企业作为主体的选择行为，若企业选择为职工购买年金，那么出于理性人的考虑，则很少有企业甚至没有企业会为其职工购买额外的商业团体养老保险。在医疗保险领域，也会有商业医疗保险与社会医疗保险的替代现象。因为在医疗保险中，商业保险与社会保险均会对住院医疗与重大疾病医疗进行承保，并且在住院医疗保险中，保险公司提供的保障范围中有2/3与社会医疗保险报销的药物目录相同。因此，只要国家在药品价格、报销范围、报销金额比例上稍微放宽，商业医疗保险就会出现萎缩现象。

（二）互补关系

在理论分析方面，宋厚振从主体、筹资方式和运营目的等方面分析了商业保险和社会保险的关系，最终得出商业保险代替不了社会保险这一结论。吴娟从重疾医疗保险角度入手，阐释了两者各自的优势，认为社会保险和商业保险是不能相互替代的。熊波、万里虹等认为，在农村社会保险与商业保险的关系是个渐变的过程，从相互竞争逐渐变成为局部协同发展。在实证分析方面，曹乾、张晓用最小二乘回归方法对2003-2004年我国各省的数据进行了分析，研究了商业人身保险保费与人均社会保险基金、人均国内生产总值的关系，最终得出社会保险和商业保险的互补性更为显著，远远超过两者的替代性。

从上述学者的研究看，社会保险和商业保险是互补的两种制度。一方面表现在从保障目标来看，社会保险和商业保险是两种目标定位不一样的保险制度。其中社会保险在保障水平和保障范围方面满足人们基本需求即可，是强调保障人们基本保险需求的制度。而商业保险重在满足不同人群、不同水平的保险需求，主要用来解决人们对高层次的需求。因此，两者从保障目标方面存在着针对不同保险需求的互补关系。另一方面从比较优势方面来看，作为社会保险经办主体的政府部门，掌握丰富的历史经验数据、缴费记录等信息，作为商业保险经办主体的商业保险公司在数理计算、资产运用、管理制度方面有较强的优势。因此，两者在保险支付、保险信息、保险运营等方面可以做到优势互补，相互补充，共同推进中国保险业的发展。

二、PPP模式协调社会保险和商业保险关系的启发

PPP全称为 Public-Private Partnership，译为“公私合作伙伴关系”，是指公共部门（政府部门）和私人部门（商业机构等营利性企业或非营利性组织）建立伙伴关系，提供公共产品或服务的一种合作模式。从定义可以知道，PPP模式的实质是为了完成某些公共服务项目而在公共部门与私人部门之间建立起良好的合作伙伴关系。在PPP模式的运行过程中，政府、私人部门等合作主体充分利用自身的资源发挥各自优势，共同供给公共服务，最终实现双赢或多赢的目标。

在加快“供给侧”改革背景下，PPP模式引进私人部门这一供给主体，对于加快新型城镇化建设、提升国家治理能力和实现国家治理现代化具有促进作用。从我国实践看，PPP不仅仅是一个新融资模式，还是管理模式和社会治理机制的创新。PPP作为制度供给的创新，其顺利运行和长久发展，特别需要强调现代文明演进中的法治建设和契约精神建设的相辅相成。

PPP模式对解决社会保险和商业保险的关系问题具有启发意义，主要体现在该模式主张充分实现社会保险和商业保险之间的互补关系，以社会保险为主导将商业保险作为补充，通过引入商业保险的市场化因素促进竞争，强调社会保险、商业保险共同作为保险领域的两大供给主体从而减轻风险给人们带来的不确定性。在这一过程中，对社会保险的供给主体——政府来说不仅可以减轻政府的财政负担，而且可以加快促进政府职能转变。另一方面，商业保险公司将其先进的管理理念、经营方式、技术手段引入公共部门，将使得政府的行政效率大幅度提高，同时自身的保险业务能够在政府的扶持下得以壮大。并且通过商业保险的引入，社会保险和商业保险将实现风险共担、相互制约、共同提高的帕累托最优。

三、PPP模式协调社会保险和商业保险关系的运用：太仓大病保险

国务院在《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出，要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。为此，要积极发展商业健康保险。“鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众满足多样化的健康需求”。并且在新的“国十条”中，也明确表明商业保险对社会保险的补充作用，鼓励商业保险积极参与社会保险的发展。这些政策均体现了PPP模式的应用着重强调在医疗保险领域社会保险和商业保险的合作，充分发挥两者的互补作用，实现协调发展。接下来本文将探讨太仓大病保险是如何运用PPP模式来协调大病保险和社会基本医疗保险的关系。

太仓大病保险，就是指当地社会医疗保险部门运作社会医疗保险统筹基金，通过向商业保险机构招标，引入商业保险管理优势，加强医疗管理，对社会医疗保险参保人员在享受基本医疗保险待遇的基础上发生的大额住院自负医疗费用，由商业保险公司进行再次补偿。PPP模式主张太仓大病保险中，社保机构和商保机构在以下六个方面实现合作互补：

保障功能方面。以太仓模式为范本的大病医疗保险和社会基本医疗保险在保障功能是相互补充的。主要体现在：社会基本医疗保险只能满足公众对基本医疗服务需求，提供较低层次的医疗保障，保障水平较低；太仓模式属于大病保险的范畴，主要是满足公众更高层次的医疗需求。如果说基本医疗保险是“保基本、广覆盖”，那么太仓模式则是“保负担、济重病”。

保障范围方面。社会基本医疗保险支付范围是基本医保制度“三个目录”内的医药费用。在用药、诊疗项目和医疗服务设施标准等方面规定了明确的支付项目和标准，而且还确定了起付标准和“封顶线”。大病保险超出了“三个目录”的范围，将自费部分纳入大病保险的支付范围，通过二次报销大大减轻了大病患者的经济负担。

基金筹集方面。太仓大病保险中，社会医疗保险机构将筹集起来的医保基金按照城镇职工50元/年，城乡居民20元/年的比例作为大病医保基金交给商业保险公司管理，在筹集基金方面体现了社会保险和商业保险的合作关系。

财务分担方面。在财务分担方面，中国人保健康江苏分公司“风险共担”的原则，使两者成为命运共同体。具体表现为：设置盈亏率为5%，无论盈亏，对超出部分由医保中心与中国人保双方按50%的比例分担。每年太仓医保中心会对中国人保进行考核，并根据此结果决定是否将预先扣除的5%再保险基金退还给保险公司。

运营管理方面。充分发挥商业保险公司的优势，进行专业化、信息化管理。其中，在专业化管理方面，太仓医保中心和中国人保建立联合办公室，医保经办机构开设了专门服务窗口提供一体化服务，提高了基本医保和大病保险的结算理赔效率。同时，在太仓大病保险中始终贯彻“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”的原则，通过组建专业团队来进行专业化管理。在信息化管理方面，太仓医保中心和中国人保建立起大病保险的信息系统、理赔系统和结算系统。太仓大病保险制度不仅实现信息数据三方共享的目的，而且对于政府来说，还可以使其通过这些系统对理赔情况进行实时监控。

医保费用控制方面。双方相互监督，形成制约关系控制医保费用的上涨。监督的主要形式是，医保经办机构为了防止商保机构拒赔和惜赔情况的发生，会对其日常赔付行为进行抽查。商保机构会监督医疗服务机构的费用支出情况。在太仓医保中心的指导和授权下，中国人保健康江苏分公司建立医院巡查队伍，其与医保机构一起来管控医疗机构不合理的医疗费用支出，形成社保机构、商保机构和医疗服务机构三方制约机制。

四、PPP模式协调社会保险和商业保险关系的推进：长期护理保险

太仓大病保险中引入PPP模式的做法已经得到业内外学者的广泛认同，并在积极进行试点推广。PPP模式的引入无疑对协调社会保险和商业保险关系有积极作用，该模式着重强调两者的合作互补作用，对探索我国长期护理保险的制度选择也具有借鉴意义。

（一）长期护理保险

长期护理保险（Long term care insurance LTCI）是指对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理需要入住长期护理机构接受长期的康复和支持护理，或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。

面对中国人口老龄化的现状以及传统家庭护理功能的弱化，我国老年人的养老问题尤其是对失能失智老人的长期护理问题将成为社会保障亟待解决的关键问题。虽然在养老产业发展的规划中提到发展长期护理保险产品，但都没有出台明确的措施，所以说至今依然没有真正意义上的长期护理保险产品。

通过阅读文献，可知国内学者对建立适合国情的长期护理保险有一定共识，但是对长期护理保险的制度选择则存在争议。

（二）国外长期护理保险制度的选择

通过对国外长期护理保险制度的研究，我们可以发现国外长期护理保险制度选择主要有以下两种方式：

1.商业保险模式，主要代表国家是美国。美国是长期护理保险出现较早的国家，其长期护理保险制度采用自愿保险的方式，主要是由商业保险公司来经营的健康保险产品，属于商业保险的经营范畴。

2.社会保险模式，主要代表国家是日本、德国。日本的长期护理保险制度是由政府来管理的，采用强制保险的方式，属于社会保险范畴。德国的长期护理保险也采用强制性的社会保险模式，其遵循“护理保险跟随医疗保险”的原则，保费由雇员和雇主各承担一半。

（三）我国长期护理保险中引入PPP模式的探索

从国外长期护理保险制度的选择上来看，许多国家只强调社会保险或商业保险中的一个参与主体，忽视了将两者结合起来的制度创新。而对于建立我国长期护理保险制度，则可以将PPP模式的理念运用其中，强调社会保险和商业保险的合作、互补。并且可以借鉴太仓大病医保引入PPP模式的实践经验，探索两者的相互结合和优势互补。

2014年8月《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》提到，为了构筑民生保障网，建立多层次社会保障体系，建议把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，并鼓励继续发展长期护理商业保险。立足我国国情和太仓大病医保对PPP模式的实践，中国的长期护理保险制度可以贯彻PPP模式的逻辑，以社会保险为主体、商业保险作为补充。而且出于路径依赖的考虑，我国长期护理保险可以跟随医疗保险，采取社会保险与商业保险相结合的模式。以社会保险为主体，以商业保险为补充，建立保基本、全覆盖、多层次的长期护理保险体系。筹资应以企业和个人缴费为主，政府适当补贴。

长期护理保险以社会保险为主体，有利于体现社会保障公平性的原则，能够保障人人享有长期护理的权利。最主要的是社会保险的强制性能够解决中国长期护理商业保险发展中逆向选择现状，解决其覆盖面难以扩大的问题。并且政府主导长期护理保险的建立，还能通过公共政策及配套措施的完善，推动商业保险机构在长期护理服务市场的发展。长期护理保险以商业保险为补充，因为商业保险能根据社会不同需求水平来开展不同险种的业务，能够发挥其在市场调节中灵活、自由、多样化的优势。并且，商业保险机构遵循市场供求关系原则，在自由的保险市场上相互竞争，可以促使长期护理保险产品的完善，提升产品质量。为了吸引客户投保，各商业保险公司会进行价格和产品竞争，通过降低医疗服务成本，从而控制医疗保险费，为被保险人提供质优价廉的医护服务。通过社会保险和商业保险的合作，在长期护理保险市场中做到优势互补，最终实现社会保险和商业保险的共赢。

五、小结

如何协调社会保险和商业保险的关系，是制约保险业发展的重要问题。通过梳理相关文献，替代和互补关系是对两者关系的简单概括。在协调两者关系中引入PPP模式的视角，旨在追求社会保险和商业保险的优势互补、实现互利共赢，有利于充分调动商业保险发展的积极性。并且在PPP模式的指导下，通过在大病医疗保险中引进商业保险等市场化因素，太仓大病保险在试点中成效显著，最终缓解“因病致贫”“因病返贫”问题。大病保险的实践成功表明，PPP模式协调社会保险和商业保险的关系具有启发性意义。因此可以将此模式触类旁通推进到我国长期护理保险的制度选择中，走一条以社会保险为主体、商业保险作为补充的路径，形成PPP模式下的长期护理保险。随着我国“供给侧”改革的推进，PPP模式提倡以社会保险为主导将商业保险作为补充，引导社会保险和商业保险的互补关系，通过引入商业保险的市场化因素促进竞争，实现多主体供给保险产品，势必会协调好社会保险和商业保险的关系，使之在实践中有更深的运用与推进，最终使保险市场迎来更大和更广泛的发展空间。

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责任编辑：杨静

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